Fisiopatologa de la Diarrea

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterologa
Escuela de Medicina
Pontificia universidad Catlica de Chile
Fisiopatologa de la diarrea:
funciones gastrointestinales bsicas
Absorcin

Secrecin

Transporte
Fisiopatologa de la diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Deposiciones de consistencia disminuida
Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.
Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 %
Fibra: 7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %
Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es
secundario al movimiento de electrolitos (Na+)




Mantiene el equilibrio electroqumico entre
distintos compartimentos.
Na
+
H
2
O
Na-K
ATPasa
Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa
Segmento
Agua Na+ K+ Cl-
(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno
Colon (ciego)
Deposicin
8000-10000 800 100 700
1500 200 10 100
100 3 8 2
Fisiopatologa de la diarrea :
movimientos del H
2
0 en I. delgado
Comida
hipertnica
Cl
-

HCO
3
-

NaCl
Fisiopatologa de la diarrea : colon
Epitelio relativamente impermeable
Canal de absorcin de Na+ (activo)
Eficiente mecanismo de absorcin H
2
O (2)
Mecanismo secretor activo de K+
Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) estn en
altas concentraciones

Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)
Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.

Osmolalidad deposiciones recto-anal =
osmolalidad plasmtica= 290.

Degradacin intestinal de carbohidratos
cidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES)
aniones orgnicos (acetato-propionato-butirato)
pH

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin
Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica
Presencia luminal de sustancias con capacidad
osmtica (malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen, desde:
intracelular
extracelular (intersticio y vascular)


Disminuye la osmolaridad intraluminal.
Diluye los iones inorgnicos en el lumen.
Fisiopatologa de la diarrea osmtica
GAP osmtico fecal
290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na
+
+ K
+
) fecal.
Normal < 100 (usualmente es < 50)

Diarreas osmticas el GAP osmtico fecal:

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)
Fisiopatologa de la diarrea osmtica
clasificacin de solutos osmticos
No absorbido (metabolizable en el colon)
Disacridos cidos grasos cadena corta
Retencin de cationes carga osmtica transitoria
Absorcin de cidos grasos carga osmtica
Absorcin de fluidos.
No absorbible (no metabolizable).

Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatologa de la diarrea osmtica:
causas
Exgenos
Laxantes (Mg
+2
, lactulosa, PEG)
Anticidos (Mg
+2
)
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
Endgenos
Enfermedades malabsortivas(congnitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin I.
Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica
AMPc intracelular del enterocito
Abertura de canales de cloro
Secrecin de H
2
0 hacia el lumen
Inhibicin de la absorcin.
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin.
CL
-

HCO
3
-

NaCl
Agonistas de la
secrecin
VELLOSIDADES
Cripta
Vellosidad
ENTEROCITO
AMPc
CL
-

HCO
3
-

NaCl
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin II.
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles
Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

Enterocito
Secrecin
Clula
Enterocromafin
Sistema
Nervioso
Entrico
Abertura de
canales de Cl
GMPc
Ca+2
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
GAP osmtico fecal
(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)

290 - 2 (Na
+
+ K
+
) < 50 (Na fecal >90)

No cede con el ayuno *
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
causas segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP
Mediado por sustancias neuroendocrinas
Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.
Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, enf. congnita
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
causas segn el tipo de agente clnico
Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin
Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Congnitas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria
Dao del enterocito e inflamacin asociada de
grado variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.
Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica
Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria
secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad.
Dao grave exudacin desde vasos y capilares.
Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
Colon
Colonocitos atenuados (inmaduros)
Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
Fisiopatologa: diarrea inflamatoria.
Macrofago
Clulas cebadas
Neutrfilos
Miocito
Fibroblasto
Clula
en
dotelial
Submucosa
Serotonina
Prostaglandinas
Adenosina
Histamina
Leucotrienos
FAP, perxidos de H.
CITOQUINAS

EC
Vasos
Neurona
L Propria
Eosinfilo
Epitelio
Linfocito
Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria
Menor cantidad de disacaridasas
Menor cantidad de proteasas epiteliales.
Escasos transportadores acoplados
Azcar-Na+
Aminocidos-Na+
transportadores de absorcin de NaCl.
Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3-
Efectos sistmicos (mediadores inflamatorios).
Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:
causas
Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)
inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Vasculares
Idiopticas
Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad
En toda diarrea por el H2O intraluminal hay
motilidad.
Evento nico y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad tiempo
insuficiente para absorcin.
Mecanismos no estn dilucidados
Sistema Nervioso Entrico.
Sustancias neurohumorales
Simptico Nervioso extrnseco
Musculatura lisa intestinal.
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas
Oral Caudal
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Serotonina
Sustancia P
A Colina
VIP
NO
PACAP
Receptor
5-HT4
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
xido ntrico
PACAP
-
+
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
causas
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus

Carcinoide?
Otras disautonomas?