Trastornos del Control de los

Impulsos
Introduccin
Grupo de trastornos conformado por seis condiciones:
Trastorno Explosivo Intermitente
Cleptomana
Piromana
Ludopata
Tricotilomana
Trastorno del Control de Impulsos No Especificado
La caracterstica esencial de estos trastornos es la dificultad para
resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un
acto perjudicial para la persona o para los dems.
En la mayora de los trastornos el individuo percibe una sensacin de
tensin o activacin interior antes de cometer el acto, y luego
experimenta placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarlo
a cabo.
Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.



Introduccin

Introduccin
Otros trastornos del Eje I u Eje II se relacionan de forma
compleja con el Trastorno de Control de los Impulsos, siendo
algunos diagnsticos diferenciales y otros patologas co-
mrbidas (se habla de hasta un 70% de comorbilidad)

Trastorno Explosivo Intermitente
Introduccin
Aparicin de episodios aislados de dificultad para controlar los
impulsos agresivos, lo que da lugar a violencia o destruccin de la
propiedad.
El grado de agresividad expresada durante el episodio es
desproporcionado con respecto a la provocacin o a la intensidad del
estresante psicosocial precipitante
Posteriormente el individuo puede sentirse arrepentido o avergonzado
por su comportamiento.
Su diagnstico solo se establece una vez que se hayan descartado:
otros trastornos mentales que cursan con episodios de
comportamiento agresivo, episodio agresivo en relacin a consumo de
sustancias o en relacin a enfermedades mdicas.




Epidemiologa
Prevalencia en la poblacin general: 1-5%
Prevalencia de en pacientes psiquitricos: 6-7%
Sera el segundo TCI ms frecuente, siendo superado por las
compras compulsivas
80% de los casos corresponde a hombres
Edad de presentacin: 14-18 aos

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo:
Maltrato en la infancia
Ambiente familiar catico
Dao cerebral en la infancia
Abuso de sustancias
Trastornos psiquitricos en el paciente o en sus familiares

Etiologa

Intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales
Gentica:
Historia familiar positiva para TEI
Estudios en gemelos han demostrado que el 44-72 % de la probabilidad de
desarrollar este trastorno est determinada genticamente
Neurobiologa:
Desbalance entre impulsos agresivos excesivos originados en las
estructuras del sistema lmbico como la amgdala, y un control insuficiente
de estos impulsos por parte de las estructuras corticales como la corteza
orbitofrontal y el crtex del cngulo anterior
Nivel molecular
Existira una alteracin en la neurotransmisin serotoninrgica, lo que se
evidencia por los niveles disminudos en LCR y por reduccin de captacin
plaquetaria de serotonina.
Se ha visto que un elevado nivel de testosterona puede jugar un rol en la
violencia episdica
Social:
Exposicin a mltiples traumas


Clnica
Dificultad para resistir un impulso o tentacin que es
daino para el paciente o los dems
La conducta agresiva no es planeada y es
desproporcionada con respecto a factor precipitante
El impulso se acompaa de una sensacin de tensin que
aumenta rpidamente
El paciente no evala las consecuencias de su conducta
violenta
El paciente puede agredir a otros fsicamente, insultarlos o
agredirlos verbalmente y puede llegar a la destruccin de
propiedad
El episodio generalmente dura 30 minutos
Posteriormente pueden sentirse fatigados y arrepentidos.

Clnica
Curso crnico o episdico
El trastorno est normalmente asociado a dificultades
interpersonales, divorcio, prdida de trabajos, problemas
financieros, etc.
Pueden haber intentos de suicidio o autolesiones
Diagnstico
Diagnstico Diferencial
Los comportamientos violentos pueden ser explicados por una
variedad de condiciones mdicas y psiquitricas

Diagnstico Diferencial
Comorbilidad
En un estudio con 162 pacientes con diagnstico de TEI se encontr:
82% de los pacientes fueron diagnosticados con al menos un diagnstico
psiquitrico a lo largo de sus vidas
En el 48% se observaron al menos tres diagnsticos psiquitricos a lo largo
de sus vidas
Las patologas observadas fueron:
Depresin Mayor
Abuso de Alcohol
Abuso de drogas
Fobia Social
Fobia especfica
TAG
Trastorno de Stress Postraumtico
TDAH
La prevalencia de estas patologas comrbidas es significativamente mayor si
se la compara con la poblacin general.

Tratamiento
El manejo agudo de las conductas agresivas y
violentas puede requerir el uso de contencin
fsica, de neurolpticos y benzodiacepinas
por va parenteral

El apoyo y manejo a largo plazo contempla la
TCC y la Farmacoterapia

Farmacoterapia
Primera Lnea:
ISRS:
Fluoxetina
Mnimo 6-12 semanas antes de determinar si es beneficiosa
66% de los pacientes responde
Dosis inicial 20 mg da
Dosis mxima 60 mg da
Si el paciente no responde se sugiere retirar paulatinamente mientras se inicia tratamiento con
otra droga (se considera al paciente como resistente al tratamiento)
Segunda Lnea:
Fenitona:
Dosis inicial 100 mg tres veces al da
Dosis mxima 400 mg por da
Si despus de 6-12 semanas no se evidencia respuesta se puede intentar con otra
droga de segunda lnea
Carbamazepina u oxcarbamazepina:
Dosis incial de oxcarbamazepina 150-300 mg por da
Dosis teraputica de oxcarbamazepina 1200 a 2400 mg por da


Farmacoterapia
Dosis inicial carbamazepina: 200 mg por da
Dosis teraputica carbamzcepina: 800-1800 mg da
Si pacientes no responden a estas drogas, se considera al paciente como refractario al
tratamiento y se pasa a drogas de tercera lnea.
Tercera Lnea:
Lamotrigina:
Dosis inicial 25 mg por da
Dosis teraputica: 50- 200 mg da
Topiramato:
Dosis inicial de 50 mg da
Dosis teraputica 200-300 mg da
Valproato:
Dosis mxima de 30 mg kg da
Litio:
Dosis inicial de 300 mg dos o tres veces al da
Dosis teraputica 900-1800 mg por da
Se recomienda mantener tratamiento por dos aos como mnimo


Psicoterapia
Terapia Cognitivo Conductual tanto de forma individual como grupal. Esto le
ayuda a los pacientes a monitorear su comportamiento y a aprender acerca de
los desencadenantes ambientales que los pueden conducir a brotes de
agresividad
Tcnicas especficas:
Reestructuracin cognitiva
El uso de tcnicas de relajacin puede facilitar un mejor autocontrol
Entrenamiento de habilidades sociales
Prevencin de recadas

Cleptomana

Introduccin
La caracterstica esencial de la cleptomana es la dificultad
recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto,
aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor
El individuo experimenta una sensacin de tensin creciente antes
del robo, seguido de bienestar, gratificacin o liberacin cuando lo
lleva a cabo
El robo no se comete para expresar clera o venganza, ni aparece
como consecuencia de una idea delirante o una alucinacin y no se
explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio
manaco o un trastorno antisocial de la personalidad.
Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el
individuo, que tendra medios para adquirirlos y que con frecuencia
se desprende de ellos y no los usa. A veces el individuo acumula los
objetos robados o los devuelve inesperadamente




Introduccin
Las personas no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas
para evitar el arresto.
El robo se comete sin la asistencia o colaboracin de otras personas.
Algunos pacientes muestran arrepentimiento y otros no y todos
encuentran que su conducta es negativa.
Tpicamente, existe un retraso de muchos aos (a menudo varias
dcadas) entre el inicio del comportamiento y el inicio del tratamiento



Epidemiologa
Prevalencia de 6 por cada mil habitantes
Menos del 5% de los ladrones cumple con los criterios diagnsticos de la
cleptomana
Las mujeres son ms propensas que los hombres a ser diagnosticados con
cleptomana
Edad de inicio: adolescencia tarda o principios de la edad adulta



Etiologa
No existen estudios biolgicos especficos en esta patologa aunque la
lnea de investigacin sugiere el estudio de la serotonina (deficiencias
de serotonina facilitan el comportamiento impulsivo)

Clnica
El paciente experimenta el impulso de robar como egodistnico
y es consciente de que se trata de un acto equivocado y sin
sentido.
La persona teme ser arrestada y se siente culpable
Se han descrito tres cursos tpicos: espordicos con episodios
breves y largos perodos de remisin; episdico con perodos
prolongados de robos y perodos de remisin; y crnicos, con
algn grado de fluctuacin. Puede continuar durante aos
El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y
personales.
Es frecuente la presencia de comorbilidades ( trastornos del
estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos de la
conducta de la alimentaria y trastornos de personalidad)


Diagnstico

Diagnstico Diferencial
Actos delictivos de robo (robo ordinario , que es deliberado y est
motivado por la utilidad del objeto o su valor econmico)
Simulacin (para evadir las consecuencias legales de sus actos),
Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno disocial (se
distinguen de la cleptomana por un patrn general de comportamiento
antisocial)
Episodios manacos,
Esquizofrenia
Demencia


Comorbilidades
Alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos
As segn un estudio con una muestra de 20
cleptmanas todas haban presentado trastornos del
humor a lo largo de la vida, el 80% trastornos de
ansiedad, 60% trastornos de alimentacin, 50%
consumo de sustancias, y 40% otros trastornos del
control de los impulsos

Tratamiento
El tratamiento contempla la TCC y la farmacoterapia con antidepresivos
(triciclicos- ISRS) y eutimizantes

Piromana

Introduccin
Condicin rara que corresponde al impulso irresistible
de prender fuego, sin motivos ms all de la creacin del
fuego mismo. Ocurre en ausencia de condiciones que
alteren el juicio
Entonces la caracterstica esencial de la piromana es la
presencia de mltiples episodios de provocacin de
incendios en forma deliberada e intencionada
Los individuos con este trastorno experimentan tensin
o activacin emocional antes de provocar el incendio
Existe una fascinacin por, un inters en, una curiosidad
acerca de, o una atraccin por el fuego y sus contextos
y situaciones
Las personas con este trastorno experimentan bienestar,
gratificacin cuando encienden el fuego, presencian sus
efectos devastadores o participan en sus consecuencias



Introduccin
El incendio no se genera por ganancia econmica, como demanda de
una ideologa sociopoltica, para ocultar actividad criminal, para
expresar clera o venganza, o para mejorar las propias circunstancias
vitales o en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin
El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio.

Epidemiologa
Solo un 1-3% de las personas que inician fuegos cumplen
con los criterios de piromana
Es ms frecuente en hombres que en mujeres
Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de la vida adulta
Existen ms datos de las conductas incendiarias que de la
piromana.

Etiologa
Estudios de los pacientes con conductas incendiarias
presentaciones menores de 5HIAA un de los principales
metabolitos de la serotonina, y de MHPG, metabolito de la
norepinefrina.
Se han hallado, asimismo con estudios limitados, alteraciones
neuropsicolgicas como disfuncin frontal

Clnica
Los pacientes pueden hacer considerables
preparativos para provocar un incendio
Pueden ser indiferentes a las consecuencias
del fuego sobre la vida o la propiedad, o bien
obtener satisfaccin con la destruccin de la
propiedad
Curso crnico o episdico

Diagnstico
Diagnstico Diferencial
Dentro de los criterios de exclusin se encuentra el generar incendios
para obtener beneficio econmico, para expresar una ideologa
sociopoltica, para ocultar evidencia, para expresar rabia o venganza,
para mejorar las condiciones de vida, en respuesta a alucinaciones o
delirios, o como resultado de alteraciones del juicio
Algunas personas con trastornos mentales utilizan el fuego para
comunicar un deseo, pensamiento o una necesidad, o para conseguir
un cambio en el estado de las cosas. Esta forma de provocar incendios
se conoce como de tipo comunicativo y debe ser claramente
distinguida de la piromana
Se debe descartar: trastorno disocial, episodio manaco, trastorno
antisocial de la personalidad, presencia de alucinaciones o delirios
(esquizofrenia), deterioro del juicio asociado a demencia, retraso
mental o intoxicacin por sustancias.


Tratamiento
Los medicamentos serotoninrgicos han sido usados ampliamente en los
trastornos del control de los impulsos, debido a la asociacin que existe entre su
deficiencia y la impulsividad
Se han reportado mejoras con:
cido valproico+olanzapina
Carbamazepina en pacientes epilpticos con conductas pirmanas
Psicoterapia:
Realizar grficos en los que se registra la hora, el lugar, las
circunstancias, los pensamientos y sentimientos que llevaron a ello.
Se le ensea la paciente a identificar los antecedentes de la conducta, a
entender las emociones que precedieron a dicha conducta, y a sustituir
esa forma de expresar dichas emociones.
Tcnicas de relajacin
Entrenamiento de habilidades sociales, para un mejor manejo de la
relaciones interpersonales.
Educacin sobre las consecuencias que tienen estos actos en la
comunidad (orientado a adolescentes y nios)



Pronstico
Nios y adolescentes en los que se realiza TCC tienen una
recidiva de 0.8%
El pronstico empeora si el paciente abusa del alcohol o si
tiene un trastorno de personalidad

Juego Patolgico
Introduccin
Reconocido como enfermedad desde 1980 y desde su origen es
comparado con la adiccin a sustancias (ya que ambos presentan
tolerancia, dependencia y sntomas de retirada)
La caracterstica esencial del juego patolgico es un comportamiento
de juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la
continuidad de la vida personal, familiar o profesional.
Este trastorno no debe diagnosticarse si puede explicarse mejor por la
presencia de un episodio manaco
Los individuos con el trastorno de juego patolgico continan a
menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar,
disminuir o detener su comportamiento
El individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendo
experiencias pasadas de juego, planificando la prxima aventura de
juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando)



Introduccin
Muchos individuos afectos de juego patolgico dicen que buscan
accin (estado de activacin, de euforia) ms que dinero. Al aumentar
sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y mantener
los niveles de excitacin deseados
Se pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugar
El individuo puede jugar como estrategia para escapar de sus
problemas o para liberarse de su disforia
Se puede presentar un patrn de cazar o perseguir las propias
prdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudo
con grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), para
contrarrestar una o varias prdidas. El individuo puede abandonar su
estrategia de juego y tratar de recuperar todas las prdidas de una sola
vez
Aunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos perodos de
tiempo, es el juego a largo plazo lo ms caracterstico de los individuos
con juego patolgico
El individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas u
otros para ocultar su grado de implicacin en el juego




Introduccin
Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crdito,
pueden aparecer comportamientos antisociales (p. ej.,
falsificacin, fraude, robo o abuso de confianza) para
obtener dinero
El individuo puede haber comprometido o perdido una
relacin interpersonal importante, un trabajo o una
oportunidad educativa o profesional debido al juego

Epidemiologa
Menos de un 10% de los jugadores desarrolla juego
patolgico
Afectara a 15000000 de americanos
Segn un metaanlisis de 120 estudios la prevalencia de
juego patolgico a lo largo de la vida para los adultos se
estima en un 1.6% y para los menores de 18 en un 3.9-
9.45%
Problema parece ir en aumento
El Gambling Impact and Behavior Study mostr:
La incidencia de juego patolgico se duplica en zonas
que se encuentren a menos de cincuenta millas de un
casino.
Los hombres tienen mayores probabilidades de ser
jugadores patolgicos.
El segmento con mayor aumento de jugadores
patolgicos correspondera a las personas mayores de
65 aos (sin embargo la proporcin de seniors que
juegan es menor a la de los jugadores ms jvenes)
.

Epidemiologa
Predomina en varones
El juego patolgico empieza pronto en los adolescentes
varones y ms tardamente en las mujeres
La ludopata supone una importante carga de morbilidad,
probablemente subestimada, con afectacin social, familiar,
econmica y laboral, aumento de actos ilegales, suicidio y
gasto de recursos generales.
En los individuos afectos de juego patolgico se ha observado
una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo,
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, abuso o
dependencia de sustancias y trastornos antisocial, narcisista y
lmite de la personalidad.
De los individuos en tratamiento por juego patolgico, el 20 %
ha hecho un intento de suicidio.

Factores de Riesgo
Edad: nios y adolescentes
Gnero: Masculino
Adultos con patologa psiquitrica
Abuso de nicotina o sustancias (acohol, marihuana, etc)
Historia familiar positiva
Abuso o maltrato infantil
Bajo nivel socioeconmico
Vctimas de ataques fsicos

Etiologa
Se han observado anormalidades a nivel de serotonina,
norepinefrina y dopamina
Serotonina
Habra una disminucin de la actividad serotoninrgica
Disminucin de la actividad de la MAO plaquetaria en los
jugadores respecto a los controles
Disfuncin serotoninrgica en otras patologas relacionadas:
depresin, impulsividad, alcoholismo, suicidio, TOC, y respuesta
a ISRS.
Noradrenalina:
Explica el estado de arousal o activacin y bsqueda de nuevas
sensaciones
Habra un aumento de la noradrenalina
Se han visto mayores concentraciones de norepinefrina y sus
metabolitos en el LCR de los pacientes con ludopata

Etiologa
Dopamina:
Se han observado menores niveles de dopamina y mayores niveles de
metabolitos de la dopamina en el LCR de los pacientes con ludopata.
Esto apuntara a una mayor circulacin de dopamina en jugadores
patolgicos.
Se ha visto que pacientes con Parkinson, al ser tratados con agonistas
de la dopamina, desarrollan juego patolgico en algunas ocasiones
Se han encontrado numerosos hallazgos genticos que afectan a genes
relacionados con la serotonina, noradrenalina y dopamina
Riesgo tres veces mayor de padecer el trastorno si existen antecedentes
en la familia de primer grado lo que apoya el componente gentico
Se ha descrito una disfuncin frontal en los ludpatas que se ha
comparado incluso con la sufrida por los consumidores de metanfetamina.
Esto apoyara la teora de que esta patologa no es un trastorno del control
de los impulsos sino que un trastorno adictivo no relacionado al abuso de
sustancias
Otros elementos que sustentan esta teora son la presencia de
tolerancia, sntomas de abstinencia, curso crnico recurrente.
Adems se ha visto una vulnerabilidad gentica comn para el
abuso de alcohol y el juego patolgico


Clnica
Puede haber una distorsin del pensamiento (p. ej., negacin,
supersticin, confianza excesiva o sentido de poder y control).
Los individuos afectos de juego patolgico son con frecuencia
altamente competitivos, enrgicos, inquietos y se aburren
fcilmente. Tienden a preocuparse por la aprobacin de los dems
y ser generosos en extravagancia
El patrn de juego puede ser regular o episdico, y el curso del
trastorno es crnico
Puede haber una continuidad de aos de juego social seguidos de
un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor
exposicin al juego o por un estrs.
En general, hay una progresin en la frecuencia de juego, la
cantidad apostada y la preocupacin por el juego y la obtencin
de dinero con el cual jugar. (tendencia al empeoramiento)




Clnica
La urgencia de apostar o de jugar aumenta generalmente
durante los perodos de estrs o depresin.

Evaluacin
South Oaks Gambling Screen
Gamblers Anonymous Survey
LIE/BET questionnarie:
2 preguntas:
Have you ever had to lie to important people to you about how much
you gambled?
Have you ever felt a need to bet money?

Diagnstico

Diagnstico Diferencial
El juego patolgico debe distinguirse del juego social y juego
profesional
El juego social tiene lugar entre amigos y compaeros y tiene
una duracin limitada, sus prdidas son aceptables y se han
determinado previamente.
En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es
central
La prdida de juicio crtico y el juego excesivo pueden aparecer
durante un episodio manaco
Los problemas con el juego pueden darse en individuos con
trastorno antisocial de la personalidad y, si se cumplen los
criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos


Diagnstico Diferencial
Comorbilidad
La comorbilidad sobre todo con trastornos afectivos, adiccin a
sustancias y sndrome por dficit atencional e hiperactividad es
frecuente en el juego patolgico.
Existe un aumento del riesgo de mortalidad por suicidio entre un 17-
24% (las tasas de suicidio son 4 veces mayores en ciudades donde el
juego est legalizado respecto a aquellas en que el juego es ilegal

Tratamiento
Combinacin de psicoterapia y psicofrmacos.
Tambin es til:
Reclutar miembros de la familia para que animen al
paciente a seguir las indicaciones del tratamiento
Tratar las comorbilidades
Proveer recursos de apoyo
Antidepresivos:
ISRS: Fluvoxamina, citalopram, fluoxetina
Clomipramina
Al igual que en TOC los pacientes pueden requerir
dosis mayores a las que se utilizan en depresin
Bupropin

Tratamiento
Antagonistas de los opiceos:
Se ha visto que la Naltrexona (modera la actividad de la dopamina en la
va mesolmbica, que determina la el refuerzo y la recompensa) reduce
los impulsos y pensamientos en torno al juego adems de la conducta de
juego.
Otros:
Los estabilizadores del nimo (litio, carbamazepina, cido
valproico) ayudan en la reduccin de los sntomas, especialmente
en pacientes que tienen como comorbilidad un TAB.


Tratamiento
Psicoterapia:
La TCC tambin es efectiva en el manejo del juego
patolgico.
Tcnicas de relajacin
La terapia de aversin elctrica, y la relajacin
imaginaria han sido estudiadas.
La exposicin y prevencin de respuesta tambin ha
sido utilizada
La reestructuracin cognitiva implica la intervencin
en las falsas creencias sobre el juego (ilusin de
control, sesgos de memoria en los que el paciente solo
recuerda las ganancias)
El entrenamiento en torno a la resolucin de problemas
y desarrollo de habilidades sociales se utilizan para
reducir los estados disfricos y de estrs que pueden
gatillar el juego.



Tricotilomana

Introduccin
La caracterstica esencial de la tricotilomana es el
arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una
prdida perceptible de pelo
Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier regin
del cuerpo donde ste crezca (incluyendo las regiones
axilar, pbica y perirrectal), pero los sitios ms
frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestaas.
El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios
breves distribuidos a travs del da o en menor
frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante
horas
Las circunstancias provocadoras de estrs aumentan el
comportamiento de arrancamiento del pelo, aunque en
los estados de relajacin y distraccin tambin se
observa este comportamiento (p. ej., cuando se lee un
libro o se ve la televisin)


Introduccin
Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta
una sensacin de tensin creciente. En algunos sujetos la tensin no
precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de
resistir la necesidad. Hay gratificacin, bienestar o sensacin de
liberacin cuando se ha arrancado el cabello
No hay que establecer el diagnstico de tricotilomana si el
arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o
alucinaciones) o es debido a una enfermedad mdica (p. ej., dermatitis
u otras enfermedades dermatolgicas)
Los pacientes no son capaces de detener este comportamiento a pesar
de la presencia de reas con prdida perceptible de cabello, de sus
sentimientos de vergenza frente con respecto a su comportamiento o
apariencia, o el impacto significativo que tiene en sus vidas.
La alteracin puede causar malestar significativo o deterioro de la
actividad social (evitan relaciones ntimas), laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo (baja autoestima, angustia)

Epidemiologa
La prevalencia de este trastorno puede estar subestimada
debido a la vergenza del paciente y a la negacin de la
conducta.
Segn los datos disponibles la frecuencia oscilara entre
0.6%y 2.5%
Ambos sexos estn igualmente representados entre los
nios con tricotilomana.
En los adultos la tricotilomana parece mucho ms
frecuente en las mujeres que en los varones
Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren que
el 1-2 % de los estudiantes tienen una historia anterior o
actual de tricotilomana.
Una encuesta realizada a estudiantes universitarios revel
que un 0.6 % cumpli en algn momento de sus vidas con
los criterios de tricotilomana.
La edad de inicio estara entre los 11-13 aos.
Se asocia a otras patologas psiquitricas , sobre todo
depresin (50% de los pacientes a lo largo de la vida),
trastorno de ansiedad generalizada (25%) y TOC (13-27%)

Etiologa
Se entiende como un trastorno multifactorial en el que
media el stress como desencadenante y acta sobre un
sustrato biolgico alterado.
La disfuncin serotoninrgica se postula como la
alteracinbiolgica esencial de la tricotilomana,
especialmente por su respuesta en series clnicas al
tratamiento con ISRS
El patrn repetitivo de la conducta sugiere la implicacin
de los circuitos de la corteza orbitofrontal y ganglios
basales y estudios de imagen con RNM Y PET as lo
demuestran.

Clnica
El arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras
personas (excepto miembros muy prximos de la familia), y
puede haber una evitacin de las situaciones sociales (los
pacientes evitan eventos sociales, actividades atlticas,
relaciones sexuales o incluso el trabajo, para as tener ms
tiempo a solas para arrancarse el cabello)
Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento,
muchas veces se avergenzan de l y ocultan o camuflan la
alopecia resultante
Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo a
otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para
hacerlo subrepticiamente
Puede haber prurito y hormigueo en las reas afectadas

Clnica
Los pelos son arrancados uno por uno, algunos pacientes los
arrancan rpidamente y otros, de forma ms lenta seleccionndolos
de acuerdo a su textura
Algunos pacientes reportan especial satisfaccin cuando el cabello
es arrancado de raz
Morderse las uas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriaciones
pueden ser comportamientos asociados a la tricotilomana
Las personas con tricotilomana tambin pueden tener trastornos
del estado de nimo, trastornos de ansiedad o retraso mental


Clnica

Algunas personas tienen sntomas de forma continua durante dcadas, y en
otras stos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o aos.
Los patrones de prdida de cabello son altamente variables.
Son frecuentes la aparicin de reas de alopecia completa, as como de reas
con una notable disminucin de la densidad del pelo.
Cuando la cabeza es el rea afectada, existe una predileccin por las regiones
coronales o parietales.
La superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de
excoriacin
Las cejas y las pestaas pueden haber desaparecido por completo
La fragilidad del vello pbico es aparente en la exploracin.
Puede haber reas sin pelo en piernas y espalda.
La tricofagia (ingestin de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor
abdominal, hematemesis, nuseas y vmitos, obstruccin abdominal e incluso
perforacin.

Laboratorio

La biopsia de las reas afectadas puede revelar la presencia de pelos
cortos y rotos
El examen histolgico mostrar:
la presencia de folculos normales y lesionados en la misma rea
aumento del nmero de cabellos en crecimiento.
Algunos folculos pilosos pueden presentar sntomas de traumatismo
(plegado o arrugado de la vaina externa de la raz del pelo).
Los folculos implicados pueden estar vacos o contener un material
queratinoso profundamente pigmentado.
La ausencia de inflamacin distingue la alopecia provocada por
tricotilomana de la alopecia areata.

Diagnstico

Diagnsticos Diferenciales
Considerar otras causas de alopecia en personas que niegan arrancarse el
cabello (alopecia areata, lupus eritematoso discoide crnico, liquen plano
folicular, foliculitis depilatorias, pseudopelada y alopecia mucinosa)
No se debe realizar el diagnstico de tricotilomana si el comportamiento se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a
una idea delirante o a una alucinacin en la esquizofrenia).
Debe distinguirse de la compulsin, caracterstica del trastorno obsesivo-
compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos
repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesin o de acuerdo con unas
reglas que pueden ser aplicadas de forma rgida
La alopecia provocada en la tricotilomana debe distinguirse del trastorno
facticio con predominio de signos y sntomas fsicos, en el que hay un
propsito de asumir el papel de enfermo
Comorbilidad
Presenta alta comorbilidad con otros diagnsticos del eje I,
como trastornos del nimo, trastornos de ansiedad, abuso de
sustancias, trastornos alimentarios.
En un estudio que se realiz utilizando los criterios del DSM
III R, se observ que:
2/3 de los pacientes tenan trastornos del nimo o de ansiedad
cumpla los criterios de trastornos del Eje II


Tratamiento
Se utiliza tratamiento farmacolgico y conductual.
La combinacin de ellos es superior a cualquiera de ellas utilizada por
separado
Los medicamentos serotoninrgicos (clomipamina, venlafaxina,
sertralina) han reducido el comportamiento de arrancarse el cabello en
estudios controlados
La potenciacin con neurolpticos resulta til con olanzapina,
risperidona.
La naltrexona result superior al placebo.
En ocasiones se utilizan antihistamnicos para el prurito ocasoinado en
las zonas de pelo arrancado
Terapia de inversin del hbito (conciencia, respuesta de competencia y
apoyo social)
Tcnicas aversivas
Mtodos de control de estmulos tambin pueden ser utilizados
La terapia de aceptacin y compromiso, en la que a los pacientes se les
ayuda a reducir la evitacin de estados internos desagradables

Pronstico
Los pacientes tienen mejoras significativas con el
tratamiento
A lo largo de los aos, los pacientes pueden desarrollar
daos irreparables en los folculos pilosos con reas
permanentes de alopecia o pelos adelgazados
Los pacientes que comen pelo pueden desarrollar
tricobezoares, que son depsitos de pelo en el estmago
que no pueden pasar a travs del tubo digestivo. Dentro de
las complicaciones de los tricobezoares se incluye la
malabsorcin, pancreatitis, peritonitis, perforaciones del
tubo digestivo y apendicitis.

Trastorno del control de los
impulsos no especificados

Introduccin
Esta categora se reserva para los trastornos del control de los
impulsos que no cumplen los criterios para ningn trastorno
especfico del control de los impulsos o para otro trastorno mental
descrito en otras secciones, con sntomas relacionados con el
control de los impulsos (por ejemplo, dependencia de sustancias,
parafilias)
En esta categora encontramos:
Compras compulsivas
Adiccin a internet
Automutilacin repetittiva
Uso compulsivo del celular
Rascado compulsivo



Epidemiologa
Los trastornos ms comunes seran las compras
compulsivas y la auto-mutilacin repetitiva
La auto mutilacin repetitiva es considerada endmica
dentro de las prisiones de hombres
Las compras compulsivas, auto mutilacin repetitiva y el
rascado compulsivo de la cara son ms frecuentes en
mujeres.
2/3 de los pacientes que se auto mutilan presentan historia
de abuso sexual o fsico en la infancia
Estos trastornos se inician en la adolescencia

Clnica
Compras compulsivas:
Frecuente preocupacin por comprar o impulsos de comprar que se
experimentan como irresistibles
Frecuentemente la persona compra cosas que no necesitan o que no
puede costear, o hacen shopping por perodos de tiempo mayores a los
previstos
Estas preocupaciones o impulsos causan malestar e interfieren con la
vida del paciente
No ocurre en perodos de hipomana o mana
Las compras y el gasto distraen al paciente de sus sentimientos de
impotencia, futilidad, aburrimiento e ira.
Adiccin a internet:
La persona pasa la mayora de sus horas de vigilia frente al computador
Los patrones de uso son repetitivos y constantes, y son incapaces de resistir
la intensa necesidad de utilizar el computador para surfear en la red
Puede ser que visiten ciertos sitios en especfico





Clnica
Uso compulsivo del celular:
Se llama de forma compulsiva a amigos, conocidos, o socios.
Justifican su conducta
Se observa miedo a la soledad, rasgos dependientes, etc.
Automutilacin repetitiva:
Los pacientes se cortan o daan de forma repetida
La automutilacin da una rpida sensacin de alivio
Generalmente se encuentra otra patologa


Diagnstico

Diagnstico Diferencial
Trastornos de personalidad limtrofe, antisocial, narcisista
Retardo mental
Alucinaciones o delirios
TOC
Cualquier otro trastorno psiquitrico o mdico que explique mejor
este comportamiento.

Tratamiento
La terapia multimodal es lo ms recomendado
Psicofarmacologa:
Potenciadores serotoninrgicos
Estabilizadores del nimo
Ansiolticos
Neurolpticos
Naltrexona
Terapia Cognitivo Conductual

Cambios DSM V
Se crea un captulo nuevo que incluye los Trastornos de Inicio en la
Infancia, Niez o Adolescencia, y los Trastornos del Control de los
Impulsos No Especificados en Otros Apartados.
Con respecto al trastorno explosivo intermitente:
Ahora considera las agresiones verbales y agresiones fsicas no destructivas/no
perjudiciales.
Ademsmel DSM V proporciona ms criterios especficos que definen la
frecuencia necesaria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques
agresivos son impulsivo o basados en la ira, y deben causar un malestar clnico
significativo, deterioro laboral o interpersonal, o asociarse con consecuencias
financieras o jurdicas negativas.
Se establece edad mnima de 6 aos para realizar diagnstico.
El juego patolgico pasa a formar parte del captulo de Trastornos
relacionado con las sustancias y adicciones. Este cambio refleja la
creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos,
tales como juegos de azar, activan el sistema de recompensa del
cerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y los
sntomas del juego patolgico se asemejan a los trastornos por uso
de sustancias en cierta medida.


Bibliografa
DSM IV
Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry
Manual de Psiquiatra, Toms Palomo y Miguel ngel Jimnez
Arriero
Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical
Psychiatry
Uptodate
Intermittent explosive disorder in adults: Epidemiology,
clinical features, assessment, and diagnosis
Intermittent explosive disorder in adults: Treatment and
Prognosis
Pathologic Gambling
Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5, APA.