Anda di halaman 1dari 38

SKENARIO 1

Muhammad Izzatul Naim Bin Zainuddin


10.2009.275
Seorang laki-laki 16 tahun dikonsulkan dengan keluhan kaki betis kirinya sakit,
bengkak dan kemerahan sejak 4 jam yang lalu yang 2 hari dirawat telah
menjalani operasi sendi panggul kiri.


Rumusan Masalah
Seorang laki-laki 16 tahun dikonsulkan dengan keluhan kaki betis kirinya sakit,
bengkak dan kemerahan sejak 4 jam yang lalu yang 2 hari dirawat telah
menjalani operasi sendi panggul kiri menderita Deep Vein Thrombosis.
Hipotesis
Anamnesis
Identitas
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Apakah sebelumnya ada ahli keluarga
yang sakit atau mengalami seperti
yang dialami pasien?
Apakah keluhan utama
pasien?
Kaki bengkak berserta
nyeri.
Apakah bengkak hanya pada salah satu
tungkai,
Apakah terasa nyeri bila disentuh,
digerak, perubahan warna kulit, kulit
terasa hangat sewaktu dipegang,
Apakah pasien pernah mengalami
seperti ini sebelumnya?
Operasi pada pinggul atau tungkai
Riwayat pengambilan obat-obatan.
Riwayat merokok.
Riwayat bepergian jauh, pilek, sejak
kapan?

Menanyakan kepada
pasien/keluarga:
Nama lengkap pasien.
umur pasien.
tanggal lahir.
Jenis kelamin.
Agama, alamat, pendidikan dan,
suku bangsa.
Kondisi kesadaran umum dari
pasien dan keadaan umum pasien
apakah sakit ringan, sedang atau berat
Mengukur tanda-tanda vital seperti
suhu, denyut nadi, dan pernafasan.

Pemeriksaan secara umum
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda klinis yang pasti tidak dapat selalu
ditemukan.
Gambaran trombosis vena antara lain tungkai
yang memerah (eritema), edema tungkai
unilateral.
Inspeksi
Palpasi
Kenaikan suhu kulit dengan dilatasi superfisial,
nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial,
dan tanda Homan (nyeri tekan pada betis sewaktu
dorsofleksi kaki) dan tanda Lowenburg (nyeri di
paha atau betis sewaktu pengembungan manset)
positif.
Untuk menegakan diagnosis dapat pula dilakukan
Pratts sign dengan cara menekan otot betis
posterior yang akan menimbulkan rasa nyeri.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium


Tes D-Dimer
Untuk mengukur produk degradasi cross-
linked fibrin
Meningkat dalam plasma dengan adanya
bekuan darah akut karena aktivasi simultan
koagulasi dan fibrinolisis.
Sangat spesifik untuk fibrin dan spesifisitas
fibrin untuk DVT adalah rendah
Meningkat tidak hanya pada keadaan
trombosis akut tetapi juga pada kondisi,
seperti kehamilan, kanker, peradangan,
infeksi, nekrosis, diseksi aorta sehingga
hasil D-dimer positif tidak berguna
Hasil negatif menggunakan berguna untuk
menyingkirkan DVT akut.

Ultrasonography Vena
Pilihan untuk pasien dengan hasil skor
Wells pretest probabilitas moderate atau
tinggi.
Bersama dengan pemeriksaan D-dimer,
ultrasonography vena merupakan tes
yang paling berguna dan obyektif dalam
mendiagnosis DVT.
Menentukan ada tidaknya thrombus
pada vena ekstremitas bawah.

Pemeriksaan Penunjang
Menentukan karakteristik dan staging
dari penyakit thrombus dan
mengevaluasi apakah suatu thrombus
berpotensi menyebabkan suatu
emboli.
Dikerjakan pada kelompok low
pretest probability hasilnya negatif
maka diagnosa DVT dapat
disingkirkan.
Venografi (Flebografi)
Dengan kontras merupakan prosedur standar
baku untuk mendiagnosis DVT.
Teknik ini menginjeksikan suatu kontras
iodinated pada vena kaki bagian dorsal untuk
masuk ke sistem vena bagian dalam ekstermitas
bawah.
DVT didiagnosis bila terdapat filling defect.
Pemeriksaan Penunjang
merupakan prosedur yang mahal, tidak selalu
tersedia, tidak nyaman bagi pasien, dan
dikontraindikasikan pada pasien dengan renal
insufficiency atau alergi terhadap kontras.
Mempunyai kekurangan, sekitar 20% venogram
tidak dapat menampilkan visualisasi yang
adekuat
Computerised Tomography Vena
CT venography
Dikerjakan dengan metode langsung yaitu
melakukan pungsi vena pada vena dorsal
kaki kemudian dilakukan injeksi kontras
maupun tidak langsung dengan
penyuntikan kontras pada arteri hingga
timbul venous return.
Mempunyai sensitivitas 96% dan
spesivisitas 95% untuk mendiagnosis DVT
proksimal.
Dapat memvisualisasi vena pelvis, trombus
pada vena iliaka dan vena cava inferior.
Mempunyai kekurangan yaitu penggunaan
kontras media yang menimbulkan efek
radiasi pada pasien, sulit untuk
menginterpretasikan jika pengisian vena
yang menurun,
Lebih mahal, memerlukan teknik seorang
ahli dan tidak tersedia di setiap rumah
sakit.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Computerised Tomography Vena
Magnetic Resonance Imaging Vena (MRI
Vena).
Digunakan untuk memvisualisasikan vena
pelvis, mendeteksi adanya ekstensi trombus
pada vena iliaka dan pada vena cava inferior
Mempunyai sensitivitas 96% dan spesivisitas
93% dalam mendiagnosis DVT simptomatis.

Untuk DVT bagian distal MRI hanya
mempunyai sensitivitas sebesar 62%.
Dapat dikerjakan dengan atau tanpa kontras.
Untuk mendapatkan gambaran struktur
vaskular yang lebih baik dapat digunakan
kontras seperti gadolium.
Kontras dapat diinjeksikan melalui vena kaki
atau lengan.

Diagnosis Kerja
Aturan pengambilan keputusan untuk klinis dicurigai DVT Markah
Kanker aktif (menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif ) 1
Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah 1
Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12
minggu dengan Anestesi regional atau umum
1
Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam 1
Seluruh kaki bengkak 1
Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang
asimptomatis (diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity)
1
Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena 1
Vena kollateral superficial (nonvaricose) 1
Pernah mengalami DVT sebelumnya 1
Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT* -2
*Diagnosis alternatif termasuk: phlebitis superficial, muscle strain, kaki bengkak pada
tungkai yang paralise, insufisiensi vena, edema karena penyebab sistemik seperti CHF
atau cirrhosis, obstruksi vena eksternal (misalnya karena tumor), lymphangitis atau
lymphedema, hematoma, pseudoaneurysm atau abnormalitas pada lutut.
Interpretasi Skor Weil
Skor Weil 3 Probabilitas pretest
tinggi.
Skor Weil 1-2 Probabilitas pretest
menengah.
Skor Weil 0 Probabilitas pretest
rendah.

Tes yang direkomendasikan pada pasien
dengan intermediate or high pretest
probability ( Wells score 1 ).
Ultrasound jika Positif = Terapi dimulai
Ultrasound jika Negatif = pertimbangkan
D-dimer jika secara klinis kecurigaan DVT
sangat tinggi.
Jika D-dimer positif lakukan ultrasound
dalam 3-7 hari.

Diagnosis Kerja
Tes yang direkomendasikan pada pasien dengan
low pretest probability.
Ultrasound jika Positif = Terapi dimulai
D-dimer jika Positive (>400
ug/ml) = duplex ultrasound dengan
kompresi
jika Negative ( 400 ug/ml)
= pertimbangkan diagnosis alternatif

Diagnosis Kerja
Periferal arterial occlusive disease
Oklusi pembuluh darah perifer pada aorta, iliaka maupun arteri pada
ektremitas bawah.
Keterlibatan vaskular sedikit unik dimana tersering pada pembuluh darah
dibawah lutut dan hampir selalu disertai dengan neuropati.
Sering tanpa gejala atau hanya merasakan keluhan yang tidak jelas tidak
seperti gejala klasik PAD seperti klaudikasio intermiten.
Sehingga sebagai konsekuensi dari adanya neuropati, sering penderita PAD
datang terlambat dan sudah dengan gejala rest pain, ulkus sampai gangren.



Diagnosis Banding
Superficial thrombophlebitis
Thrombophlebitis terjadi ketika terjadi pembengkakan dalam satu atau lebih
pada vena sebagai akibat dari pembekuan atau penggumpalan darah.
Thrombophlebitis terutama terjadi pada vena di kaki, dan kurang umum pada
vena di lengan atau leher.
Kondisi ini biasanya berkembang karena imobilitas untuk jangka waktu yang
relatif lama, seperti istirahat setelah operasi atau perjalanan dalam waktu yang
lama di pesawat.
Jika vena yang terkena tepat di bawah kulit, kasus ini disebut trombophlebitis
superfisial. Sedangkan trombophlebitis yang terjadi di dalam jaringan otot
disebut dengan DVT.






Diagnosis Banding

Lypmhedema
Pembengkakan yang pada umumnya terjadi di salah satu lengan atau kaki
disebabkan adanya penyumbatan pembuluh limfe.
Cenderung mempengaruhi hanya pada satu lengan atau kaki, terkadang kedua
tangan atau kedua kaki juga bengkak.
Koleksi abnormal dari protein kaya cairan dalam interstitium akibat obstruksi
drainase limfatik.
Obstruksi limfatik menyebabkan peningkatan kandungan protein dari
jaringan ekstravaskuler, dengan retensi air dan selanjutnya pembengkakan
jaringan lunak.
Peningkatan protein ekstravaskular menstimulasi proliferasi fibroblast, cairan,
dan pengembangan pembengkakan nonpitting dari ekstremitas yang terkena.
Sumbatan tersebut bertujuan untuk mencegah terjadinya mengeringnya cairan
bening, sehingga terbentuk cairan bening terus menerus hingga menyebabkan
bengkak.


Diagnosis Banding

Ada tiga faktor yang dapat etiologi terjadinya Deep Vein Thrombosis (Triad
of Virchow) yaitu:
Cedera pada pembuluh darah vena.
Peningkatan kecenderungan terjadinya pembekuan darah
Melambatnya aliran darah pada pembuluh vena.



Etiologi
Etiologi
Deep Vein Thrombosis menyerang jutaan orang di seluruh dunia dan
menyebabkan beberapa ratus ribu kematian setiap tahun di Amerika Serikat.
Insiden DVT di Amerika Serikat adalah 159 per 100 ribu atau sekitar 398 ribu
per tahun.
Fatalitas kasus DVT, terutama karena kasus pulmonary embolism yang fatal,
berkisar dari 1% pada pasien-pasien muda sampai 10% pada pasien yang lebih
tua, dan tertinggi pada mereka dengan penyakit keganasan.
Tanpa tromboprofilaksis, insidensi DVT yang diperoleh di rumah sakit secara
objektif adalah 10-40% pada seluruh pasien medikal dan surgikal dan 40-60%
pada operasi ortopedik mayor.
Dari sekitar 7 juta pasien yang selesai dirawat di 944 rumah sakit di Amerika,
tromboemboli vena adalah komplikasi medis kedua terbanyak, penyebab
peningkatan lama rawatan, dan penyebab kematian ketiga terbanyak.



Epidemiologi
Patogenesis
Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita DVT yaitu apabila:
Ada riwayat trombosis atau stroke.
Selepas tindakan bedah terutama bedah ortopedi.
Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat
Mengalami luka bakar.
Gagal jantung akut atau kronik.
Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi.
Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.
Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen.
Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk
terjadinya trombosis.
Faktor Resiko
Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah,
otot betis akan membengkak dan dapat timbul rasa nyeri, terutama ketika
berdiri maupun berjalan, nyeri tumpul jika disentuh, eritema dan teraba hangat.
Pergelangan kaki, kaki atau paha juga boleh membengkak, tergantung kepada
vena yang terkena.
Nyeri pada betis yang dirasakan ketika posisi dorsifleksi kaki merupakan tanda
nonspesifik trombosis vena dalam.
Biasanya unilateral pada tungkai.
Gejala Klinis
Pulmonary Embolism
Akibat terlepasnya trombus dari dinding pembuluh darah kemudian
trombus ini terbawa aliran darah hingga akhirnya berhenti di pembuluh
darah paru dan mengakibatkan bendungan aliran darah.
Ini dapat terjadi beberapa jam maupun hari setelah terbentuknya suatu
bekuan darah pada pembuluh darah di daerah tungkai.
Gejalanya berupa nyeri dada dan pernapasan yang singkat

Post thrombotic syndrome
Akibat kerusakan katup pada vena sehingga seharusnya darah mengalir
ke atas yang dibawa oleh vena menjadi terkumpul pada tungkai bawah.
Nyeri, pembengkakan dan ulkus pada kaki.

Komplikasi
Medika Mentosa.
Terapi Inisial (Terapi Jangka Pendek).
Terapi Jangka Panjang.

Non Medika Mentosa
Operasi Trombektomi.
Penatalaksanaan
Terapi Inisial
Tujuan terapi jangka pendek mencegah pembentukan trombus yang
makin luas dan emboli paru.

Kombinasi Heparin dengan oral antikoagulan
Unfractionated Heparin
(UFH)
Low Molecular Weight
Heparin (LMWH)
Penatalaksanaan
Unfractionated Heparin (UFH)
Memiliki waktu mula kerja yang
cepat, tetapi harus diberikan
secara intravena.
UFH berikatan dengan
antitrombin dan meningkatkan
kemampuannya untuk
menginaktifasi faktor Xa dan
trombin.
Dosis disesuaikan dengan berat
badan dan APTT
Efek samping : perdarahan dan
trombositopeni

Penatalaksanaan
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Bekerja dengan cara menghambat
faktor Xa melalui ikatan dengan
antitrombin
Memiliki beberapa keuntungan
dibandingkan UFH:
- Respon antikoagulan yang lebih
dapat diprediksi
- Waktu paruh lebih panjang
- Dapat diberikan subkutan 1-2x/hari
- Dosis tetap
- Tidak memerlukan monitoring lab
- Efek samping trombositopeni lebih
jarang
Penatalaksanaan
Jenis-jenis LMWH
Enoxaparin (lovenox) : dosis 1mg/kgBB, 2x
sehari
Dalteparin (Fragmin) : hanya digunakan
untuk terapi profilaksis. Dosis 200
IU/kgBB/hari terbagi menjadi dosis 2x
sehari
Tinzaparin (Innohep) : dosis 175
IU/kgBB/hari
Fondaparinux
Terapi Jangka Panjang
Tujuan terapi jangka panjang mencegah kekambuhan dan terjadinya Post
thrombotic Syndrome.
Pemberian derivat kumarin sebagai profilaksis sekunder untuk mencegah
kekambuhan
Warfarin merupakan obat yang paling sering diberikan

Penatalaksanaan
Kelemahan warfarin
Onset of action yang lambat
Dosis yang bervariasi antar individu
Interaksi dengan banyak jenis obat dan makanan
Therapeutic window yang sempit sehingga membutuhkan monitoring yang
ketat
Antikoagulan baru yang telah banyak digunakan sebagai profilaksis
Rivaroxaban (inhibitor Xa)
Apixaban (inhibitor Xa)
Debigatran etexilate (inhibitor trombin)

Kekurangan : belum memiliki antidotum yang spesifik terhadap efek samping
perdarahan sehingga masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Penatalaksanaan
Terapi Trombolitik
Trombolitik memecah bekuan darah yang baru terbentuk dan
mengembalikan patensi vena lebih cepat dibandingkan dengan antikoagulan.
(streptokinase dan urokinase).
Trombolitik dapat diberikan secara sistemik atau lokal dengan catheter-
directed thrombolysis (CDT).
Dosis : 15 mg bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit
atau 35 mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis
100 mg

Indikasi:
- Trombosis luas dengan risiko tinggi terjadi emboli paru
- DVT proksimal
- Harapan hidup > 6 bulan
- Onset gejala < 14 hari

Penatalaksanaan
Kontraindikasi trombolisis
Trombositopeni
Resiko perdarahan organ spesifik (infark miokard akut, trauma
cerebrovaskular, perdarahan gastrointestinal, pembedahan)
Gagal hati atau gagal ginjal
Keganasan
Kehamilan
Hipertensi berat dan tidak terkontrol
Stroke iskemi dalam waktu 2 bulan
Penatalaksanaan
Trombektomi
Indikasi Open Surgical Thrombectomy:
DVT iliofemoral akut dengan kontraindikasi trombolitik atau gagal dengan
trombolitik maupun dengan mechanical thrombectomy
Lesi yang tidak dapat diakses oleh kateter
Lesi dimana trombus sukar dipecah
Kontraindikasi penggunaan antikoagulan
Penatalaksanaan
Orang-orang yang beresiko menderita DVT (misalnya baru saja menjalani
pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan panjang), sebaiknya
melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya sebanyak
10 kali setiap 30 menit.

Menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan
darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk
tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan serta jika tidak
digunakan dengan benar, boleh memperburuk keadaan dengan menimbulkan
menyumbat aliran darah di tungkai.

Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah
pemberian obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah
pembedahan

Pencegahan
Profilaksis dengan pemberian antikoagulan (LMVH Enoxaparin) harus
diberikan pada pasien yang memiliki risiko sangat tinggi, termasuk pasien
tirah baring yang dirawat minimal 3 hari.
Profilaksis diberikan 24 jam sebelum operasi dan dilanjutkan hingga 7 hari
setelah operasi.

Pencegahan
Baik bila diagnosis dan penatalaksanaan terapi cepat dan tepat serta
dicegah menggunakan profilaksis
Prognosis
Deep Vein Thrombosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan adanya
bekuan di dalam vena profunda.
Trombosis dapat disebabkan oleh karena cedera pada pembuluh darah, stasis
pada pembuluh darah, dan hiperkoagualitas pembuluh darah.
Keadaan tersebut memiliki beberapa faktor resiko seperti merokok,
penerbangan jauh, penggunaan kontrasepsi oral, dan trauma pada pembuluh
darah.
Trombosis vena dalam dapat pula menyebabkan komplikasi yang dapat
mengancam nyawa, yaitu emboli paru.
Resiko trombosis vena dalam dapat berkurang bila kita menghindari faktor
resiko.
Pencegahan timbulnya DVT berserta profilaksis lebih baik dalam menurunkan
morbiditas dan mortalitas daripada penatalaksanaan medis atau bedah.

Kesimpulan dan Saran