ANOVULACION E

INDUCTORES DE LA
OVULACION
Eje Hipotlamo- hipofisario- ovrico
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
OVARIO
LHRH
FSH
LH
ENDOMETRIO
E2
P
E2-P
Inhibina
Activina
Folistatina
Dopamina
Opiodes
Serotonina
CRH
PRL
TRH

Noradrenalina
Leptina
Cortisol
Regulacin de la foliculognesis
Clula
germinal
primordial
Folculo
primodial
Folic.
1
rio
Folic.
2
rio

Folic.
3
rio

Folculo de
Graff
Ovulo
FIG
bcl-2
GDF-9
FSH
IGF-1
ER
Connexina - 37
LH
Egr-1
Aromatasa
ER
Crecimiento folicular preantral
Formacin Antral &
Maduracin Folicular
Ciclo menstrual
Anovulacin. Causas
Alteraciones del SNC- hipotlamo:
Lesiones hipotalmicas: primarias (Sme de
Babinski-Frohlich, Sme de Laurence-Moon-Biedl)
Secundarias (traumatismo, tumores,
craneofaringeoma, post-irradiacin)
Sme de Kallmann.
Deficiencia aislada de GnRh hipotalmica.
Disfuncin hipotalmica: amenorrea nutricional
(perdida de peso, anorexia nerviosa, bulimia
nerviosa), amenorrea asociada al ejercicio,
amenorrea psicgena, amenorrea post-pldora)
Anovulacin. Causas
Alteraciones de Hipofisis anterior
Lesiones destructivas (Traumatismo, tumores,
Sme. de Sheehan y Simmnod).
Tumores hipofisarios (funcionales y no
funcionales)
Defectos congnitos y adquiridos (Silla turca
vaca, deficit aislados de GT, hipofisis linfocitaria)
Alteraciones del ovaria.
Disgenesias gonadales (Sme. de Turner,
disgenesia gonadal XY, disgenesia pura,
mosaicismo)
Agenesia gonadal.
Falla ovarica prematura (inmunolgica, Qx.,
QMT, RT, Sme. del ovario resistente)

Anovulacin. Causas
Transtornos del tracto reproductor de salida.
Agenesia de los conductos de Muller, Tabique
vaginal transverso, Himen imperforado,
Insensibilidad a los andrgenos, Estenosis del
cuello uterino, Adhesin intrauterina.
Anovulacin crnica causada por transtornos
endcrinos perifricos.
PCOS, Hipertricosis.
Disfuncin suprarrenal (Addison, Cushing)
Disfuncin tiroidea.
DBT, Alteraciones metabolicas.
Clasificacin
Amenorrea primaria (1
ria
).

Amenorrea secundaria (2
ria
)

Hiperandrogenismo.

Amenorrea primaria (1
ria
).
ausencia
Amenorrea 1
ria
Sin desarrollo mamario
Utero presente
Dosar FSH
(LH)
N
Falla
ovarica
Realizar
cariotipo


Falla HT HF
Prueba de GnRh
N
Hipotalmica
A
Hipofisario
Con desarrollo mamario
Utero ausente
Dosar To
Rango
Ecografia

Dilatacin
Rango
Cariotipo
46,XY
Sme. de Morris
Amenorrea 1
ria
Sin desarrollo mamario
Utero ausente
Cariotipo
46,XY
46,XX
HSC Agonadismo
Con desarrollo mamario
Utero presente
Dosar PRL
T. HF
N
Prueba de P
+
--
Prueba de E2
+ --
Cripto
Criptomenorrea
Dosar FSH
N
Falla HT HF
Falla
ovrica
Dosar LH
PCOS
N
Falla HT
Amenorrea 1
ria
Vello pubiano
Ausente
Testculo
Feminizante
Escaso
Disgenesia
gonadal
Normal
Defecto del
Gonaducto.
Sme. Rokitansky
Aumentado
Sme adrenogenital
T. Adrenal
T ovarico
AMENORREA
SECUNDARIA
Amenorrea 2
ria
PRIMER PASO DESCARTAR EMBARAZO
Dosar TSH Dosar PRL
N N
A
A
Disfuncin
Tiroidea
Hiper PRL Prueba de P
--
--
N
+
Dosar LH
PCOS
Disfuncin HT
Prueba de E2 Alt Tracto
de salida
N
+
Dosar FSH

Falla
Ovarica
Prueba de GnRh
A
Falla
HF
N
Amenorreas 1
ria
y 2
ria
TSH.
Prolactina.
FSH y LH.
Prueba de P.
Prueba de E2.
Prueba de GhRh.
Laboratorio
Prueba de progesterona:

Evalua nivel de estrgenos endgenos y
competencia del tracto de salida.
200 mg IM progesterona oleosa 10mg de MAP
VO por 5 das.
Prueba positiva: sangrado en 2 5 dias.
Amenorrea leve, dficit de progesterona
Prueba negativa: no sangrado
Laboratorio
Prueba de estrgenos:

Estimulacin de proliferacin endometrial y
evaluacin de tracto de salida con niveles
inadecuado de estrgenos.
1.25 mg de EEC por 21 das + 10mg de MAP por
ltimos 5 das.
Prueba positiva: sangrado
Prueba negativa: no sangrado. Evaluar tracto de
salida

Laboratorio
Prueba de GnRh.

Valora la reserva hipofisaria de gonadotrofinas.
100 g IV del decapptido LhRh. y se dosa LH y
FSH basal, 30, 60 y 90.
Prueba positiva: elevacin de GT superando 50%
de los valores basales a los 30.
Prueba puberal: secrecin de LH mas rpida y
pronunciada que FSH.
Prueba prepuberal: mayor liberacin de FSH que
LH.

Laboratorio
Dosaje de Prolactina:

En fase folicular temprana.
Extraccin entre las 7 a 8hs, con 2 hs previas
de haberse levantado.
No haber realizado ejercicio y haber tenido
relaciones el dia anterior.
Evitar medicaciones que eleven PRL.

HIPERANDROGENISMO.
Hiperandrogenismo.
Causas.
Ovarico:
PCOS.
Hipertecosis.
Tumores ovaricos.
Adrenal:
Hiperplasia suprarrenal no clsica.
Sndrome de Cushing. Resistencia a los GCC.
Tumor adrenal.
Otros:
Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo.
Medicamentoso. Idiopatico.

Hiperandrogenismo.
Prueba de ACTH (Synacthen)
Se consigue diferenciar a los pacientes con las
formas clsicas y no clsicas de dficit de 21 OH
de los portadores heterocigotas y sujetos normales.

Se toma una muestra basal para 17OHP y se aplica
Synacthen 250ug EV ACTHelea 25UI IV y dosar
a los 60 minutos, nuevamente 17OHP.
Aplicar ACTHelea 40UI IM y extraccin 2hs y 4hs.

Prueba positiva : 17OHP > 10 ng/ml

Hiperandrogenismo.
Diagnstico de Hiperplasia suprarrenal
congenita.

17OHP: < 2 ng/dl. Negativo
17OHP: 2 5 ng/dl dudoso. Se realiza prueba de
ACTH.
17OHP: > 5 ng/dl. Post ACTH > 10ng/dl. HACEN
DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA
SUPRARRENAL.
Hiperandrogenismo.
Prueba de supresin con dexametasona 1mg.

En sujetos normales, la administracin de dosis
suprafisiologicas de GCC da lugar a la supresin de la
secrecin de ACTH y cortisol. En el hipercortisolismo
de causa tumoral, hay fracaso de la supresin.
Se extrae sangre para cortisol a las 8hs (da 1) luego
a las 23hs de administra VO 1mg/ de Dexa.
Nueva extraccin da 2 a las 8 hs.
Supresin positiva: Cortisol < 3.5 ng/dl.
Hiperandrogenismo.

LH, FSH, PRL, TSH, TESTOSTERONA TOTAL
Y LIBRE,17OHP, DHEAS, ANDROSTENEDIONA. CORTISOL
LH/FSH:> 2 normal
Andrgenos elevados
Ecografa (PCO).
PCOS.
To 3 ng/ml
DHEAS > 7000 mg/ml
Androstenediona > 7ng/ml
TUMORAL
17OHP 2 ng/dl
Prueba de ACTH
> 10 ng/ml 60
Hiperplasia
Suprarreanal
Congenita tardia

Cortisol basal y
Post 1 mg Dexa
CLU 24
Cushing
Excesos de andrgenos.

En todos los casos de excesos de
andrgenos chequear
GLUCEMIA e INSULINA.
INDUCTORES DE LA
OVULACION
Induccin de ovulacin
Anovulacin Disfuncin ovrica
Hipogonadismo Hipogonadotrofico
Hipogonadismo Normogonadotrofico
Hipogonadismo Hipergonadotrofico
Hipogonadismo Hiperprolactinemico
WHO
EN QUE CASOS?
Inductores de la ovulacin:
Anti estrgenos
Gonadotrofinas de
postmenopusicas
FSH-HP
Recombinantes
GnRH pulstil
GnRh
Inhibidores de la
aromatasa
Citrato de clomifeno
Tamoxifeno

Inductores de la ovulacin:
Anti estrgenos
Gonadotrofinas de
postmenopusicas
FSH-HP
Recombinantes
GnRH pulstil
GnRh
Inhibidores de la
aromatasa
Inductores de la ovulacin:
Anti estrgenos
Gonadotrofinas de
postmenopusicas
FSH-HP
Recombinantes
GnRH pulstil
GnRh
Inhibidores de la
aromatasa
Inductores de la ovulacin:
Anti estrgenos
Gonadotrofinas de
postmenopusicas
FSH-HP
Recombinantes
GnRH pulstil
GnRh
Inhibidores de la
aromatasa
Recombinantes :
FSH r
LH r
HCG r
Inductores de la ovulacin:
Anti estrgenos
Gonadotrofinas de
postmenopusicas
FSH-HP
Recombinantes
GnRH pulstil
GnRh
Inhibidores de la
aromatasa
FSH recombinante:
Producida por una lnea celular (CHO) que contienen las
2 subunidades del cdigo gentico de la FSH humana.
La integracin estable del ADN humano en el ADN de la
clula husped fue confirmada por tcnicas de
hibridacin in situ
Pureza del 99,9 % (segn contaminacin proteica)






Primer embarazo a trmino con FSH -r

Grado de Pureza:
HMG > 95%
FSH > 95%
FSH-HP < 5%
Devroey et al. LANCET 1992,340,1108
Existen controversias sobre la eficacia de
menotrofinas y rFSH.
La mayora de la evidencia actual, sugiere
equivalencia en tasas de embarazo cuando estos
productos son utilizados.
FERTILITY AND STERILITY
VOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and
Walter Ciampaglia, M.D.
Riesgos Asociados a la
Induccin de la Ovulacin
Sndrome de hiperestimulacin
ovrica (SHEO)

Embarazo mltiple

Efectos psicolgicos

Potencial riesgo de cncer

S.G.H.I.
Incidencia: 1-5% de los ciclos
Fisiopatogenia:
Sust. Vasoactivas potentes (CA);
prostaglandinas; E2 y P; Histamina;
Activadores del plasmingeno; Sist.
Renina-angiotensina, Permeabilidad
capilar
Tipos :
Leve - Moderada - Severa

Sndrome de hiperestimulacin
ovrica (SHEO)
S.G.H.I.
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
(SHEO)
Severa: Requiere internacin
Tamao ovric o >12 cm;
Hemoconcentracin
Coagulacin sanguinea
Desrdenes electrolticos
Insuficiencia renal (oliguria)
Derrame pleural o Ascitis
Hemoperitoneo 2 a ruptura ovrica/ torsin
ovrica

Riesgos:
Periciclo: mujeres >35 aos, PCO libre; SHEO
anterior
Intraciclo: E2 > 5000 pg/ml; > 30 folculos,
Nauseas, vmitos, GnRH-a luteal Phase
S.G.H.I.
Riesgos Asociados a la
Induccin de la Ovulacin
SHEO

Embarazo mltiple

Efectos
psicolgicos

Potencial riesgo
de cncer

CC: 6-7%
CC + HCG
Gonadotrofinas 20-38%
GnRH pulstil: 5%
EE : de 1 a 3 %
S.G.H.I.
Riesgos Asociados a la
Induccin de la Ovulacin
SHEO

Embarazo mltiple

Efectos
psicolgicos

Potencial riesgo
de cncer

Monitoreo del ciclo:
stress y ansiedad
No embarazo prdida:
shock, frustracin, depresin
Tratamientos
prolongados: problemas en
pareja
Embarazo mltiples
stress y ansiedad
S.G.H.I.
Riesgos Asociados a la
Induccin de la Ovulacin
SHEO

Embarazo mltiple

Efectos
psicolgicos

Potencial riesgo
de cncer

E2:
Ca Ovario,
Ca.Endometrio, y
Ca.Mama

Gonadotrofinas:
Ca.ovario
S.G.H.I.
Muchas Gracias