ESTUDIOS de FUNCIN RENAL

Simples y no costosos.
Funcin glomerular: FILTRACIN
Paso de agua con solutos (productos de deshecho..)
sin paso de protenas y/o clulas sanguneas.
Funcin tubular: REABSORBER, SECRETAR,
CONCENTRAR-DILUIR Y ACIDIFICAR la orina
para mantener homeostasis medio interno.
FUNCIN GLOMERULAR (I)
1. Urea sangre (15-40 mg/dl 0,1-0,5 g/L)
Limitacin: variabilidad dependiente de:
ingesta y catabolismo proteico (dieta, frmacos..)
hidratacin o volemia
2. Creatinina sangre (0,7-1,3 mg/dL, 1,2 en mujer)
Limitacin: variabilidad dependiente de:
masa muscular
funcin renal: 90% filtrada y 10% secretada (pero
en insuf renal secrecin hasta del 20%).
Enfermedad renal: las dos.
3. Filtrado glomerular (FG)
Medicin indirecta por clculo de Aclaramiento (C):
V de sangre aclarado de una sustancia por unidad de
tiempo (mL/min).
Exacto: sustancia se filtra libremente y no reabsorbe
ni secreta
Vara con cambios en flujo sanguneo renal (1 L/min):
circadianos, ingesta proteica y cambios posicionales.
Evitable en parte, con orina de 24 h (U).
C de Creatinina: Valor aprox porque se secreta en el
tbulo y puede supravalorarse su valor plasmtico por
las tcnicas de medicin.
FUNCIN GLOMERULAR (II)
Frmulas C Creatinina
C de creatinina endgena
CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min)
Cr sangre (mg/dL)
*(VolU >1500 mL/24 h)
Limitacines: Vo 24 h <1500 mL y sobrestima en fases avanzadas
IRC, donde aumenta secrecin tubular
Cockroft y Gault. Evita el error de la secrecin tubular en IRC
(140-edad) x peso (kg)(*)
72 x Cr s (mg/dL)
*(x 0,85 en la mujer)
Limitacin: Sobrestima en obesos
Correlacin entre valor de creatinina
srica y filtrado glomerular
Creatinina (mg/dL)
1
2
4
8
16

FG (mL/min)
100
50
25
12.5
6.25
Ojo!: Relacin entre FG y valor Creatinina srica
Ej FG de 120 a 80 mL/min slo de 0,9 a 1,2 mg/dL
Caso Clnico
Mujer de 27 aos de edad que acude a revisin de
empresa, en los antecedentes seala toma
continuada de AINES los 3 ltimos meses por
tendinitis. En el estudio analtico se encuentra:
CrPlasma:*1,1 mg/dL, CrU:*70 mg/dL y VolU: 1500
mL.
1. Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?
2. Es su FG normal?
3. Cul es el FG por la frm de Cockroft (Peso:53 kg)?
(*) valores normales:
CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h
Caso Clnico (Respuesta)

1. 66,3 mL/min
2. NO
3. 64,3 mL/min

Varn de 58 aos de edad con historia de HTA de
ms de 12 aos de evolucin mal controlada.
(Peso: 80 kg y Talla: 1,65 m). Analtica: CrPlasma:
1,5 mg/dL, CrU: 69 mg/dL y VolU:1600 mL.
Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?
Es su FG normal?
Cul es el FG por la frmula de Cockroft?
(*) valores normales:
CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h
Caso Clnico
Caso Clnico (Respuesta)

1. 51,1 mL/min
2. NO
3. 60,7 mL/min

FUNCIN TUBULAR
Electrolitos en orina: Sodio Urinario
Capacidad de concentracin y dilucin
Capacidad de acidificacin

REABSORCIN DE SODIO
Indices:
Sodio urinario (NaU): 40-220 mEq/L (equivale ingesta)
Excrecin fraccional de Na [FeNa (%)]:
sodio excretado (NaUxVolU) respecto al total filtrado
(NaPxCCr) y multiplicado por 100.
Utilidad. Diagnstico diferencial:
Fallo renal agudo (FRA) prerenal o renal (NTA).
Hiponatremia en hipovolemia o hiponatremia por
SIADH o insuficiencia suprarenal.
Sodio urinario (NaU)
NaU
(mEq/L)
FeNa
(%)
FRA prerenal <20 <1%
NTA >20 2-3%
HipoNa con hipovolemia o edemas <20 <1%
HipoNa por SIADH o insuf suprarrenal > ingesta
FeNa = [NaU x CrP] / [NaP x Cr U] por 100
1. Mujer de 76 aos de edad que acude a
urgencias por cuadro de vmitos y febrcula
desde haca cuatro das. Ha bebido lquidos (t
y agua). En la anamnesis refiere calambres
musculares en EEII.
qu valores urinarios sern los ms
probables?
Na/K: 30/60
Na/K: 60/20
Na/K: 3/30
Cul de los siguientes es el trastorno
electroltico ms probable de la paciente?
Hiponatremia
Hiperpotasemia
Acidosis hiperclormica

Paciente que est perdiendo contenido gstrico:
sodio, cloro y cido y repone con agua libre (sin
sales).
Por el vmito no consigue reponer la prdida de
lquidos con la ingesta y la hipovolemia
secundaria estimula
la ADH: retiene agua libre en rin concentrando la
orina.
el eje renina-Ag-aldosterona que en TD retiene Na y
elimina K y/o protones.
Resumen: Prdida de sodio y clorhdrico, prdida de
potasio a nivel Tdistal y retencin agua libre:
HIPONATREMIA (a pesar de hipovolemia), ALCALOSIS
e HIPOPOTASEMIA
2. Varn de 65 aos de edad con antecedentes
de cardiopata isqumica y episodios de
insuficiencia cardiaca. Ingresa por urgencias con
cuadro de 48 h de evolucin de oliguria, edemas
en EEII y ortopnea.
Los resultados analticos son:
Na: 132 mEq/L K: 5,6 mEq/L CO
2
-:19
Creat: 2 mg/dL (previa 1,2 ) Urea: 0,9 g/L
Na/K orina: 8/30 mEq; Creat orina: 30 mg/dL Vo: 400 mL
Anormales y sedimento: Densidad: 1018; pH: 5,1;
protenas: indicios; Hemates: 2-3/campo
Calcular FG (peso 78 kg y talla 1,63 m
2
)
Comentar los datos analticos y orientacin diagnstica
renal
FG por Cockroft y Gault: 40,6 mL/min
Probable descompensacin de Insuf cardiaca
Na orina <20 mEq FeNa (%): 0,4%
FR agudo (Creat previa aparentemente
normal) pre-renal

3. Mujer de 44 aos de edad diagnosticada de
carcinoma de mama en tratamiento
quimioterpico con Taxol y cisplatino. Durante
el ingreso para 5 ciclo de tto presenta un
episodio febril con sospecha de foco
neumnico. Se inicia tratamiento antibitico iv
sin respuesta y en 48 h requiere ingreso en
UCI por insuficiencia respiratoria severa. Se
realiza intubacin y se obtiene muestra
mediante lavado bronquioalveolar para cultivo
donde crecen abundantes levaduras.
Desarrolla aplasia y se inicia tto con Tazocel,
amikacina y anfotericina liposomal.
Evolucin: Insuficiencia renal progresiva oligrica.
Resultados analticos:
Na: 136 mEq/L K: 4,9 mEq/L CO
2
-:20
Creat: 2,2 mg/dL (basal 1,4 ) Urea: 1 g/L
Na/K orina: 42/10 mEq; Creat orina: 32 mg/dL
Vo: 300 mL
Anormales y sedimento: Densidad: 1011; pH:
5,3;
Protenas: +; cilindros hialinos: 2
Calcular FG (peso 63 kg y talla 1,57 m
2
)
Comentar los datos analticos y orientacin
diagnstica renal
Afectacin renal crnica (Creat basal 1,4
mg/dL) en probable relacin con ciclos de
quimioterapia previos (cisplatino)
FRA en el contexto de cuadro febril,
insuficiencia respiratoria (hipoxemia) (FRA
pre-renal) y admon de nefrotxicos
(cisplatino, aminoglucsidos y anfotericina).
FG por Cockroft y Gault: 32,45 mL/min
Na orina >20 mEq; FeNa (%): 2,1%; C
hialinos
FR agudo sobre FRC que aunque
inicialmente pudo ser pre-renal, ya se ha
establecido un dao (Necrosis Tubular
Aguda) por nefrotxicos.
Capacidad de Concentracin de la orina
Rin normal capaz excretar orina mximamente:
diluida (40 mOsm/kg) cuando sobrecarga acuosa.
concentrada (1200 mOsm/kg) en deprivacin acuosa.
Prueba de concentracin urinaria:
Explora capacidad de concentracin urinaria
tubular (depende de ADH) con mxima
restriccin acuosa:
12 h sin lquidos o <12 h (perdido 3-5% peso)
Normal: aumentar ADH y la OsmU >800 mOsm/kg
20 microg de desmopresina intranasal y recoger
la orina en tres perodos de 90 min.
Normal: OsmU >800 mOsm/kg en una de las
muestras
Prueba de Concentracin de la orina
Diagnstico diferencial de poliurias:
Diabetes inspida central (deficit de ADH)
Diabetes inspida nefrognica (tbulo insensible a la ADH)
Polidipsia psicgena (excesiva ingesta agua)
Depriv liquidos
mOsm/kg
Admon DDAVP
mOsm/kg
Sano >800 >800
DI central <300 >300
DI nefrognica <300 <300
Polidipsia psicgena 400-800 400-800
Varn de 19 aos de edad bajo estudio por
poliuria y polidipsia con los siguientes
datos de laboratorio:
Electrlitos sricos (mEq/L):
Na
+
144; K
+
4.0; Cl
-
107; HCO
3
-
25
Nitrgeno ureico sanguneo: 18 mg/dl
Glucemia: 102 mg/dl
Orina (mEq/L): Na
+
28; K
+
32
Osmolalidad urinaria: 195 mOsmol/kg
Qu pruebas diagnsticas plantearas?

Tras 12 horas de deprivacin de lquidos y peso
corporal disminuido 5 %:
Osmolalidad urinaria:
200 mOsmol/kg (<300 mOsm/kg)
Electrlitos sricos (mEq/L):
Na
+
150; K
+
4.1; Cl
-
109; HCO
3
-
25
Nitrgeno ureico sanguneo: 49 mg/dl
Glucemia: 98 mg/dl
Electrlitos urinarios (mEq/L):
Na
+
24; K
+
35;

Diagnstico diferencial de poliuria:
Prueba de concentracin urinaria
A los 90 min de administrar 20 mcg desmopresina:
Osmolalidad urinaria: 199 mosmol/kg (<300 mOsm/kg)
Electrlitos urinarios (mEq/L): Na
+
30; K
+
30
El diagnstico ms probable es:
Diabetes inspida nefrgena.
Diuresis osmtica
Nefropata perdedora de sal.
Polidipsia psicgena
Ninguna de las anteriores
Diagnstico diferencial de poliuria:
Prueba de concentracin urinaria

La incapacidad para concentrar orina a pesar
de una deshidratacin hipertnica sustancial
sugiere diabetes inspida. Parece nefrognica
puesto que no hay respuesta en la
concentracin de la orina a la vasopresina
exgena.
La nica forma de tratamiento til es una dieta
hiposdica y el uso de un diurtico tiacdico. La
disminucin resultante de volumen quiz
aumenta la reabsorcin proximal y, as, reduce
la diuresis.
Prueba de Dilucin de la orina
Administrar unos 1200 mL de agua (20 cm
3
/kg
peso) en ayunas en 15-30 min. Controlar cada
hora en las 4 h siguientes la Osm. Normal: Cada
de OsmU a 80 mOsm/kg.
Utilidad clnica muy limitada. Poco uso.
Capacidad dilucin alterada:
Secrecin inadecuada de ADH
Insuficiencia renal crnica avanzada (CCr <20 ml/min)
Situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)
CASO CLNICO
Varn de 65 aos de edad con diagnstico de
carcinoma pulmonar microctico sin aparente
afectacin metastsica que ingresa por cuadro
de confusin. No antecedentes de vmitos,
fiebre o toma de frmacos. A la exploracin
obnubilacin sin sntomas focales. No signos
de deshidratacin.
Anlisis de laboratorio:
Sangre:Urea: 10 mg/dL; Creat: 0,7 mg/dL
Na: 108 mEq/L; K: 4,4 mEq/L; Cl: 82 mEq/L; CO2-
20mEq/L
Orina: pH: 5; Na/K: 50/12 mEq/L y Osm 860 mOsm/kg
CUESTIONES
Cul es la acusa ms probable de la
hiponatremia de este paciente?
Nefropata pierde sal
Error del laboratorio
Ingesta inadecuada de sal
Alteracin en el manejo de agua libre a nivel
tubular
Estara indicada una prueba de la
capacidad de dilucin urinaria?
HipoNa con gran OsmU sin contraccin de
volemia.
Valores bajos de urea y creatinina orientan, con
la hiponatremia, a que exista una expansin
intravascular (efecto dilucional).
El paciente sigue reteniendo agua libre a pesar
de la hiponatremia, slo posible por la
presencia de ADH.
Conclusin: Alteracin en el manejo de agua
libre a nivel tubular. Los datos clnicos y
analticos orientan a un sndrome de secrecin
inadecuada de ADH, frecuente en este tumor.
Dada la alta seguridad diagnstica de estos
casos no estara indicada una prueba de
dilucin, que agravara la hiponatremia.

Acidificacin Urinaria (I)
El pH sanguneo se mantiene normal (7,35-
7,42) por eliminar los cidos generados:
Pulmn: gaseosos
Rin: no voltiles:
El pH urinario vara en un rango entre 4,5-7,9,
de forma que en estados de acidosis, si el rin
funciona bin, el pHorina es <6 y en alcalosis
>6,5.
La acidificacin urinaria permite normalizar el
bicarbonato en sangre (consumido en amortiguar
los cidos no voltiles) manteniendo el pH
fisiolgico.
Acidificacin Urinaria (II)
Mecanismo:
Secrecin tubular de H
+
acoplada a dos
procesos:
Tbulo proximal: Reabsorcin del 80% del
bicarbonato filtrado. (H
+
: 4500 mEq/dia)
Tbulo distal: Generacin de bicarbonato y
reabsorcin del 15% restante. La cantidad de
bicarbonato generada es equivalente a la
cantidad de secrecin de H
+
secretados (50
mEq/da) en forma de acidez titulable (AT) y
amonio (NH
4
-
)

Acidificacin Urinaria (III)
AT: cantidad de H
+
eliminados en orina en
combinacin con sustancias amortiguadoras
filtradas (fosfato monobsico: H
2
PO
4
-
). Normal:
10-30 mEq/da.
Amonio urinario: cantidad de H
+
eliminados en
orina en forma de amonio (a partir de
amoniaco procedente del metabolismo
glutamina que difunde desde la clula). Normal:
40-50 mEq/da.
En acidosis intensa la produccin de amonio
puede aumentar hasta 10 veces ms (pero la AT
no tanto).
Prueba de acidificacin
Indicaciones: Diagnstico diferencial ATR por
explorar capacidad de acidificacin distal.
No indicada cuando pH sangre <7,32 con descenso
de bicarbonato y pH orina >6 o insuficiencia renal
Clsica
Sobrecarga oral de cido (0,1 g/kg de cloruro amnico
en adultos) y entre las 4 y 6 h siguientes se recogen
muestras de orina cada 60 min. Interpretacin:
Si pH orina <5,4 probablemente normal
Determinar en la de menor pH AT y amonio.
Normal: AT >37 mEq/min y amonio >50 mEq/min
Para diagnosticar una acidosis tubular distal es
suficiente demostrar que tras una sobrecarga
cida (0,1 g/kg/da de cloruro amnico), el pH
urinario no desciende por debajo de:

pH 7
pH 4
pH 5,7
El diagnstico precisa pruebas ms elaboradas.
La acidosis distal se caracteriza por gran prdida de
HCO
3
-


Explicacin:
En la acidosis tubular distal el rin no es
capaz de acidificar la orina, ni siquiera en
presencia de acidemia severa. Por tanto,
la demostracin de un pH urinario alto
(mayor de 5,5-5,7) pese a una acidemia
basal o provocada es diagnstica de
acidosis tubular renal tipo I o distal