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Dr.

William Arellano Santillan


Noviembre , 2003
HISTORIA CLINICA
PERINATAL
E IDENTIFICACION DE
LOS FACTORES DE
RIESGO

Dr. William Arellano Santilln
Especialista en Pediatra
Profesor de Pediatra
Facultad de Medicina UPLA

Octubre 2008
Sistema Informtico Perinatal
(SIP) Constituido por:
1. Historia Clnica Perinatal
2. Partograma de la OMS
3. Carnet Perinatal
4. Aplicativo Informtico
SIP 2000
Sistema Informtico Perinatal
(SIP)
Objetivos:
Servir de base para planificar la atencin
Verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias
Unificar la recoleccin de datos adoptando normas
Facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles
Obtener localmente estadsticas confiables
Favorecer el cumplimiento de normas
Facilitar la capacitacin del personal de salud
Registrar datos de inters legal
Facilitar la auditoria
Caracterizar a la poblacin asistida
Evaluar la calidad de la atencin
Categorizar problemas
Realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales
Sistema Informtico Perinatal
(SIP)
1. Historia Clnica Perinatal
Debe facilitar la atencin
Monitoreo
Supervisin de las normas
Permite al sistema de salud
informacin precisa y oportuna
para toma de decisiones
Sistema Informtico Perinatal
(SIP)
1. Historia Clnica Perinatal: Objetivos
Servir de base para planificar la atencin de la
embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento
de los servicios perinatales.
Normalizar y unificar la recoleccin de datos.
Facilitar al personal de salud la aplicacin de
normas de atencin para la embarazada y el recin
nacido.
Ofrecer elementos indispensables para la
supervisin y evaluacin de los centros de atencin
para la madre y el recin nacido.
Sistema Informtico Perinatal
(SIP)
1. Historia Clnica Perinatal: Objetivos

Ayudar a la capacitacin del equipo de salud.
Conocer las caractersticas de la poblacin asistida.
Constituir un registro de datos perinatales para la
investigacin en servicios de salud.
Constituir un registro de datos de inters legal para
la embarazada, su hijo, el equipo de salud y la
institucin responsable de la atencin.
NORMA TECNICA DE GESTION DE LA HISTORIA
CLINICA
Resolucin Ministerial No. 597-2006 V.2.O
No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________
DNI (L.E) N
AUTOGENERADO:
Direccin: _______________________________________________ Ocupacin: ______________________________ Edad:_________
Estudios:
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Superior No Univ.
Aos
aprobados
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Localidad:______________________________________________
_
Distrito: ________________________________
Telfono:_________
Departamento: ________________ Provincia:___________________
Padre RN: _______________
< 15
> 35
Establ. Origen: ___________________________________
No Aplica
Abortos
Partos
Gestas
0 + 3
< 2500 g
Gemelar
< 37 sem.
Vaginales
Cesreas
Nacidos
vivos
Nacidos
muertos
Viven
Muerto - 1ra
semana
Despus - 1ra
semana
Antecedentes Obstetricos
Fin Gestacin Anterior
Fecha ___/___/___
Terminacin:
Si fue aborto: Tipo de Aborto
Parto Aborto Ectpico Molar Otro
No Aplica
Incompleto Completo Frustro Sptico Otro
RN de mayor peso:
No Aplica
g
Captada: Si No
Remitida x
Ag.Comuni.
: Si No
Antecedentes Familiares
Alergias
Anomalias Gongnit.
Epilepsia
Diabetes
Enferm.Congnitas
Gemelares
Ninguna
Hipertensin Arterial
Neoplsia
TBC Pulmonar
Otros ___________
Antecedentes Personales
Ninguna
Aborto habitual
Aborto recurrente
Alcoholismo
Alergia a medicamentos
Asma Bronquial
Bajo Peso al nacer
Cardiopata
Ciruga Plv.-uterina
Diabetes
Enferm.Congnitas
Enferm.Infecciosas
Epilepsia
Hemorra.Postparto
Hipertensin Arterial
Hoja de Coca
Infertilidad
Neoplasias
Otras Drogas
Parto prolong.
Pre/Eclampsia
Prematuridad
Reten. placenta
Tabaco
TBC Pulmonar
VIH/SIDA
Otros _________
Peso Habitual :
Talla : 1
kg
cm
Peso y Talla
Antitetnica
N Dosis
Previa
1ra
2da
Dosis
mes de gestacin
Sin
dosis
No
Aplica
Rh:
A O AB
Rh
(+)
Rh(-) Sen
Desc
Rh(-) No
Sen
Rh(-) Sen
B Grupo :
Tipo de Sangre
Vacuna Antitetnica No Vigente
Ninguna dosis recibida.
Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual Primera dosis
en la primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas
de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes
de la fecha de parto.
Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de
administracin de dosis previas.
Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual.
Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 3 aos de
proteccin.
Accin: colocar nicamente una dosis (la tercera).
Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos
de proteccin.
Accin: Colocar nicamente una dosis (la cuarta).

Fuma
N Cigarros
por da
F.U.M.
Si No
Duda :
Si No
Fecha Ultima Menstruacin: __/__/__
EG.(Ecografa)
Sem. Fecha:__/___/___
Longitud Ceflo Caudal
:
Dimetro Biparietal :
Fecha Probable de Parto: ____/____/___
Conocida? :
No Aplica
mm.
mm.
Hospitalizacin
Hospitalizacin :
Si No
Diagnstico:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
No Aplica
Fecha:___/___/___
Emergencia
Emergencia 1
Diagnstico:
Fecha: __/___/___
No Aplica
_________________________
_
_________________________
_
Emergencia 2:
Diagnstico:
Fecha: __/___/___
No Aplica
_________________________
_
_________________________
_
Serologa Lutica
VDRL/RPR
No se hizo
Fecha:___/___/___
2
Positivo Negativo
1
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Psicoprofilaxis
sesiones Nro.
Hemoglobina
Hb (g %)
1
2
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
No se hizo
.
.
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Problema de salud pblica por las consecuencias
que tiene sobre la salud humana, especialmente en
el embarazo
Se asocia con del riesgo de:
Mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de
anemia severa)
Prematurez y
Bajo peso al nacer
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Hemoglobina < a 11,0 g/dl
durante el primer o tercer trimestre, o
Hemoglobina <10,5 g/dl.
durante el segundo trimestre

Anemia Moderada:
Hemoglobina entre 7,0 y 9,0 g/dl

Anemia Severa
Hemoglobina <7,0 g/dl
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Hemoglobina < a 11,0 g/dl
durante el primer o tercer trimestre, o
Hemoglobina <10,5 g/dl.
durante el segundo trimestre

Anemia Moderada:
Hemoglobina entre 7,0 y 9,0 g/dl

Anemia Severa
Hemoglobina <7,0 g/dl
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Se recomienda en la primera visita realizar la
prueba de hemoglobina y

Buscar signos clnicos de anemia severa (palidez en
conjuntiva, palmas, y mucosa oral)

Hemoglobina <7,0 g/dl
SIP2000 - Manual de Usuario
ANEXO 03
VALORES DE CALCULO DE ANEMIA
Cdigo Altitud Valor de Hb
01 Menos de 1000 11.00
02 1,000 a 1,499 11.20
03 1,500 a 1,999 11.50
04 2,000 a 2,499 11.80
05 2,500 a 2,999 12.30
06 3,000 a 3,499 12.90
07 3,500 a 3,999 13.70
08 4,000 a 4,499 14.50
09 4,500 a mas 15.50
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Fuente : MMWR 1989; 22:400
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Segunda causa de anemia nutricional durante el
embarazo:
Dficit de folatos
Responsable de:
Defectos en el cierre del tubo neural:
anencefalia, espina bfida, mielomeningo y encfalocele
labio leporino,
paladar hendido
y otros defectos.
ANEMIA EN GESTANTES
Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Prevencin de la anemia y los defectos del tubo neural:

Las mujeres deberan recibir 0,4 mg/da de
cido flico

Desde tres meses antes de embarazarse
(mnimo 4 semanas antes)
Clnico:
Odont.:
Cervix:
Mamas:
Pelvis:
HIV :
PAP :
Colpos.:
Patolgico
Anormal Normal
Negativo Positivo
Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen Normal Anormal
Sin Examen
Normal Anormal
Patolgico Sin Examen
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen
Exmenes
No Aplica
No Aplica
Orina :
BK en
esputo
TORCH :
Sin Examen
Anormal
Positivo Negativo
Anormal
Normal Sin Examen
Sin Examen
Sin Examen
Positivo
Negativo
:
Normal
Glucosa :
No Aplica
CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9
Fecha de CPN (a/m/d)
Edad Gest. (semanas)
Peso madre (kg)
Temperatura ( C)
Tensin arter. (mm. Hg)
Sistlica /Distlica
Altura Uterina (cm)
Presentacin (C/P/T/NA)
F.C.F. (por min./NA)
Mov.fetal(+/++/+++/SM/NA)
Perfil Biofsico
(4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Cita (a/m/d)
Consejera PF (Si/No/NA)
Pulso materno (por min.)
CONTROLES PRENATALES
C = Ceflica NA = No Aplica NSH=No se Hizo P =Plvica SE = Sin Edema SM =SinMovimiento T =Transversa
/ / / / / / / / /
Responsable del Control
Establec. de la atencin
Visita domicil. (Si/No/NA)
1. ______________________________________________________________________ ___/___/___
2. ______________________________________________________________________ ___/___/___
3. ______________________________________________________________________ ___/___/___
Patologas Maternas (CIE 10)
Sin patologas
Fecha:
Otros (CIE 10):
1:
2:
HCMP : Control Prenatal Parto Aborto
Producto de
la concepcin
Hijo Unico
Estado
Embarazo
Multiple
Aborto
Orden
Edad Gestac.
Temperatura PRESENTACION:
Ceflica
Pelviana
Transversa
TAMAO FETAL
ACORDE:
No
Si
INICIO:
Espontnea
Inducido
Cesrea electiva
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas
Integras
FECHA Y HORA DE RUPTURA:
___/___/___ ___:___
LIQ. AMNITICO :
Claro
Verde claro
Verde oscuro
Fecha y Hora: ___/___/___ ___:___ Ingreso
Medicacin en Parto (Ver anexo)
MEDICACION:
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
MEDICAMENTOS:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
Sin medicacin
MUERTE
INTRAUT.:
TERMINACION: DURACION:
Prolongado
Normal
Precipitado
No aplica
EPISIOTOMIA
:
No Si
No
aplica
ALUMBRAM. :
Manual Expontaneo
DESGARROS :
No aplica No hubo I II III/IV
PLACENTA : Incompleta
Completa
INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Ver anexo)
______________________________
Espontnea
Forceps
Cesrea
Vacumm
No hubo
Durante embarazo
Durante parto
Momento
desconocido
Terminacin Fecha : ___/___/___ ___:___
MUERTE INTRAUT:
No
hubo
Atencin
NIVEL :
Primario
Secundario
Terciario
Domiciliario
Otro
PARTO
LEGRADO
NEONATO
Medico
Obstetriz
Interno
Enfermera
Aux. de Enfermeria
Estudiante
Emprica o partera
Familiar
Otro
Parto o Legrado
uterino atendido por :
____________________
____________________
____________________
Neonato atendido por :
____________________
____________________
No. HC RN : ________________________________________________
NOMBRE RN : ______________________________________________
Recin Nacido
Sexo :
Fem. Mas.
Talla : mm
P.Cef. : mm
Peso : g
< 2500 g
< 1500 g
Temp C
Peso x Edad Gestacional :
Edad por
Ex.Fsico
:
sem
Adecuado Pequeo Grande
1'
5'
APGAR:
< 37
4 - 7 0 - 3
Exmen VIH :
Reanimacin
Respiratoria :
S.Lutica RN
VDRL/RPR
:
Exam. Fsico : Normal
Anormal
Alojamiento
Conjunto
: No Si
Hospitalizac. : Si No
Necropsia : Si No No Aplica
No se hizo + -
No se hizo + -
No
Bolsa y
Mscara
Intubac.
endotra.
Oxigeno
Contacto piel
a piel
Si
No
Sin
dato
Rh :
A O AB
Rh +
Rh -
B Grupo :
Tipo de Sangre
No se hizo
No se hizo
Si No
Si No
Vitamina K :
Profilaxis Ocular :
Si No
Si
No
BCG :
Polio :
Vacunas RN
1. _________________________________ ___/___/___
2. _________________________________ ___/___/___
3. _________________________________ ___/___/___
Sin patologas Fecha:
Patologas Recin Nacido
Otras (CIE 10)
1:
2:
Horas/das postparto o aborto
Temperatura
Pulso (latidos/minuto)
Tens. Arterial max/min.(mm.Hg)
Involucin uterina
Caractersticas de Loquios
Herida oper. (abdominal/perin)
Observaciones
Egreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Egreso :
Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :__________________________
No Aplica
Establ.Trasl.
Dx. Traslado :__________________________
:__________________________
Alimento :
No
Aplica
Artificial
solo
Pecho y Artificial
Pecho
Solo
Peso :
g
Reingreso RN Fecha: __/__/__ __:__
Reingreso : No Si
Diagnst. :__________________________________
Fecha egreso: ___/___/___ ___:___
Egreso : Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :__________________________
Establ.Trasl.
Dx. Traslado :__________________________
:__________________________
Control del RN : No Si
Fecha : ___/___/___
Egreso Materno Fecha: __/__/__
__:__
Progestg. Inyectables :
Progestg. Orales :
Slo Consejera :
Ninguno :
Otro :
Abstinencia Peridica :
Condn :
DIU :
Ligadura Tubaria :
MELA :
Anticonceptivos
Egreso : Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :__________________________
Establ.Trasl.
Dx. Traslado :__________________________
:__________________________
No Aplica
No Aplica
Reingreso Materno Fecha: __/__/__
__:__
Reingreso : No Si
Diagnst. :_________________________________
Fecha egreso: ___/___/___ ___:___
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx. Fallecim. :_________________________
Establ.Trasl.
Dx. Traslado :_________________________
:_________________________
No Aplica
Control Puerperal :
No Si Fecha : __/__/__
Cuidados Primarios y bsicos:
Trasladar al recin nacido con
copia de la Historia Perinatal y
Hoja de Referencia.
RM No. 1041-2006/MINSA
02 de Noviembre 2006
SISTEMA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Gracias