al consultorio odontolgico. Es por ello que el diagnstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado. Para poder dar un diagnstico, es esencial realizar un examen clnico en el cual es de suma importancia el interrogatorio o anamnesis, que se lleva a cabo con el paciente con la finalidad de obtener la historia clnica del caso. Durante el interrogatorio, las preguntas debern ser concisas, directas y no dudosas. Es importante incluir cuestionamientos relacionados con los sntomas tanto actuales como pasados. Se trata de un examen objetivo que se realiza por medio de la visualizacin de la corona dentaria en un campo seco y perfectamente iluminado, para lo cual nos debemos valer del uso obligado de un espejo dental para observar cada una de las paredes que conforman la corona dental, as como de la superficie oclusal. Resulta fundamental utilizar el explorador. Se lleva a cabo mediante la aplicacin de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal. Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, as como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. El sondeo que se realiza en los tejidos que conforman el soporte dental puede indicar la destruccin de los tejidos provo- cada por una enferme- dad periodontal. La finalidad de la prueba de movilidad dentaria es evaluar las condiciones de los tejidos de soporte dental, es decir, del periodonto. Si la movilidad dentaria es producto de un problema de corte endodncico, como consecuencia sta desaparecer luego del tratamiento de conductos. Sin embargo, cuando se trata de una movilidad por enfermedad periodontal, como es el caso de una bolsa periodontal de gran extensin, esto ltimo no basta para tener xito endodncico. Al efectuar pruebas que estimulen el dolor ya sea por medios trmicos, elctricos o se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patologa pulpar. Se aplica durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los 5 grados centgrados; se utiliza hielo, a los 50 grados centgrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duracin en las pulpas vitales. Cuando la respuesta dolorosa al fro persiste despus de eliminar la irritacin, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar sbitamente de reversible a irreversible.
La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que la prueba al frio; la exacerbacin del dolor luego de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido purulento, lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares. De cualquier manera, dicha prueba deber correlacionarse con los resultados de otros exmenes para obtener as un diagnstico ms confiable. Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se calentara con mechero y se llevara a la cara vestibular del diente afectado. Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa sana, segundos despus de su aplicacin se induce una reaccin dolorosa aguda y fugaz. En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal; una reaccin dolorosa que se acentu y, a su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamacin irreversible. Por otro lado, las pulpas en estado de necrosis no responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor. Sin embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una respuesta dolorosa. Es recomendable realizar la prueba de sensibilidad pulpar a la preparacin cavitaria cuando las pruebas trmicas dejan alguna duda. Este mtodo resulta muy confiable debido a que al efectuarla se est en contacto directo con la dentina. Al no anestesiar previamente al paciente, la reaccin ante dicho estmulo denotar la exacerbacin dolorosa. En caso contrario, se puede hablar de necrosis pulpar. Los aparatos ms recomendables para llevar a cabo esta prueba son los que utilizan corriente elctrica de alta frecuencia debido a que su graduacin puede regularse de modo continuado. Biolgicamente dichos instrumentos estimulan los nervios sensitivos pulpares, de tal modo que al reaccionar ante el estimulo doloroso se denotara vitalidad y, por el contrario, necrosis pulpar. El uso de estos aparatos (invariablemente para cualquier marca) se describe de la manera siguiente: Aislamiento del diente a probar. Profilaxis. Secado completo del diente con jeringa de aire. Colocacin de pasta dental en la punta del electrodo. Aplicacin del electrodo en la regin cervical del diente. Remocin del electrodo en el momento en que el paciente manifieste dolor. Registro del valor que marque el aparato en la pantalla con la finalidad de comparar con diente testigo y asentarlo en la ficha endodncica. Es de suma importancia sealar que en pacientes que porten marcapaso elctrico esta contraindicada esta prueba debido a que puede alterar dicho aparato. Como todo, esta prueba no se halla exenta de limitantes: En dientes con reciente traumatismo la prueba puede ser negativa en las primeras 24 horas. Es posible que en dientes multirradiculares haya una respuesta positiva aun cuando exista necrosis debido a que alguna raz puede contener tejido parcial o totalmente vital. Manifestacin dolorosa por parte del paciente. Elevacin del umbral de sensibilidad al dolor en pacientes con adiccin a drogas o alcohol o habituados a tomar analgsicos o sedantes. Esta prueba es el ltimo recurso para detectar el diente afectado, ya que despus de utilizarla resultara imposible realizar otras pruebas. Dicho examen esta indicado en caso de que el paciente curse con una pulpitis aguda irreversible, con dolor espontaneo disperso, es decir, si el individuo no logra localizar el diente que produce el dolor. Literalmente, cuando la persona manifieste dolor en todo o un lado de la cara o la cabeza. En estos casos el paciente expresa dolor en mandbula y maxilar, por lo que si se efecta el bloqueo superior y el dolor continua, la pieza dental en cuestin proviene de la mandbula y viceversa. Ahora bien, es importante considerar la anestesia de diente por diente para ir descartando, de tal manera que en el maxilar superior indiscutiblemente se aplicaran bloqueos supraperisticos, y en mandbula, ligamentarios, hasta que el dolor desaparezca. Si no se trata de relacionar imgenes como seria el caso de la caries, restauraciones defectuosas en estadios de pulpitis agudas reversibles e irreversibles, o bien, cuando se observan alteraciones periapicales el examen radiogrfico deber considerarse exclusivamente como un mtodo de apoyo mediante el cual indiscutible mente al correlacionar dichas imgenes con la sintomatologa y cuadro clnico, ser posible establecer un diagnostico de presuncin mas acertado. Despus de toda esta informacin, parecera fcil establecer un diagnstico definitivo, pero enfatizo, al igual que otras autoridades en la materia han comentado, apenas damos un diagnstico presuntivo, al momento de acceder al sistema de conductos, e inclusive a la misma cmara pulpar, podra cambiar el panorama. Al considerar los nuevos datos, entonces si se podra implantar de manera correcta un plan de tratamiento adecuado. En ese sentido, existe una clasificacin propuesta por Morse y sus colaboradores, en 1977, misma que esta vigente. Dicha clasificacin se basa en la sintomatologa clnica. En general, las categoras son vlidas, sin embargo, existen variaciones, como en las situaciones biolgicas, las cuales no contrastan con los aspectos clnicos. La clasificacin de Morse es la siguiente: Vital asintomtica: estado pulpar, usualmente llamado normal, en el que el tejido responde a pruebas trmicas y elctricas en forma similar a la del diente control correspondiente. El paciente no refiere sntomas adversos. Dentina hipersensible: en este estado, al parecer la pulpa no muestra cambios histolgicos, y la persona siente dolor cuando la dentina se expone al tacto con un instrumento o durante el cepillado, as como a los estmulos trmicos. Aun as, el dolor desaparece a los pocos segundos de haber eliminado el estimulo. Inflamada reversible: este es un estado causado comnmente por efectos de la caries dental u operatorios. En este estadio, el individuo responde a la estimulacin termica u osmtica, como alimentos o bebidas dulces o cidos, sin embargo, los sntomas desaparecen al eliminar el estimulo y colocar un apsito sedante. Inclusive en algunos casos no necesariamente existen sntomas. Inflamada irreversible, sin presencia de zona periapical radiolcida: este estado pulpar es causado normalmente por caries profunda o restauraciones. El proceso doloroso puede ocurrir sbitamente o ser precipitado por estmulos trmicos o de otro tipo. Generalmente, el dolor es de moderado a intenso, con una duracin prolongada, inclusive de horas. Radiogrficamente no hay cambios periapicales. Como consecuencia, se indicara el tratamiento de conductos. Inflamada irreversible, con presencia de zona periapical radiolcida: es similar a la anterior, sin embargo, se manifiestan cambios radiogrficos periapicales o laterales. Necrtica sin zona periapical radiolcida: en este caso puede presentarse o no dolor de forma espontnea, yendo desde moderado a intenso, y puede no ser provocado por diversos estmulos, como de tipo trmico, percutivo o de palpacin. Comnmente, no hay respuestas a las diversas modalidades de pruebas, ya sean trmicas o elctricas. Radiogrficamente no se observan cambios. Necrtica con zona periapical radiolcida: en este estado se identifican cambios radiogrficos o periodontales laterales. De otra manera es similar a la categora anterior. A pesar de las innovaciones tecnolgicas en nuestra rea, todava resulta contradictoria la sintomatologa contra los hallazgos clnicos, es decir, recordando lo sealado por los autores antes referidos, lo inequvoco y poco concordante en ocasiones de los resultados histopatolgicos contra lo manifestado por el paciente y lo clnicamente encontrado. Aun as, la correcta aplicacin de todos y cada uno de los mtodos antes mencionados, no nos acercaran de una manera mas fehaciente a un diagnostico de presuncin concordante y, como consecuencia, a un plan de tratamiento adecuado.