Anda di halaman 1dari 53

Drg Yayun Siti Rochmah, SpBM

TEMPORO MANDIBULAR
DISORDERS AND MECHANISM
Temporo Mandibular Disorders
Terbagi :
Hipermobility
hypomobility
Hypermobility
Dislokasi mandibula,
temporomandibula joint arthrosis dengan
manifestasi clicking, bunyi "krek" saat buka tutup
mulut
nyeri di dalam dan disekitarTMJ
Hypomobility
ankylosisTMJ,
trismus karena ada infeksi sekitar TMJ
tumor.
Myofasial pain and Disjunction
Myofacial pain and disjunction (MPD) merupakan
kelainan TMJ yang sering menjadi penyebab
timbulnya nyeri pada pengunyahan dan
terbatasnya fungsi mandibula.
tekanan psikologis dan kecemasan
kebiasaan jelek mengerat atau bruxism
hiperaktifitas otot otot pengunyahan
berfungsi abnormal.
penyebab MPD adalah multifaktor dan termasuk
didalamnya adalah oleh karena penyakit
degeneratif.

Keluhan MPD
nyeri difuse, nyeri preaurikuler termasuk nyeri
pada otot pengunyahan seperti otot temporalis
dan pterigoideus medialis.
Pada pasien dengan bruxism sering mengeluh
nyeri pada pagi hari dan saat mengunyah.
Gambaran radiologi pada pasien MPD biasanya
normal, sedangkan pada pasien dengan penyakit
degeneratif akan didapatkan perubahan kontur
permukaan TMJ, erosi dan osteophytes.
Perubahan ini tidak berhubungan dengan
masalah MPD
1

Disk Displacement Disorders

Fungsi TMJ secara normal meliputi fungsi
condilus dalam engsel dan gerakan meluncur.
Saat membuka mulut kondilus tidak hanya
berputar pada pusat engsel tetapi juga berpindah
pada posisi paling inferior dari eminensia.
Selama fungsi disk pada posisi bikonkaf maka
disk akan terletak interposisi diantara fosa dan
condilus dalam zone intermediate dengan celah
yang tipis selama fase membuka dan menutup
mulut.
Clicking pada TMJ juga merupakan disk
displacement disorder yang bisa terjadi unilateral
atau bilateral.
Dimana cliking merupakan bunyi "klik" yang
dihasilkan TMJ karena adanya kontraksi secara
mendadak pada otot pterygoideus eksternus
sehingga menyebabkan dislokasi dari disc medial
dan disc anterior.
Etiologi Clicking
Menurut Lotsch (1988), kliking disebabkan karena
adanya ruptur dari disk sehingga saat kondile
meluncur terjadi gesekan yang menyebabkan bunyi
"klik".
Dubecq (1988) berpendapat bahwa kliking
disebabkan karena adanya injury antara disk dan
kondile.
Menurut Boman (1990) kliking disebakan karena
adanya oklusi patologi pada sendi temporomandibular
joint. Bunyi klik pada TMJ bisa terjadi saat awal
membuka mulut, pada pertengahan buka mulut dan
akhir buka mulut. Bunyi klik pada saat awal buka
mulut disebabkan karena adanya hubungan oklusi
patologi gigi klas II dan V.Sehingga menyebabkan
condyle terletak lebih posterior dan superior dari fosa
glenoideus dengan permukaan anterior kondile
terletak pada tepi posterior miniskus..
..etiologi clicking
Bunyi klik pada pertengahan buka mulut terjadi
75 % kasus bunyi klik. Dimana bunyi klik pada
pertengahan buka mulut disebabkan karena
adanya hubungan oklusi patologis gigi klas I, III,
dan IV, hingga terjadi gangguan pada hubungan
condyle, meniskus, fosa glenoideus dan tendon
pterigoideus eksternus. Akibatnya akan terjadi
pergerakan yang tidak terkoordinasi yang
menimbulkan fungsi membuka yang ansinkron.
Selain itu juga karena adanya spasme muskulus
temporalis, masseter dan pterigoideus eksternus
yang menyebabkan terjadinya kliking pada
pertengahan buka mulut.
Bunyi klik pada akhir buka mulut terjadi saat buka
mulut maksimal karena adanya hipermobility
meniskus. Gambaran radiologi TMJ pada pasien
dengan anterior disk displacement normal atau
kadang didapatkan gambaran tulang yang
abnormal. MRI mungkin dapat memberikan
gambaran disk lebih jelas.

Etiologi krepitasi
krepitasi terjadi karena adanya jejas pada permukaan
artikulasi sampai kartilago fosa, condilus dan
meniskus sehingga timbul permukaan yang tidak rata.
Jejas dapat disebabkan oleh karena mikrotrauma
pada condilus.
Tidak adanya koordinasi antara kerja muskulus
sekitar kondile dan meniskus menyebabkan
terjadinya suara yang mengganggu selama
mandibula bergerak.
Jika trauma berlanjut, maka akan menyebabkan
kekakuan kapsul yang akhirnya akan mengiritasi
saraf perifer dalam kapsul dan timbullah rasa nyeri
dan rasa nyeri tersebut dirasakan terutama pada saat
proses pengunyahan. Nyeri semakin lama akan
semakin parah sehingga pasien berusaha untuk tidak
menggerakkan mandibulanya.

etiologi krepitasi
Pasifnya gerakan mandibula akan diikuti dengan
spasme otot dan berakibat pada timbul disfungsi
mandibula.
Anterior disk displacement without reduction :
pada tipe ini condilus tidak dapat meluncur penuh
ke anterior sehingga mulut tidak dapat terbuka
maksimal dan keadaan ini yang menyebabkan
terjadinya deviasi mandibula.
Degenerative joint disease (Arthrosis,
Osteoarthritis)
Mekanisme TMJ degeneratif sulit dijelaskan tapi
yang jelas banyak faktor yang berperan. Secara
garis besar 3 mekanisme yang mungkin
menyebabkan suatu degeneratif joint disease
yaitu (I) trauma mekanik secara langsung, (2)
jejas reperfusi hipoksia, (3) inllamasi neurogenik.

Trauma mekanik menyebabkan timbulnya
tekanan berlebihan dalam sendi sehingga
mengakibatkan rusaknya susunan molekul dan
berlanjut dengan timbulnya radikal bebas.
Akibatnya akan timbul stres oksidatif dan
kerusakan intraseluler.
Beban yang berlebihan pada sendi juga
mengakibatkan penurunan kapasitas reparasi
sendi. Reperfusi hipoksia disebabkan oleh
tekanan hidrostatik dalam TMJ, sehingga timbul
tekanan perfusi dalam pembuluh darah yang
akhirnya terjadi hipoksia. Bruxism dan radikal
bebas yang berhubungan dengan zat dalam
sendi, misalnya hemoglobin dapat memperparah
kerusakan sendi.

Inflamasi neurogenik menghasilkan banyak zat
yang dilepaskan pada saraf perifer termasuk
sitokin, prostaglandin, leukotirn dan enzim
pemecah. Dimana zat-zat tersebut tidak hanya
berperan pada proses penyakit degeratif tetapi
juga sebagai marker biologis yang dapat
digunakan untuk mendiagnosa dan melakukan
terapi pada patologi sendi.
Pada pasien dengan degeneratif joint disease
juga sering mengeluh terjadi kliking atau krepitasi
sekitar TMJ, terutama saat membuka mulut dan
akan meningkat jika untuk pergerakan
mengunyah.

Systemic Arthritis Conditions

Kondisi artritis sistemik yang sering terjadi adalah
reumathoid arthritis. Selain itu penyakit lupus
sistemik juga dilaporkan bisa mengakibatkan
keluhan pada TMJ.
Pada reumathoid arthritis terjadi proliferasi
abnormal pada jaringan sinovial yang disebut
bentukan pannus. Untuk membedakan kelainan
TMJ karena degeneratif joint disease dan
rheumathoid arthritis adalah timbulnya kelainan
pada TMJ, degeneratif joint disease dipastikan
kelaianan akan terkaJi unilateral sedangkan jika
karena rheumathoid arthritis bilateral.

Chronic Recurrent Dislocation

Dislokasi mandibula sering disebabkan karena
hipermobilitas.
Kondisi yang paling parah terjadi ketika condyle
meluncur ke anterior menuju permukaan depan
eminensia artikularis dan terkunci pada posisi
tersebut.
Dislokasi bisa unilateral dan bilateral yang terjadi
secara spontan saat membuka mulut lebar
seperti saat yawning, makan dan saat
pemeriksaan gigi. Dislokasi mandibula sering
terjadi lebih dari dua detik akan menimbulkan
rasa nyeri dan diikuti dengan spasme otot yang
parah.

Ankylosis

Ankylosis ada dua macam yaitu : intracapsular
dan ekstracapsular.
Ankylosis intracapsular : atau fusi pada sendi,
menyebabkan terbatasnya gerak riandibula saat
membuka mulut hingga menyebabkan imobilitas
komplit. Ankylosis intracapsular terjadi karena
adanya fusi antara condyle, disk dan fossa, bisa
berbentuk bentukan jaringan fibrous, fusi tulang
atau kombinasi keduanya .
Etiologi ankylosis : makrotrauma, sering
dihubungkan dengan fraktur kondilus, tindakan
bedah yang menimbulkan scar dan infeksi.

Ankylosis ekstracapsular
Ankylosis ekstracapsular : ankylosis yang
melibatkan processus coronoideus dan otot
temporalis.
Penyebab ankylosis ekstracapsular diantaranya
pembesaran processus coronoideus atau
hiperplasia
trauma daerah zygomatikus
infeksi sekitar otot temporalis.
Temuan klinis dapat terlihat bahwa pasien pada
awalnya akan mengeluh sulit membuka mulut
maksimal dan mengerakkan mandibula ke
samping atau kedepan.

Ankylosis kongenital
Jika digabungkan dengan manifestasi lain akan
menimbulkan syndroma TMJ baru.
Gambaran klinis ankylosis kongenital sangat
khas, sehingga dapat dibedakan dengan kelainan
TMJ lainnya.
Adanya osifikasi cranium yang abnormal
menyebabkan bentuk dan ketebalan tulang tidak
sama, struktur yang pendek dan kadang diikuti
dengan perubahan perkembangan mental.

Biasanya ankylosis
kongenital diikuti
dengan perbahan
bentuk wajah yang
dikenal dengan bird
face karena mandibula
tidak dirangsang untuk
mengunyah, keadaan
ini terjadi pada saat usia
6 bulan .
Diagnosa pasti dapat
ditegakkan jika ada
riwayat bayi lahir
dengan restriksi
signifikan dalam hal
membuka mulut.

Neoplasia

Neoplasma pada TMJ sangat jarang.
Neoplasma TMJ sering menghasilkan keadaan
sulit buka mulut dan nyeri.
Tumor dalam TMJ menghasilkan bentukan
hubungan kondile dan fossa yang abnormal.
Kebanyakan merupakan tumor jinak, seperti
kondroma, osteoma dan osteochondroma. Kasus
yang jarang seperti fibrous dysplasia, giant cell
reparative granuloma dan chondroblastoma, dan
yang paling jarang adalah tumor ganas
fibrosarkoma dan chondrosarkoma.

Infeksi

Infeksi pada TMJ sangat jarang, biasanya infeksi
disebabkan karena adanya trauma atau
intervensi bedah.
Penyebaran infeksi kadang-kadang berasal dari
telinga bagian tengah dan menjalar ke TMJ,
sehingga timbul ankylosis intracapsu
l
ar.
Hiperplasi mandibula

Hiperplasia mandibula terjadi karena kebiasaan
mengunyah satu sisi dalam jangka waktu yang
sangat lama, sehingga menyebabkan
pertumbuhan mandibula asimetris.
Pertumbuhan mandibula yang asimetris
mempengaruhi perkembangan oklusi gigi yang
mengalami perubahan. Perubahan oklusi gigi
yang berlangsung lama menimbulkan gangguan
pada sendi temporo mandibula joint.


Kelainan kongenital : hiperplasia processus
coronoideus,hiperplasia condyle, hipoplasia
condyle, hemifasial mikrosomia .

Teeth and food
The direct influence the reaction forces
occurring when the upper and lower teeth
come into direct contact with each other or
with a bolus of food in between.
Through the interplay of muscle and joint
forces predominantly directed downward
and will be accompanied by an opening
torque with respect to the center of gravity ,
thus causing a joint loading.
Teeth and food
An indirect influence: the central nervous
system is able to detect forces on the dental
elements through mechanoreceptors in the
periodontal ligament .
This system, therefore, is able to adapt
muscle activation as required by the presence
of food.
Furthermore, the nervous system is able to
react even faster through reflexes.
Teeth and food
Mastication: food is compressed &/or fractured
between the dentition to reduce the particle size
and facilitate swallowing slow-closing phase of
the masticatory cycle.
The mechanical properties of the food: tough
foods, the compression will be slower than for
soft foods.
Teeth and food
The size of the food affects mandibular
movements opened wider for larger pieces of
food
The frontal plane: subjects chewing hard food
tended to perform larger lateral excursions than
when chewing soft food

Teeth and food
Impact loads on the dentition may have
consequences for the joints, since they
transfer to the joints via the mandible.
A healthy periodontium partially absorbs
impact loads, and thus, it may prevent peak
loads on the joints.
Lost: if the dentition is connected with the
mandible through an artificial implant.
The mandible itself, however, is deformable
the transfer of impact loads of the teeth to the
joints may be reduced by its elasticity.
Disc interference disorders
Klasifikasi ( bell)
Terbagi menjadi 2 group:
1. dearrangement of the condyle disc
complex:
Disc displacement
Disc dislocation with reduction
Disc dislocation without reduction
2. Structural incompatibility of the articular
surface:
adhesion
alteration in form
Derangement of the condyle-disc complex
Abnormal fungsi biomekanik condyle & disc
Hasil ketidakharmonisan susunan condyle& disc
complex internal dearrangement

Penampang Anterior :
AD = Articular Disk
CL = Capsular Ligament
LDL = Lateral Discal Ligament
MDL = Medial Discal Ligament
SD = Superior Joint Cavity
IC = Inferior Joint Cavity
Disc displacement
Terjadi bila tepi post disc tipis, lamina retrodisc
inferior dan lig collateral disc lateral
memanjangdisc berpindah silang thd permk
articular condyle.
Perubahan arah posisi disc musc Pterigoid lat.
Sup & kombinasi bbrp faktor
Gerakan abnormal perub posisi disc terletak
anteromedial thd condyle fungsi sendi berubah:
tertutup condyle pd post disc
terbuka condyle menggerakkan tepi eminensia
turun bersama disc memberi kesempatan condyle
pd relasi normal di zona intermediate thd disc
perubahan gerak mendadak bunyi clicking

Disc Dislocation with Reduction
Terjadi bila
Pemukaan posterior disc makin mengecil dan superior
retrodiscal lamina dan kolateral ligamen makin
memanjang
Disc akan bergerak ke anterior melewati diskal space
Ketika membuka mulut kondilus bergerak ke bawah di
sebelah posterior artikular eminence arah posteror
border dari disc.

Gerakan ini menimbulkan loncatan atau
untuk menangkap disc dalam pergerakan
membuka mulut.
Selama pergerakan rahang disc kembali
pada posisi normal.
Selama adanya disc location, kondilus
terletak pada retrodiskal tissue yang
merupakan daerah banyak vascularisasi dan
nervus, sehingga akan menyebabkan rasa
sakit.

A. Fungsional displaced disc
B. Fungsional disloacated disc

Disc Dislocation without
Reduction
Terjadi bila
Elastisitas superior retrodiscal lamina hilang,
menyebabkan sulitnya disc kembali ke arah tempat
yang normal dalam pergerakan membuka mulut.
Tanda-tanda :
Pembukaan mulut menjadi terbatas
Tidak terdengar lagi bunyi klik selama pergerakan
buka mulut
Struktural in compatibility dari
artikular surface
1. Adhesion
Adanya kekakuan dari permukaan sendi dapat
terjadi pada superior atau inferior joint spaces
Adhesion dapat terjadi sebagai kekakuan
sementara terutama setelah dalam waktu lama
dalam keadaan statik
Permanent adhesion dapat berkembang dari
akibat trauma atau disc derangements.
A. Adhesion pada superior joint space
B. Adanya adhesion menyebabkan berkurangnya pergerakan rotasi
C. Bila adhesion hilang, terjadi pergerakan normal
A. Permanen adhesion antara disc dengan fosa
B. Gerakan membuka mulut akan mengakibatkan memanjangnya discal dan anterior
capsular ligamen,shg condilus bergerak dianterior dari disc
C. Condilus melewati anterior disc,menyebabkan terjadinya posterior dislocation
2. ALTERATION
Adanya gangguan pada permukaan persendian dalam bentuknya,sehingga terjadi
gangguan dalam pergerakan