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TRAUMATOLOGIA

12 va clase
LI C. LUI S ENRI QUE LEON SOLANO
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Fracturas Expuestas o
Abiertas:

Es la Disolucin de
continuidad de un segmento
seo, en contacto con el
medio exterior, sean visibles o
no los extremos fracturarios.

Son lesiones complejas que
afectan tanto al hueso como a
las partes blandas
circundantes.

Constituyen una urgencia
traumatolgica por su alto
riesgo de complicaciones.
Las Fracturas expuestas son
frecuentemente el resultado
de traumatismos de alta
energa, y se caracterizan por
presentar un grado variable
de lesin de partes blandas y
lesin sea, lo que dificulta la
vascularizacin tisular local.
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La Fx. Expuesta es aquella
en la cual se encuentra
comunicacin del foco de
la fractura con el medio
ambiente, a travs de una
herida en la piel.

La intensidad y la energa
del trauma, la severidad
del compromiso seo y de
los tejidos blandos definen
el tipo de fractura y su
clasificacin, y orienta su
manejo.
Debido a que en las fracturas
expuestas el hueso esta en contacto
con el exterior encontraremos
contaminacin con microorganismos,
adems de la vascularizacin
deteriorada de la regin, que
conllevan el aumento del riesgo de
infeccin y problemas relacionados
con la consolidacin y la cicatrizacin.

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La presencia de una
fractura con exposicin
de hueso ha sido
sinnimo de amputacin,
infeccin profunda o
muerte durante el primer
mes.
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La infeccin
profunda con
osteomielitis, tras
una fractura abierta,
continua siendo una
complicacin temida
y devastadora de las
fracturas expuestas.
La osteomielitis es una infeccin del hueso o la mdula
sea, ya sea aguda o crnica.
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La piel representa la principal barrera mecnica
contra la infeccin, y cuando se produce una
fractura abierta la herida resulta contaminada de
inmediato por flora de la piel o ambiental.
Los huesos, nervios y
cartlago articular
pueden quedar
expuestos y por lo
mismo, estar sujetos a
deterioro.
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Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta
sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda
la traumatologa:

Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como
una "urgencia no derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
El xito del tratamiento depende, en la mayora de los
casos, del proceder del mdico.
En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn
en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.

1. Segn el tiempo transcurrido y lugar
donde se produjo

2. Segn el grado de lesin de partes
blandas (clasificacin de Gustilo)

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Clasificacin:
1. Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
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1. Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
2. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que
tiene menos de 6 hrs; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 hrs) en
fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y
en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino
por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o
en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel,
desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos,
sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin
es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 hrs lmite.
2. Segn el grado de lesin de partes
blandas (clasificacin de Gustilo)
En la actualidad es la ms usada, ya que tiene
una connotacin de tratamiento y pronstico.

Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1
La herida es pequea, generalmente
puntiforme, con escasa contusin o deterioro
de las partes blandas (piel, celular, msculos,
etc.). El traumatismo es de baja energa.

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Grado 2
La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas
profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es
moderado. El traumatismo es de mediana energa.

Grado 3
La herida es de gran tamao en extensin y profundidad:
incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay
dao importante de estructuras neuro-vasculares.
Los signos de contusin son acentuados, as como es
evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las
partes blandas comprometidas.
La lesin sea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona
expuesta.
El traumatismo es de alta energa.

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IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos
es adecuado. La fractura en s puede ser conminuta y en
ocasiones es segmentaria. Por lo general no requiere de
cirugas plsticas mayores para cubrir el tejido seo
expuesto.

IIIB. El trauma es extenso y hay prdida de los tejidos
blandos, con compromiso del periostio y exposicin
sea, contaminacin masiva y conminacin severa de la
fractura. Estas fracturas usualmente requieren
procedimientos reconstructivos.

IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma
vascular, no importa cual sea el dao de los tejidos
blandos.
Tratamiento
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Se basa principalmente en el aseo
quirrgico, estabilizacin de la fractura y
antibioterapia profilctica.

Fracturas expuestas con ms de 6 hr de
evolucin se consideran como
contaminadas (tipo III) y requieren de un
cierre diferido de la herida.
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La herida de la fractura abierta
debe lavarse y desbridarse
cuidadosamente.

Si la lesin de las partes blandas
es muy extensa, puede ser
necesario recurrir a colgajos
musculares locales o libres.
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Uno de los pilares del tratamiento
de las fracturas abiertas es extirpar aquellos
tejidos que no se encuentran en condiciones
de defenderse de los grmenes.

La extirpacin de los tejidos muertos, no
elimina por completo los microorganismos,
pero reduce su numero de forma significativa
y los microbios restantes tienen mucha mas
dificultad para proliferar en los tejidos vivos
que quedan.
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El manejo de este tipo de fractura debe seguir un orden cronolgico:

1. En el sitio del accidente:

Toda fractura abierta se considera como una urgencia quirrgica,
pues el objetivo principal del tratamiento es evitar la infeccin de
la herida.

Se considera que cuando han transcurrido ms de 8 hrs desde el
momento del accidente y de la atencin especializada, la fractura
que inicialmente estaba contaminada, se encuentra infectada.

La herida es cubierta con material limpio para evitar mayor
contaminacin; si existe hemorragia sta se controla con
vendajes compresivos suaves. El uso de torniquetes est
contraindicado. La fractura posteriormente se inmoviliza por
medio de frulas o de inmovilizadores neumticos.
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2. No empuje el hueso hacia adentro
3. Consiga agua lo mas limpia posible
4. Humedezca el hueso con agua limpia
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2. Manejo en la sala de urgencias:

Estas fracturas se asocian frecuentemente con trauma en otros
sistemas.

La herida se cubre con un campo o compresa estril hasta que el
paciente sea llevado a salas de ciruga.

De vital importancia es documentar en la historia clnica el estado
neurovascular de la extremidad afectada.

En forma simultnea con la reanimacin y examen de los otros
sistemas, se inicia el tratamiento de la fractura con toma de cultivos
de foco, inmovilizacin apropiada y estudios radiolgicos
necesarios. Al mismo tiempo se aplica inmunizacin antitetnica.
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3. Estabilizacin de la fractura:

Una vez que ha sido lavada se procede a la fijacin de la fractura por
medios internos o externos.

La fijacin reduce la infeccin, disminuye el dolor, preserva la
integridad de los tejidos blandos, facilita el cuidado de los mismos y
permite la movilizacin temprana.

El empleo del yeso tradicional en forma de frulas se reserva
nicamente para el tratamiento de algunas fracturas estables Tipo I en
que la fijacin interna o externa no es necesaria, o cuando no se dispone
en el momento del lavado inicial de los elementos para realizar una
fijacin interna o externa adecuadas, o cuando el mdico que hace el
primer lavado es idneo para realizar la fijacin.

Se utilizan fijadores externos en el manejo de estas fracturas. Este
mtodo de fijacin es ideal en fracturas abiertas Tipo II y III.
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4. Las indicaciones de fijacin interna en
fracturas abiertas son:

Pacientes politraumatizados, en quienes la fijacin precoz de sus
fracturas facilita su manejo en unidades de cuidado intensivo y
disminuye la morbimortalidad asociada.

Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso.

Fracturas con compromiso vascular.

Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de
amputacin, los cuales necesitan fijacin interna para
reimplantarlos.

La estabilizacin escogida debe tener en cuenta factores como: tipo
de fractura, sitio anatmico de la misma, grado de contaminacin
de la herida, facilidades hospitalarias y por ltimo conocimiento y
experiencia del cirujano tratante.
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5. Cierre y cubrimiento de la herida:

No se debe nunca cerrar una herida de fractura abierta en el
procedimiento inicial de lavado y desbridamiento.

Se recomienda que el cierre se logre en los primeros 10 a 12
das si las condiciones de la herida as lo permiten.

Las heridas deben ser desbridadas tantas veces sea necesario
durante la primera semana con el objeto de mantener una
herida limpia, libre de contaminacin e infeccin para que
cualquier procedimiento y cubrimiento programado tenga
xito.

En fracturas Tipo I y II se puede planear un cierre primario
tardo de la herida en los primeros cinco das. la cicatrizacin
por segunda intencin es permisible en algunas ocasiones.
FRACTURAS EXPUESTAS
FX EXPUESTAS
Existe una herida producida por un
fragmento oseo resultado de un fractura
este fragmento oseo perfora la piel
desde dentro hacia afuera.por lo tanto
la herida esta en contacto con el foco de
fractura.
Es mas grave aun cuando ha habido
contusion directa quedando el miembro
afectado fijo sobre un plano(sindrome
de aplastamientos)
FX EXPUESTA
Presentan:
-perdida de fragmentos oseos
-tejidos mortificados,desvitalizados.
-tejidos avascularizados, sucios.
-cuerpos extraos.tierra,ropa
-suciedad,germenes microbios.
-tension tisular.
En lesiones por armas de fuego hay an
inclusion de proyectiles y el agujero.
FX EXPUESTA
TRATAMIENTO INICIAL
-si hay peligro de asfixia tratar la asfixia
si hay hemorragia, torniquete y
elevacion del miembro.
-cubrir la herida con apositos esteriles.
- inmoviliozar .entablillar.
-trasladar al hospital urgente.

FX EXPUESTA
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
-Estabilizar al paciente.
-antibioterapia, inmunizacion(tetanos)
-limpieza mecanica.
-limpieza quirurgica(incision,drenaje
debridamiento)
-reduccion de la fx (fijador externo)
-elevacion del miembro afectado
FX EXPUESTA
COMPLICACIONES
-retardo de consolidacion.
-cicatriz viciosa.
-psuedoartrosis.
-fx mal consolidadas.
-osteomielitis.
-otros.
Y despus de todo, la fisioterapia
es ...:

UN RETO