Anda di halaman 1dari 32

Oleh :

MOCHAMAD ZULFAR AUFIN


1102009174


Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD ARJAWINANGUN
Presentasi Kasus 2
Skizofrenia Hebefrenik
Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 26 Tahun
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : gegesik
Tanggal Masuk RS :


Keluhan

Alloanamnesis : suka
menyendiri
Autoanamnesis : sering
mendengar suara bisikan
Keluhan Utama
Alloanamnesis : sering
melamun dan berbicara sendiri
Autoanamnesis : kepala pusing
Keluhan tambahan
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Wawancara Pskiatrik (Alloanamnesa)
Sumber : Ny. S

Hubungan : Ibu Kandung

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya



No Pertanyaan Pasien
1. Assalamualaikum Walaikumsalam
2. Ibu, perkenalkan nama saya zulfar.
Saya dokter muda yang ditugaskan
disini. Nama ibu siapa?
Nama saya S, saya ibu kandungnya
I
3. Sebelum kesini I sudah sarapan bu? Sudah, tadi sarapan bubur dok
4. Ibu I, kegiatan sehari-harinya apa bu? Dirumah aja dok ,
5. Sebelumnya kerja apa bu? Ibu Rumah Tangga dok
6. oh begitu,Ibu I masih bisa mengerjakan
urusan rumah ?
Sudah ga bisa dok, susah disuruh
suruhnya
7. Memangnya keluhan Ibu I apa bu? Gini dok ,dia itu sekarang maunya
sendirian terus, suka ngelamun
kadang-kadang juga suka bicara
sendiri.
8. Hal ini sering dialami Ibu I? Belum pernah dok, baru sekitar 4
bulan belakangan ini

No Pertanyaan Pasien
9 sudah pernah berobat sebelumnya bu? belum dok
Ada perubahan gak bu setelah ke
alternatif?
Gak ada
10. ada masalah bu sebelumnya dengan ibu
I?
Gak ada apa-apa dok. Saya juga
bingung, dia habis ditinggal suaminya
jadi seperti ini, anaknya dibawa
suaminya ke jogja
11. Suaminya ada kabar bu skrng? ga ada dok, ga mau urusan
suaminya
12. Kalau bicaranya nyambung gak bu? Gak dok, gak nyambung. Ditanya
apa,jawabnya apa
13. Ibu I sekarang ini tidurnya bagaimana
bu?
Iya sulit kalo tidur jam 12 trus
kadang juga suka kebangun.
14. Kalau makan minum bisa sendiri bu? kadang-kadang masih harus disuruh
dok tapi makan nya sendiri dok.
15. Lalu apakah Ibu I sering berbicara
sendri bu?
Pernah dok pernah. Tapi pas ditanya
ngomong sama siapa dia diam saja.
16. Kalau bercerita mendengar suara-suara
ada gak bu?
Ya kadang-kadang itu juga dia gak
mau cerita. (Cuma diam saja)
17. Kalau bayangan-bayangan? Gak ada kalau itu dok.

No Pertanyaan Pasien
20. Ibu Isering ngobrol berinteraksi dengan
keluarga atau tetangga gak bu?
Jarang dok. Katanya males lebih
suka sendiri
21.
Kalau sebelum seperti ini sering interaksi ga
sama orang sekitar?
Yaa biasa aja, ga ada yang aneh dok, suka
belanja keluar, beli makan
22.
Ibu I lahirnya gimana bu? Yaa di rumah ditolong bidan desa, lahirnya
mah normal aja. Ga ada yang aneh-aneh.
23.
Kalau di rumah, ibu I suka ngamuk-ngamuk
atau marah-marah ga bu?
ga pernah kalau ngamuk-ngamuk dok
24.
Ada riwayat darah tinggi, kencing manis atau
terbentur di kepala ga bu?
Ga ada dok.
25 Kalau untuk makan, mandi nya gimana
bu? Harus disuruh?
kadang-kadang sih harus disuruh tapi
dia mau mandinya
26.
Pernah make obat obatan ga bu?

Ga dok ga pernah sama sekali
27 Baik, makasih pak atas info nya.

sama sama dok
Wawancara Pskiatrik (Autoanamnesa)

No Pertanyaan Pasien
1. Assalamualaikum Walaikumsalam
2. Perkenalkan bu nama saya reza. Nama
ibu siapa?
Nama saya I (pandangan mata
kosong, menatap lurus ke depan,
menyeringai)
3. Ibu. Kesini sama siapa ? Sama Ibu [orientasi orang :baik]
4. Ibu sekarang umurnya berapa? 26 tahun dok
5. Ibu kerjaannya apa? Udah keluar dari kerjaan dok, dulu
saya kerja ditanggerang jadi buruh.
Di sunter saya jadi pembantu
majikan saya jahat..namanya
jennisesaya dipasung
disana..mereka manggil polisi
[loggorhea, inkoheren]
6. Ibu sudah menikah belum? suami saya jahat pria idaman itu
yang mampu melindungi istrinya
(dengan raut muka tersenyum)
[Irrelevant] , [ grimmace]. [tangensial]
7. Bisakan ibu jelaskan kegiatan ibu 1
minggu belakangan ini di rumah ngapain
aja?

Saya di rumah aja [memory jangka
menengah : baik]
8. Emang ibu tinggalnya dimana di gegesik, saya pernah ke kuwait.
Disana saya ketemu sby lagi
pertemuan [inkoheren] [flight of
idea]
9. ibu kesini sudah sarapan? sudah
10. Ibu sarapan apa? bubur ayam [memory jangaka
pendek: baik]


No Pertanyaan Pasien
12. ibu tau ini ada dimana? Di rumah sakit, ada bu dokter pak dokter,
dokter itu kerjanya ngobatin orang.
Dokter orang dermawan [orientasi tempat
: baik]
13. Tepatnya dibagian apa ? Di depan [irrelevant]
14. Ibu kenapa kesini? gak tau (terdiam dan meringis)
15. Memangnya ibu sakit apa? Tau gak ibu? saya ga sakiit itu ibu saya bawa saya
esini sini. [tilikan 1 : buruk]
16. Ibu merasa jiwanya terganggu gak? dibilang saya ga sakit.. Jaga hatii jangan
di nodai,, orang yang menjaga hatinya
dilindunig Allah (dengan pandangan
kosong, mulut sedikit terbuka dan
meringis) [irrelevant]
17. ibu tau hari ini hari apa dan tangga serta
tahun berapa?
18. bu tau hari ini hari apa dan tanggal serta
tahun berapa?
hari jumat tanggal 27.. Tahun 34 masehi
(diam dan bingung) [hambatan, orientasi
waktu :buruk]
19. kok diam bu kenapa? dokter kok nanya nanya teruss.mau tau
urusan orang banget, saya aja ga pengen
tahu urusan dokter
20. ibu bisa gak menjelaskan kepada saya
perasaan ibu saat ini?
Biasa aja dok ..(sambil
menyengir,ekspresi biasa saja) [mood
hipotimia; afek datar]


No Pertanyaan Pasien
22. kenapa nyengir bu? gapapa{dengan ttatapan
berbinar,} dokter mau jadi majikan
saya. Saya mau jadi pembantu dokter
23. Ibu I, Pernah denger suara suara bisikan
yang tidak dapat didengar orang lain
tidak?
Ada yang ngajak saya ngobrol, dia
mencintai saya banget,, saya kan ga
cinta dipaksa paksa [halusinasi
auditorik] [waham referensi]
24. Apakah suara tersebut berasal dari diri
ibu atau dari luar?

dari luar di telinga berisik dibisikin
[halusinasi auditorik]

25. Apa yang mas dengar seperti nada-nada
tertentu atau seperti apa?

kayak ada orang ngomong

26. Pernah gak mas melihat bayangan yang
gak bisa dilihat orang lain?

Ga ada dok ga ada..

No Pertanyaan Pasien
31. Ibu I pernah tiba-tiba seperti mencium
bau sesuatu ga?

parfum dokter wangiii. Mau
dong apa merknya merk yang bagus
itu merk yang mahal[dengan
menyengir] [ inkoheren] [tangensial]

32.
Ibu I suka ngobrol ga saama tetangga?
gaa. Saya suka mengaji.. Bisa
bahasa arab. Dulu saya kerja di
kuwait [inkoheren]
di kuwait saya ketemu sama yang
namanya suprapto.. Dia baik sekali
sama saya namanya lelaki baik itu
lelaki idaman. Dokter tasnya
bagus.. Buat saya ya.. Ya dokternya
[flight of idea, inkoheren, pressure of
speech]
33
Dirumah Ibu suka marah-marah gak?

gaa
34
Ibu, presiden yang sekarang namanya siapa?

presiden sekrang sby.. Tetapi bapak
jokowi itu orang nya dermawan baik
sekali..
35 Kalau 1+2 berapa?

3 dong dok [pengetahuan baik]
.

No Pertanyaan Pasien
41. Ibu tahu perbedaan melon dengan jeruk? sama sama buah dok
42 Coba bu berhitung 1-10 terus
dibalik.. Bisa?
12..3.4.5.6.7.8.9.10 ten nine
eight seven six five four three two
one.. [berfikir abstrak baik]
43 Ibu I Klo tau tau ada kebakaran? Ibu
ngapain?

saya larim karena kebakaran itu
berbahaya.. Pasti saya
larii,,,karena api itu berbahaya.. [
judgment baik]
44
Ibu I, pernah merasa diikutin atau dikejar-kejar
ga? Atau pernah ga bawaannya curiga aja sama
orang. Seperti takut dijahatin?

Gak pernah [waham kejar (-) dan
waham curiga (-)]

45
ibu mandi sama makannya gimana? Bisa
sendiri atau harus disuruh?
Sendiri bisa.
46
Sudah dulu ya bu ngobrol kita hari ini. Terima
kasih untuk waktunya.
Yaa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 4 bulan

Faktor presipitasi : Tidak diketahui

Faktor stressor : Tidak diketahui

Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolong
oleh bidan
Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya.
Perkembangan tumbuh kembang pasien dirasa
normal, tidak ada kelainan apapun.
Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapa
teman di sekolah.
Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hingga
SMA. Hubungan dengan guru & teman sekolah
baik

Dewasa

Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat pernikahan : Menikah
Riwayat militer : Tidak pernah
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat religius : Jarang ibadah shalat 5 waktu
Riwayat sosial : Sosialisasi baik
Situasi kehidupan saat ini : Tinggal bersama orang tua
Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah
Riwayat seksual : Tidak diketahui
Fantasi & Impian : tidak tahu
Filosofi/prinsip/norma-norma : pasien tidak tahu






Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi : Belum pernah

Medik dan terapi :
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan
DM.

Penyalahgunaan zat : Tidak ada

Alergi, efek samping obat : Tidak ada



Riwayat Keluarga
Psikiatrik :
Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami
sakit yang sama

Medik :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM
dan hipertensi




Genogram

= Laki-laki
= Perempuan Sakit
= Laki-laki
Psikodinamika
Pra morbid : kepribadian wajar, tidak banyak
bicara, bersosialisasi kbaik

Durante morbid : gangguan terjadi sejak 4 bulan
yang lalu, yang sampai sekarang belum diketahui
apa penyebabnya.



Status Mentalis
Kesan Umum
Kesan sakit : Berat
Penampilan : seorang wanita 26 tahun berpostur badan kurus sedikit
membungkuk, kulit bewarna sawo matang, bermata bulat,
mengenakan pakaian kaos panjang berwarna abu abu dan pink dan
memakai celana berwarna hitam. Dengan kerudung bergo menutupi
hingga ke perut. dengan pandangan mata kosong dan sering
menyeringai. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilan
maupun wajah.
Perilaku:
Pandangan sering menatap ke satu arah dan tatapan kosong ke
depan seperti tidak ada tujuan
Perilaku halusinasi auditorik
Terkadang berbicara sendiri dan menyeringai
Suka menyendiri (Solitary)





Kesadaran: Kompos mentis

Kontak dan Rapport: kooperatif cenderung seducction.

Sensorium:
Perhatian : Baik
Orientasi:
Orang : baik
Tempat : baik
Waktu : buruk
Konsentrasi : baik
Memori:
Jangka pendek : baik
Jangka menengah : baik
Jangka panjang : baik
Pengetahuan : baik
Berpikir abstrak : baik




Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Bicara : pressure of speech, logorhea
Pikiran:
Proses/bentuk : Irrelevansi (+) Inkoheren (+) Flight of idea (+)
tangensial (+)

Isi : waham reference (+) ,

Emosi:
Mood : hipotimik
Afek : datar
Keserasian : inappropriate

Insight/wawasan diri : Tilikan 1 (menyangkal sakit)

Pertimbangan/judgment: Baik

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan: 158 cm
Berat badan: +45 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,6
0
C
Kepala:
Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)
Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB




Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, lembut, BU + normal
Genitourinary : tidak diperiksa
Kulit : warna sawo matang
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), ctr < 2
Defisit neurologis : tidak ada





Kesimpulan/Resume
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan
keluarga, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun
karena bicara dan tertawa sendiri.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Pemeriksaan status mentalis : perilaku halusinasi
auditorik,mood hipotimik, afek datar, keserasian
tidak serasi, , proses dan bentuk pikir
irelevansi,inkoheren, flight of idea.pressure of
speech, logoreoa,tangensial, waham reference


Diagnosis
Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF 41-50 gejala berat (serious),
disabililtas berat



Diagnosis Banding
F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik dengan
psikotik

Rencana Terapi
Farmakoterapi :
Haloperidol 5 mg 2x1 tab
Psikososial :
Psikoedukasi
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai gangguan
yang dialami. Menjelaskan mengenai pentingnya
mengkonsumsi obat secara teratur, dimana obat dapat berperan
untuk mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan agar ia
dapat kembali beraktivitas dan melakukan perencanaan hidup
yang lebih realistik dan menjelaskan mengenai efek samping
obat yang mungkin terjadi.



Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi
suportif. Memberikan ketenangan dan kenyamanan
kepada pasien agar dapat menceritakan mengenai
masalah yang dialaminya agar dapat mengurangi
beban masalahnya dan memotivasi bahwa pasien
mampu mengatasi masalahnya tersebut.
Memberikan dukungan kepada pasien dalam
mengkonsumsi obat.



Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai
kondisi pasien, keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi
terapi yang dijalain oleh pasien dan pentingnya untuk
menciptakan lingkungan yang kondusif serta meminimalisir
stresor pada pasien agar pemulihan pasien dapat berlangsung
optimal, dapat mencegah kekambuhan dan memberatnya
gejala pada pasien.


Terimakasih
Wassalam