DEMAM DENGUE DAN

DEMAM DENGUE DAN

DEMAM BERDARAH
DEMAM BERDARAH
DENGUE
DENGUE
Perlangsungan dan
penanganan pada orang
dewasa
P.N. Harijanto, Agung N
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK
Unsrat/
SUP Manado

Dengue pada akhir Millenium-2
Dengue pada akhir Millenium-2

2500-3000 terpapar infeksi dengue

100 juta menderita infeksi dengue

500.000 menderita DHF

25.000 mortalitas/ tahun

Singapore meningkat 10 ! usia "ergeser ke

de#asa usia $ 1% tahun

&ala'sia! mortalitas usia $ 15 tahun

(ndonesia! )akarta naik 10 ! &anado 5

*1%%+,! - *1%%%,

Penyebab & Cara penularan

Penyebab : virus dengue

Ada 4 serotipe : DE-!"DE-2"DE-#"DE-4

Cara penularan : melalui gigitan nyamuk

aedes

V
V
irion: single-stranded RNA
irion: single-stranded RNA
genome
genome
M
C
E (dimer)
RNA
M
C
E (dimer)
RNA
M
C
E (dimer)
RNA
: a!sid : a!sid
M : Mem"rane M : Mem"rane
E : En#elo!e E : En#elo!e
RNA : Ri"o Nu$lei$ A$id RNA : Ri"o Nu$lei$ A$id

$ektor: yamuk Aedes
aegypti

$ektor

$ektor utama nyamuk betina Aedes :

.
aeg'pti */'amuk kota,
.
al"opi0tus */'amuk desa,
.
s0utellaris
.
pol'nensis

%eberadaan $ektor :
.
1e"iasaan menampung air
.
2en'ediaan air "ersih kurang
3 Sanitasi lingkungan 4 "aik

Penularan virus dengue oleh aedes aegypti
yamuk menggigit" nyamuk menggigit
Pasien yg& 'edang viremia orang sehat
$irus masuk
masa inkubasi masa inkubasi
ekstrinsik : intrinsik :
dlm& %elen(ar liur nyamuk virus masuk perlu
perlu )-!* hr& untuk berbiak inkubasi 4-+ hr&
Pasien sakit pasien sakit
,viremia- ,viremia -
. hr&

Mani/estasi 0n/eksi $irus Dengue
Demam Dengue Demam 1erdarah Dengue
Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

5simptomatik

5simptomatik

'imptomatik

'imptomatik

Demam 'g tak jelas
*Sindrom 6irus,
Demam 'g tak jelas
*Sindrom 6irus,
Demam Dengue
Demam Dengue
Demam 7erdarah Dengue
*1e"o0oran 2lasma,
Demam 7erdarah Dengue
*1e"o0oran 2lasma,
2anpa Perdarahan
2anpa Perdarahan
Dengan Perdarahan
Dengan Perdarahan
D7D 8anpa 9enjatan
D7D 8anpa 9enjatan
D7D Dengan 9anjatan *DSS,
D7D Dengan 9anjatan *DSS,

DEMAM DE34E

:am"aran 1linis Demam Dengue

Masa inkubasi 4-7 hari

Mulai asimptomatis sampai menyerupai infuenza

Tipe panas : saddle back

Gejala : nyeri kepala

Variasi klinis:

!mur anak" rin#an

Gizi - $erotype %irus

den#ue

status kekebalan - Virulensi %irus

D;&5& 7(F5S(1/S5DD<; 75=1
D;&5& 7(F5S(1/S5DD<; 75=1
F;6;9
F;6;9

DE34E 5AC0E' ,6A7A8 DE34E-

%lusing !ada mu&a

Edema !al!e"ra

'nje&si &on(un&ti#a

$i&at nyeri ''

)okasi utama nyeri

)s *rontalis

Retroor"ital +,-re is $oming out o* m(

e(es./

Bola mata terasa sa&it "ila ru&u&,

digera&&an
atau dite&an

)umba#o *break bone &e%er + back break

&e%er,

-tot *mial#i,

$endi-sendi * artral#i,

$akit ten##orokan

$akit perut

Diagnosis demam dengue

Demam akut 2 9 . hari" disertai 2 atau lebih

mani/estasi sebagai berikut :

yeri kepala

yeri retro-orbital

Mialgia-artralgia

:uam kulit

Mani/estasi perdarahan : petekie atau u(i

torni;uet < u(i bendung positi/

=eukopenia

'erologi 0g3 > 0gM antidengue positi/

Ditemukan pasien DD<D1D yg& 'dh& Dikon/irmasi

pada lokasi dan ?aktu yang sama

Antigen dengue '! positi/

DEMAM 1E:DA:A8 DE34E

Membedakan dengan demam dengue

adalah adanya kebo@oran plasma akibat
peningkatan permeabilitas kapiler

Pato/isiologi timbulnya D85

2he se@ondary heterologous in/e@tion A

2he se;uensial in/e@tion hypothesis
D85 mani/est pada rein/eksi dengan virus
yang berbeda dengan in/eksi pertama
dalam (angka ?aktu B - C tahun

0n/eksi $irus Dengue
Demam
5noreksia
&untah
&anifestasi
2erdarahan
Hepatomegali
2ermea"ilitas
>askular naik
1omple 5g5"
1omplemen
Dehidrasi
1e"o0oran plasma
?Hemokonsentrasi
?Hipoproteinemia
?;fusi 2leura
?5sites
Hipo>olemia
8rom"ositopenia
D(= S'ok
5noksia
&eninggal
5sidosis 2erdarahan :(
Demam 1erdarah Dengue dera(at 0 - 00 - 000 - 0$
Demam Dengue
0
00
Dera(at
000
0$

Peru"a0an 0emostati& !ada DH%

meli"at&an 1 0al:

Vaskulopati permeabilitas @kapiler

meningkat! mengaki"atkan ke"o0oran plasma @

Trombositopeni. timbul karena :

/roduksi trombosit di sumsum tulan#

menin#kat

'estruksi trombosit o0k0 antibodi antiplatelet

1erusakan dindin# endotel. menyebabkan

a#re#rasi dan lisis trombosit

1oa#ulopatiFaktor. 6! 6((! 6(((! A! A(( menurun

Pada &eadaan "erat da!at terjadi

,D'23'D, umumn(a !ada &asus s(o&.

De/inisi %asus
Demam 1erdarah Dengue:
semua ge(ala berikut harus ada:
. demam" ri?ayat demam 2-. hari biasanya bi/asik
. ke@enderungan perdarahan" sekurangnya salah satu dari:

u(i torni;uet positi/

petekie" ekimosis atau purpura

perdarahan mukosa" 30" lokasi in(eksi

8ematemesis<melena
. 2rombositopenia
. 1ukti adanya kebo@oran plasma" sekurangnya salah satu dari:

nilai 8t meningkat< menurun 2* D retrospekti/

e/usi pleura" asites dan hipoproteinemia

Demam 1erdarah Dengue

8ati biasanya teraba pada /ase demam" lebih sering

ditemukan pada kasus D1D dengan ren(atan

Pada akhir /ase demam" ke?aspadaan akan ter(adinya

perburukan harus dipikirkan" antara lain dengan
ter(adinya gangguan sirkulasi
.
keringat "an'ak
.
gelisah! akral tera"a dingin
.
dan terjadi peru"ahan nilai tekanan nadi/darah

2rombositopenia dan hemokonsentrasi sering ditemukan

saat penurunan suhu dan ter(adinya ren(atan

1)2$34312$3 1)353$ '64 76-
S(/D9B& :5&7595/ 1<(/(S 2;9D595H5/ <57B95-
8B9(C&
Demam kausan'a - Demam! gejala respirasi
D :( ringan
9< E/! pdrh E/
2<8 /
Hm /
DF
Demam dengue
Demam! sefalgi! mialgi!
rash E
9< E/! pdrh E/
2<8 //!
Hm /
DHF
:rade (

II
Demam! :ej. Sal. /apas
D =erna
Sama dgn Grd I
9< E! pdr spt .
RL +, pdr spt +
2<8 ! Hm
PLT , Hm
DSS
Grade III

IV
Sama dgn Grd I & II
Dingin & lembab,
hepatomeg, hipotensi,
tek. nadi rendah !"
mmHg# GGL SIR$
Sama Grd III, TTT
RL +%, pdr spt +%
RL &&&, pdrh +%
PLT , Hm
PLT , Hm
TTT: Tensi Tak Terukur

%riteria Diagnosis D1D 68E"!FF.
%riteria Diagnosis D1D 68E"!FF.

%linis %linis
.
demam mendadak tinggi
.
perdarahan *termasuk uji
"endung E, seperti petekie!
epistaksis! hematemesis dll
.
hepatomegali
.
s'okF nadi ke0il D 0epat dgn 8/
420! atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin

=aboratorik =aboratorik
.
trom"ositopenia *4100.000,
.
hemokonsentrasi *kadar Ht
$20G normal! 5s0ites! efusi
2leura,

1erat penyakit 1erat penyakit

.
Derajat (F demam dengan
uji "endung E
.
Derajat ((F Der ( ditam"ah
perdarahan spontan
.
Derajat (((F nadi 0epat dan
lemah! 8/ 420! hipotensi!
akral dingin
.
Derajat (6F s'ok "erat! nadi
tak tera"a! 8D tak terukur

0ndikator diagnosis D1D
0ndikator diagnosis D1D

2anda dini in/eksi

Dengue
. Demam tinggi
. Facial flushing
. 2idak ada tanda 0'PA
. 2idak tampak /okal
in/eksi
. u(i 2orni;uet positi/

0ndikator /ase syok

. 8ari sakit ke 4-C
. 'uhu turun
. adi @epat tanpa demam
. 2ekanan nadi turun <
hipotensi
. =ekopeni GC***
. 2rombositopenia
. 8ematokrit naik

470 1ED43< 470 2E:0H4E2 < :4MPE=
=EEDE ,:=- 2E'2
2!H mm 3 0m

Tourniquet test
( Tes Rumpel Leede )
1. 2ilih area "ersih!
tanpa petekien
2. 7eri tanda
"ulatan/ persegi
diameter 1 in0h
3. Ckur tekanan
darah antara
sistolik D diastolik
I. 8unggu 5 menit
5. Hitung petekien
dalam lingkaran
Tes positip, bila dalam lingkaran
Petekien > 2

Petekien di daera! tersembun"i

Pemeriksaan =aboratorium
penun(ang ,!-

=ekosit" a?alnya: menurun<normal" pada /ase akhir"

lim/ositosis relati/ ,=P1I!CD-" pada /ase syok akan
meningkat& %has : lim/osit plasma biru&

2rombositopenia dan hemokonsentrasi selalu ditemui

pada D1D& 2rombositopenia umumnya setlh& 8ari ke #

%elainan pembekuan sesuai dengan dera(at penyakit

Protein plasma menurun

8iponatremia pada kasus berat

'erum alanin-aminotransaminase sedikit meningkat

=im/osit Plasma 1iru
,=P1-

Figure %. 2latelet 0ount in DSS patients

Pemeriksaan =aboratorium
penun(ang ,2-

0solasi virus" deteksi antigen<PC: dan u(i serologis

,diperlukan pemahaman per(alanan penyakit-

0solasi virus terbaik saat viremia ,#-C hari-

Deteksi antibodi :

0gM terdeteksi hari ke C" meningkat sampai minggu 000"

menghilang setelah +*-F* hari

0g3 pada in/eksi primer mulai terdeteksi pada hari !4" pada
in/eksi sekunder mulai hari ke 2

Metode : 4(i 80" E=0'A" Dengue 1lot ,'ingle<:apid<Duo-

Deteksi antigen : '! , dpt& 4ntuk Deteksi dini" se(ak hari !

-# -

3ambaran klinis D85
Mani/estasi klinis D85 yang menyolok
adalah :

=ebih sering ter(adi perdarahan spontan"

dapat ringan , hanya petekie atau u(i
tornikuet - sampai perdarahan masi/

Perdarahan (uga dapat ditemukan pada

DD" tapi sangat (arang , tidak laJim -

'ering ter(adi syok" yang merupakan

penyebab utama kematian pasien


D85 dengan perdarahan retro orbital

PE:DA:A8A
'41%E74320$A


1entuk perdarahan lain

Perdarahan sekitar tusukan (arum suntik perlu diamati

8aid di luar siklus

8aid yang tidak normal:

.
)umlah $"an'ak
.
5da gumpalan darah

2anda-tanda 2er(adinya 'yok Pada D1D

Empat kriteria untuk D85

. Demam
. &anifestasi perdarahan
. 2eningkatan
permea"ilitas kapiler
'ang "erle"ihan
. 8rom"osit 4 10
5
/u<

8ilangnya demam

Penurunan trombosit

Peningkatan 8t

2anda-tanda bahaya
. /'eri perut 'ang he"at
. &untah-muntah he"at
. 2eru"ahan suhu
mendadak dari panas
menjadi hipotermia
. 2eru"ahan tingkat
kesadaran
. Somnolens dan irita"el

#-+ hari sesudah

permulaan ge(ala

Gambaran klinis presok. sebelum masuk
syok:

4erjadi setela0 demam 5-6 0ari, !ada saat demam atau

mulai menurun

Ada 7 tanda !res(o& (ang !erlu di8as!adai (aitu:

9. ;a&it !erut (ang meneta!
5. Munta0-munta0 (ang "er&e!anjangan
1. Gelisa0 atau letargi
7. ;u0u "eru"a0 dari tinggi menjadi renda0 atau
0i!otermi disertai &eringat dingin dan rasa lema0

<a"oratorium: En=im 0e!ar sedi&it nai&, i&terus jarang.

3<'N';
9.)liguri
5.4a&i&ardi
1.3ulit lem"a" dan dingin
7. He!ar n(eri te&an
>.Hi!otenasi 2 te&anan nadi renda0 +?5@ mmHg/.

<AB)RA4)R'UM
A.4rom"osito!eni +B9@@.@@@2mm
8
/.
6. Hemato&rit nai& +&enai&an C5@D/.
3ambaran klinis dan laboratorium D'':

Diagnosa 1anding
Diagnosa 1anding

(nfeksi "akteri F demam tifoid!

leptospirosis! sepsis! meningitis

(nfeksi >irus F 0ampak! influenJa!

hepatitis! 0hikungun'a

(nfeksi protoJoa F &alaria

2urpura 8rom"ositopenia (diopatik

<eukemia D anemia aplastik

Perbandingan observasi gambaran klinis demam
dengue klasik" @hikungunya" D1D pada anak
di 2hailand
3e(ala Demam
dengue klasik
,de?asa-
Demam
Chikungunya
D1D pada
anak
Demam >>>> >>>> >>>>
2orni;uet test ,>- >> >>> >>>>
Petekie<Ekimoses > >> >>
:ash petekie * * >
8epatomegali * >>> >>>>
:ash makulopap >> >> >
Mialgia<artralgia >>> >> >
=im/adenopati >> >> >>
=ekopeni >>>> >>>> >>
2rombositopeni >> > >>>>
:en(atan * * >>
Perdarahan 30 > * >
8
Halstead, S'. (meri)an *o+rnal o, Tropi)al -edi)ine & H.giene, /010,/230245001

DHF
DEMAM

DINGIN

NYERI

DISPEPSI
MALARIA
DINGIN

DEMAM

KERINGAT

APIREKSI

%omplikasi :
%omplikasi :

;nsefalopati/ ;nsefalitis

Sindrom uremik hemolitik

;dema paru/ 59DS

1ardiomiopati

Hepatitis

;dema sere"ral

2ankreatitis

D(= * 1(D, F 2;9D595H5/ H;758!

:5:5< &C<8( B9:5/

%EMP=0%A'0 7A243

8ipokinesia miokard , .*D-

Penurunan =E5 G 4*D , 4*D-

Perubahan '2-2
80PE2E'0
& 'KE%

2E:0MA %A'08

PEA3AA D85
Penanganan pd orang de?asa A anak dosis dan
volume disesuaikan
!& 'imptomatik terhadap hiperpireksia
8indakan mekanik! parasetamol! analgetika
2& Monitoring ter(adinya syok" biasanya pd hari ke #"
kontrol tanda vital tiap !-2 (am" 8t tiap #-4 (am" monitor
produksi urin
#& Cairan<Plasma diberikan bila 8t I 2*D
/S!9</9inger a0etate! D5 in /S 1F1 atau 1F2! 2lasma /
Detran I0 atau al"umin 5G
4& %oreksi elektrolit & gangguan metabolik
C& Eksigen pada keadaan syok
+& 2rans/usi darah bila perdarahan banyak

%A'4' - %A'4' D85
DE6A'A

Pasien

'eorang pasien laki-laki !4 tahun mrs dengan panas

mendadak 4 hari" sakit kepala" nyeri perut bagian
atas" mual" muntah" nyeri-nyeri tulang& Perdarahan ,--
dan gelisah

P5 pada ?aktu masuk :' %4 (elek" gelisah 2D tak

terukur" adi @epat" ke@il" :: 24 L<menit& 2horaks:
vesikuler" rhonkhi ,--<,--" 7antung: '
!&2
normal" gallop
,--" takikardi" abdomen kembung" 8 ! @m ba@ 2 ,>-"
Ekstremitas edema ,--&

8asil =ab: 8b !.") g<d=" = C#**<mm

#
" 2rb 2)&***<mm
#
"
8t CCD" DD: ,--

D%<: D1D grade 4 ,D''-

2h< 0$5D := guyur sampai 2D'I!** mm8g

Pasien *lanjutan,

5ollo? up: 'etelah diberikan @airan !4 =" 2D !**<F* mm8g"

adi ke@il" :: #*L<mnt" 2horaL redup pada i@s 4 ke ba?ah
=MCD" dan i@s C =AA kiri ke ba?ah" suara napas melemah
pada bagian tersebut" rhonkhi ,--<,--" 7antung '
!&2
terdengar
(auh" Abdomen kembung" asites ,>-& E%3 lo? voltage"
E@ho@ardiogra/i: e/usi peri@ardial ,>-" 2horaks /oto PA e/usi
pleura bilateral ,>-& Produksi urin 4* ml<(am

2indakan: 0$5D 4* tetes<mnt > 8ema@el 2* tts<mnt

8ari ke 2 pera?atan %4 membaik" 2D !2*<)C F*L<mnt

produksi urin 2*** @@<24 (am" sesak dan asites berkurang

8ari ke # pera?atan 2D !!*<.* )* L<mnt" sesak dan asites

makin kurang

5ollo? up laboratorium
!C-2 !+-2 !+-2 !+-2 !+-2 !.-2 !.-2 !)-2 !)-2
8b !.") !."# !C". !."F !+"4 !4"+ !#"! !#"C !2"+
= C#** #*** ##** 44** #!**
2rb 2)*** !+*** !+*** !!*** !!*** 2**** ##*** +2***
PC$ CC 4F 4. C!"4 C! 42 4* #. #.
'akit
hari ke- 4 C + .



Demam 1erdarah Dengue ,#-

D1D pada anak biasanya ditandai dengan kenaikan suhu

mendadak" disertai facial flush dan tanda lain yang
merupakan DD , anoreksia" muntah" sakit kepala serta
nyeri tulang<otot-& yeri epigastrium" ketegangan pada
batas kosta kanan dan nyeri abdomen menyeluruh (uga
sering ditemukan

'uhu biasanya I #F
*
C ,a?as ke(ang demam-

5enomena perdarahan yang sering ter(adi adalah u(i

torni;uet ,>-" petekie" ekimosis pada ekstremitas" muka
dan palatum& Epistaksis dan perdarahan gusi (uga dapat
ter(adi

6arning 'ign 5or Dengue 'ho@k

5our @riteria /or D85

. Fe>er
. Haemorrhagi0
manifestation
. ;0essi>e 0apillar'
permea"ilit'
. 2latelets 4 10
5
/u<

Disappearan@e o/ /ever

Drop in platelets

0n@rease in 8t

Alarm signals
. Se>ere a"dominal pain
. 2rolonged >omiting
. 5"rupt 0hange from fe>er
to h'pothermia
. =hange in le>el of
0ons0iousness
. (rrita"ilit' or somnolen0e

#-+ days a/ter onset o/

symptoms