MEDICINA II

Jose W.Chavesta Diaz

Medico Cardiologo
VALVULOPATIA MITRAL
(Estenosis-Insuficiencia)

AGENDA:
Pre-test
Generalidades
Definicin,
Fisiopatologa,
Manifestaciones Clnicas,
Diagnstico y Estudios Complementarios:
Laboratorio,
Rx torax.
Tratamiento.
GENERALIDADES
Vlvulas cardacas
Normofuncin valvular:
flujo unidireccional
sin gradiente diastlico significativo aurculo-ventricular (v. mitral y tricspide)
sin gradiente sistlico significativo ventrculo-arterial (v. artica y pulmonar)
Vlvulas cardacas
Vlvulas cardacas
Disfunciones valvulares
Concepto de Estenosis valvular: disminucin de la apertura valvular.

Concepto de insuficiencia valvular: existencia de flujo bidireccional.

Grados de alteracin:
leve - moderado - severo


Concepto de Doble lesin valvular:
estenosis e insuficiencia asociadas *
Estenosis valvular: Disminucin de la apertura valvular
aumenta la presin en la cmara
prevalvular y disminuye en la
postvlvula, originando un
GRADIENTE PRESORICO (P)
PVI
PAo
aumenta la POSTCARGA de la
cmara prevlvula.



disminuye la PRECARGA de la
cmara postvlvula. *
Insuficiencia valvular: Reflujo valvular
Reflujo sistlico mitral y/o tricuspdeo, o
diastlico artico y/o pulmonar
Origina reflujo desde la cmara post a
la cmara prevlvula.
X X
AI VI
X
X+Y
X
AI
VI
X
Y
X+Y X+Y
AI
VI
X+Y
Y
Aumenta la precarga de ambas
cmaras
Adaptaciones en valvulopatas
En las cmaras, los cambios dependern de si
aumenta la precarga, la postcarga o ambas y
De la etapa de la historia natural de la
valvulopata en que se encuentre.
Las adaptaciones se producirn de acuerdo a las
situaciones de:
Las cmaras pre y postvlvula y de
Las condiciones miocrdicas
Adaptaciones en valvulopatas
Si hay aumento de precarga:
X+Y X+Y
AI VI
X+Y
Y
X X
AI VI
X
ambas cmaras se dilatan, disminuyen la rigidez y tienen leve
hipertrofia
Valvula Mitral - Anatoma
La competencia de la vlvula mitral depende de la
coordinacin funcional adecuada de varias
estructuras.
1. La pared posterior del A.I. que se contina con la
valva posterior estructuras intimamente ligadas.
2. Anillo mitral.
3. Cspides o valvas mitrales.
4. Cuerdas Tendinosas.
5. Musculos papilares.
6. Pared miocrdica ventricular.


Msculos papilares del ventrculo
izquierdo.
El msculo papilar anterolateral est irrigado por la
circunfleja y la descendente anterior.

El msculo papilar posteromedial est irrigado por las
ramas posteriores de la coronaria derecha o por la
circunfleja cuando sta es dominante.
Valvulopatas - Etiologa
Fiebre reumtica.
Valvulopatas de origen congnito.
Valvulopata hereditaria.
Valvulopata infecciosa.
Valvulopatas esclerodegenerativas
Estenosis Mitral
rea valvular mitral: 4 - 6cm2.
Desde el punto de vista hemodinmico se define como
la presencia de un gradiente presrico diastlico
transvalvular entre A.I. y V.I.
Inicia su repercusin hemodinmica cuando el rea
valvular es menor de 2.0 cm2.
E.M. Leve: 2 1.5cm2 moderada: 1.5 1.1cm2.
Severa: 1.0 cm2 o menos.
A mayor gradiente A.I. V.I. ms tarda en cerrarse la
vlvula mitral y ms corto es el intervalo R II
chasquido.


Estenosis Mitral -
Fisiopatologa
Gradiente de presin diastlico transvalvular
obstruccin del libre flujo sangre A.I. V.I.
aumento presin A.I. Sobrecarga sistlica
atrial
hipertrofia, inicialmente.
Si persiste el obstculo la A.I. se dilata se
transmite el aumento de su presin a las V.P. y
capilares
*H.V.C.P.
La *H.V.C.P. genera cada progresiva del
intercambio de O2 alvolo capilar y si sobrepasa
ciertos lmites se produce trasudacin de lquido del
capilar al intersticio (Edema Intersticial).
Estenosis Mitral -
Fisiopatologa
Dicho lquido es drenado en forma muy efectiva por
los linfticos yuxtaalveolares hacia el conducto
torcico.
Cuando este mecanismo falla Edema alveolar
edema agudo pulmonar afectacin
severa del intercambio gaseoso.
Cuando la H.V.C.P. se hace crnica HTA
Precapilar - H.A.P. sobrecarga sistlica del
V.D. - hipertrofia y dilatacin I.C.V.D.
aumento presiones venosas perifricas e
insuficiencia tricuspdea por dilatacin anillo.
Estenosis Mitral - Clnica
Disnea de Esfuerzo,ortopnea y DPN
Fatiga debida a bajo gasto cardiaco
Hemoptisis por ruptura de vena bronquial
Estado de Bronquitis cronica ,edema de
mucosas
Dolor Toraxico, hipertension pulmonar.
Palpitaciones,por Fibrilacion auricular.
Estenosis Mitral - Clnica
Disnea de esfuerzo (grandes, medianos,
pequeos, de reposo) secund. a la H.V.C.P.
La disnea de decbito u ortopnea la DPN y el
EAP indican H.V.C.P. grave.
I.C.V.D.: edemas I.Y. hepatomegalia
congestiva derrames pleurales ascitis
oliguria.
Estenosis Mitral Exploracin
Fsica
En el rea precordial el choque de apex es normal
en su ubicacin, pero no se palpa debido al llenado
V.I. reducido.
Frmito diastlico en el pex.
Latido diagonal invertido por sobrecarga volumtrica
del V.D..
Auscultacin Onomatopeya de Duroziez.
Pulso arrtmico por, Fibrilacin atrial; la valvulopata
mitral es la causa ms frecuente de F.A. crnica.
Estenosis Mitral Exploracin
Fsica
Ritmo de Duroziez :
S1 brillante ( valvas moviles )
Chasquido de apertura .
Soplo-retundo-Mesodiastolico
Soplo telediastolico ( contraccion auricular)
Estenosis Mitral Exploracin
Fsica
Ritmo de Duroziez :

Exploracin
Estenosis mitral
Estenosis Mitral
Sintomas de Crecimiento
Auricular Izquierdo
Sintomas por Compresion: a nivel :
-Nervio laringeo Recurrente: Disfonia ( signo de
Ortner)
-Esofago: disfagia.
Bronquio principal Izquierdo: colapso Pulmonar Izquierdo.
EKG
Crecimiento del A.I. (P mitrale).

S.A.Q.R.S. desviado derecha.

Signos de sobrecarga y crecimiento V.D.

Fibrilacin atrial.
Rx de Trax
Corazn generalmente de tamao normal.
Perfil izquierdo con cuatro arcos:
A) Aorta.
B) Pulmonar.
C) A. I. prominente.
D) Ventrculo izquierdo.
En las posiciones oblicuas: crecimiento del A.I. y V.D.
Rx de Trax
Signos Rx de H.V.C.P.:
A) Moteado difuso.
B) Hilios pulmonares esfumados o poco
ntidos.
C) Turgencia de las venas en lbulos
superiores.
D) Lneas A y B de Kerley (pltora linftica).
E) Derrame laminar.
F) Derrame intercisural.
G) Infiltrados algodonosos difusos o
segmentarios por EAP.
Aspecto y morfologa de la vlvula
Apertura del orificio mitral
Tamao de la aurcula izquierda
Valoracin del gradiente transmitral (Doppler)
Presencia de trombos
Valor del eco en la estenosis mitral
Estenosis Mitral
Ecocardiograma
Prdida del cierre diastlico (E-F).
Movimiento anormal anterior de la valva
posterior en distole.
Grado de esclerosis y calcificacin.
Clculo A.V.M.
Deteccin trombos en A.I.
Presencia de un flujo turbulento diastlico de
alta velocidad.


Ecocardiograma
Obtencin velocidad mxima de ingreso del flujo
al V.I.
Se relaciona directamente con el gradiente
mximo transmitral.
Tiempo en que el gradiente mximo cae a la
mitad (tiempo de hemipresin- tiempo de cada
del gradiente medio).
Clculo A.V.M. por el tiempo de cada del
gradiente medio.

Cateterismo Cardaco
A) P.C.P. presin enclavada o en cua ( VN: 6 A
12 mmHg)
B) Gradiente transmitral.
C) Clculo flujo transmitral.
D) Clculo del A.V.M.
E) Clculo de la presin pulmonar V.D.
Estenosis Mitral
Complicaciones
Edema agudo pulmn:
P.C.P. intersticial : 8-12mmHg .
Una P.C.P. de 20mmHg produce edema
intersticial.
Remocin lquido intersticial por los linfticos
hacia el conducto torcico.
Rx trax: moteado difuso hilios esfumados
de tipo veno-arterial.
Estenosis Mitral
Complicaciones
A mayor H.V.C.P. ms edema intersticial:
Lneas A-B de Kerley por ingurgitacin
linftica.
Derrame laminar e intercisural por edema
seroso.
A mayor aumento de la P.V.C.P. la funcin de
los linfticos se torna insuficientes para
remover el lquido del edema a la velocidad
adecuada.

Estenosis Mitral
Complicaciones
Al sobrepasar la presin onctica del capilar se
pasa del edema intersticial al alveolar.
Hay engrosamiento membrana alvolo capilar
por el trasudado.
Exudados algodonosos confluentes.
Estenosis Mitral
Complicaciones
Fibrilacin atrial Embolias sistmicas
(obstruccin mitral dilatacin A.I. Arritmia
por :F.A.).
Hipertensin pulmonar.
Disneizante
Taquicardizante
Hemoptizante
Embolizante
Arritmizante.
Estenosis Mitral
Tratamiento
Medidas Generales: dieta hiposodica y reposo
profilaxis antimicrobiana de F.R.
Digital, BB, Diureticos
Tx Qx:
A.V.1cm2 o menos.
Mejora Sx. capacidad funcional calidad de
vida sobrevida.
Valvuloplasta mitral por Balon de INOHUE
Estenosis Mitral
Tratamiento
Sustitucin mitral por Tratamiento Qx:
prtesis biolgicas mecnicas.

La sobrevida de los ptes operados es:
- del 85% a los 5 aos,
- 70% a los 10 aos y
- 60% a los 20 aos.
PARENTESIS
Insuficiencia Mitral
Definicin - Etiologa
Diagnosticado por primer vez por Covisart.
Es la incapacidad de la valvula mitral,para
prevenir la regurgitacion de la sangre desde el
V Izq, hacia la auricula Izquierda,durante la
sistole, debido a una alteracion funcional, o
anatomico del aparato valvular mitral.
Insuficiencia Mitral
Definicin - Etiologa
Emfermedades que la Originan
Reumtica: por retraccin cicatricial valvas
fusin subvalvar deformacin
engrosamiento y acortamiento.
Prolapso vlvular mitral: el tejido valvular
redundante y la elongacin de las cuerdas
tendinosas permite el prolapso de una o
ambas valvas hacia el A.I. (sstole).

Insuficiencia Mitral
Definicin - Etiologa
Sx de Barlow degeneracin mixomatosa
(Marfn Ehlers-Danlos pseudoxantoma
elstico).
Disfuncin isqumica del M. papilar.
Ruptura M. papilar o C. tendinosas: IAM
E. infecciosa.

Insuficiencia Mitral
Definicin - Etiologa
Calcificacin anillo mitral: ancianos.
Insuficiencia Mitral funcional: dilatacin V.I.
dilatacin anillo mitral prdida de la geometra y
de la orientacin perpendicular de los M. papilares
respecto a la vlvula mitral
incapacidad para mantenerla cerrada (sstole).
Post-traumtica V. mitral en paracadas.

Insuficiencia Mitral
Fisiopatologa
Desde el punto de vista hemodinmico podemos
considerar la I.M. como la condicin que produce
durante la sstole del V.I.:
a) Aumento del volumen en A.Izq, con alteraciones
anatomofuncionales en esta estructura y tambin
en pulmones y V.Izq.
b) Aumento de presin en A.I. bajo la forma de
energa cintica.
Insuficiencia Mitral
Fisiopatologa
c) A nivel del V.Izq. las alteraciones son
producidas por:
1. Alteraciones del volumen sanguneo.
2. Alteraciones en la complacencia presin.
Insuficiencia Mitral
Fisiopatologa
El fenmeno fisiopatolgico fundamental consiste en
que parte del volumen de eyeccin del V.I. vuelve a
la aurcula izquierda y luego retorna desde la A.I.
hacia el ventrculo.
Que produce..
Insuficiencia Mitral
Fisiopatologa
Un mayor llenado del V.I. y un aumento del volumen
de eyeccin ventricular, parte del cual regurgita
nuevamente hacia la AI.
Es el tpico ejemplo de sobrecarga de volumen.
Si la Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo,
la elongacin miocrdica produce una hipertrofia
excntrica.
Insuficiencia Mitral
Funcin del V.I.
Si la I.M. es hemodinmicamente importante
se produce paso de sangre a Aorta A.I.

La contraccin miocrdica es normal, lo mismo
que el engrosamiento de la pared reduccin
radio de la cavidad presin intracavitaria
stress parietal sistlico (Ley de Laplace).

La I.M. no es un mecanismo gatillo para
generar hipertrofia miocrdica.

Insuficiencia Mitral
Funcin del V.I.
El estiramiento diastlico excesivo con el
tiempo dao de la fibra cardaca
falla la contractilidad, con aumento del
volumen sistlico radio intracavitario
aumento stress sistlico cada F.E. I.C.C.

Insuficiencia Mitral
Funcin del V.I.
I.M. aguda: aumento brusco volumen intra-
atrial sin aumento de sus dimensiones
aumento severo presiones A.I. onda v
gigante H.V.C.P. severa E.A.P. I.C.C.
refractaria muerte.

Ausencia de cardiomegalia.
Insuficiencia Mitral
Cuadro Clnico
Ausencia de sntomas por largos perodos de
tiempo.
Cuando se presenta H.V.C.P. y disnea de
diferentes grados, indica falla V.Izq. por
aumento presiones y volmenes
telediastlicos.
La I.C.C. solo acontece en etapas avanzadas
de la enfermedad.
Exploracin Fsica
Choque de la punta hiperdinmico diagonal
a la inspeccin y palpacin sobrecarga
diastlica.
Frmito sistlico soplo sistlico de
regurgitacin.
Tercer ruido - retumbo mesodiastlico
aumento del 2-P.
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia Mitral
E.K.G.
Sobrecarga y crecimiento del A.I. (P mitrale).
Arritmia Cardiaca: F.A. especialmente en
mayores de 30 aos.
Eje Qrs normal o desviado a la izquierda.
S.C.V.I. de tipo diastlico.
Alteraciones repolarizacin ventricular (Sx.
Barlow).

Insuficiencia Mitral
Rx
Ausencia de cardiomegalia:
Insuficiencia mitral discreta crnica.
I.M. aguda por ruptura de C.T. o msculo
papilar.
Cardiomegalia:
I.M. moderada o severa con crecimiento de
V.I. y A.I.
Perfil izquierdo con cuatro arcos.
Insuficiencia Mitral
Rx
Radioscopia: expansin sistlica A.I.
La presencia de H.V.C.P. indica: I.C.V.I.
estenosis mitral agregada.
Calcificacin anillo mitral.
Ecocardiograma
Cateterismo
Insuficiencia mitral
Insuficiencia Mitral
Historia Natural
Depende de:
etiologa
grado de regurgitacin
estado anatomofuncional del miocardio del V.I.

Insuficiencia Mitral
Historia Natural
I. Mitral Leve: no afecta sobrevida ptes, excepto si
se complica con E. infecciosa.
La I. Mitral progresa ms rpidamente en ptes
con enfermedades del tejido conectivo (Marfn
Ehler Danlos).
Insuficiencia Mitral
Tratamiento
I. Mitral leve: vigilancia peridica profilaxis de
F.R. E.I.

I.Mitral moderada: conducta similar.

I. Mitral severa: tx mdico: profilaxis digoxina
amiodarona anticoagulacin.
Insuficiencia Mitral
Tratamiento
Indicacin Quirrgica :
La sola presencia de una valvulopata no es
indicativa de cx.
Debe existir importante repercusin
hemodinmica.
Se debe conocer la Hx natural de la
enfermedad y determinar si la cx modificar la
calidad de vida del pte y su sobrevida.
Insuficiencia Mitral
Tratamiento
Tambin debe considerarse el riesgo Qx al
que el pte ser sometido y si lo justifica el
beneficio que obtendr.

Conocer la respuesta de la funcin ventricular
a la sobrecarga hemodinmica de la valvulopata
y si el cambio por el tx quirrgico le ser
beneficioso o no.
Tratamiento Quirrgico
Mortalidad a largo plazo similar en ptes con prtesis
mecnica vs. Tx mdico.
Si el pte se opera precozmente (sin cardiomegalia
o con cardiomegalia discreta) la Hx natural no se
afecta.
Por el contrario puede presentar las complicaciones
propias prtesis: trombosis embolias
hemorragias dehiscencias endocarditis.
Si es intervenido tardiamente la falla V.I. culmina con
la muerte.

PARENTESIS
CRECIMIENTOS AURICULARES
Crecimiento auricular derecho
El crecimiento auricular derecho (CAD) est especialmente presente
en pacientes con:
. Cardiopatas congnitas y
. Enfermedad valvular que afectan el lado derecho del corazn y e
. El cor pulmonale.
Crecimiento auricular derecho
Criterios Diagnosticos se basan:
Crecimiento auricular Izquierdo
Criterios Diafgnosticos se basan:
Muchas Gracias