Anda di halaman 1dari 48

Nama : Ny.

R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Palabuhan 2 RT 02/02
Warudoyong, Sukabumi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 7 Februari 2013


Keluhan utama: kelemahan pada tubuh
bagian kiri
Keluhan tambahan: pusing
Riwayat penyakit sekarang
1 hari SMRS kelemahan pada tubuh bagian
kiri yang terjadi mendadak, saat hendak
turun dari mobil, pada siang hari, dan ini
terjadi kedua kalinya. Saat bersamaan
pasien mengeluh pusing tapi tidak berputar
Pasien menyangkal adanya penurunan
kesadaran, pandangan berbayang dan kabur,
muntah, telinga berdenging, gangguan pada
buang air besar dan buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang
lalu, berobat tidak teratur (berobat jika ada
keluhan, nama obatnya captopril)
Riwayat kelemahan pada tubuh bagian kiri
2 tahun yang lalu
Riwayat DM, penyakit jantung disangkal
Riwayat kebiasaan
Merokok disangkal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Respirasi : 20 kali.menit
Suhu : 36,3
0
C
Kepala : normochepal, deformitas
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Telinga : MAE +/+, serumen -/-
Hidung : sekret -/-, deviasi septum -/-
Mulut : mukosa oral basah, kemerahan

Leher:
Massa/nodul-, tidak ada pembesaran KGB
A.karotis : pulsasi teraba, kuat
Kel. Tiroid : nodul
Trakea : di tengah


Thorak
Paru:
I: Pergerakan simetris statis-dinamis
P: fremitus taktil simetris
P: sonor seluruh lapang paru
A: vesikuler +/+. Rh -/-, Wh -/-
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba 1 cm dari lateral linea
midklavikularis ICS 5 sinistra
P: batas kanan jantung ICS IV linea sternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS V, 2 cm lateral dari
linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung ICS III linea
midklavikularus sinistra
A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : datar
P: supel, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
P: timpani
A: BU + (5 kali/menit)

Ekstremitas
Akral hangat
RCT < 2 detik

Genitalia eksterna: tidak diperiksa
Tanda perangsangan selaput otak:
Kaku kuduk : -
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinski I/II/III : -/-/-

Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala : -
Penglihatan kabur : -
Bradikardia : -
Papiledema : tidak diperiksa
Nervus Kranialis
N.I (kanan/kiri) : tidak diperiksa

N.II (kanan/kiri)
Asies visus : tidak diperiksa
Lihat warna : baik
Kampus visus : normal/normal
(sama dengan pemeriksa)
Funduskopi : tidak diperiksa
N.III-IV-V (kanan/kiri)
Kedudukan bola mata: di tengah
Ptosis : -/-
Eks/en-oftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata : baik ke segala arah
Pupil : bulat isokor,
3 mm/3mm
Refleks cahaya:
langsung : +/+
Tidak langsung : +/+



Refleks akomodasi : konvergen, miosis

N. V (kanan/kiri)
Motorik
membuka mulut : +/+
menggerakkan rahang : +/+
Menggigit/mengunyah : ada kontraksi
M.maseter dan M.temporalis teraba simetris

Sensorik
oftalmikus : +/+ (simetris)
maksilaris : +/+ (simetris)
Mandibularis : +/+ (simetris)
refleks kornea : +/+

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Angkat alis : +/+ (simetris)
Tutup mata rapat-rapat : +/+ (simetris)
Kembungkan pipi : +/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Mencucurkan bibir : +/+
Rasa kecap 2/3 depan : tidak diperiksa
N.VIII
N. Vestibularis
vertigo : -
nistagmus : -/-
keseimbangan: tidak dilakukan

N. Koklearis
tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach: -/-
Tes Rinne : -/-
Tes Weber : -/-
N. IX - X(kanan/kiri)
Suara : normal
Batuk : +
Menelan : +
Arcus faring
Istirahat : simetris
Fonasi : simetris
Refleks faring : +

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideius)
Ke kanan : +
Ke kiri : +
Mengangkat bahu (M. Trapezius bagian
atas): +/+

N.XII (kanan/kiri)
Disatria : -
Posisi lidah
Di dalam mulut : di tengah
Di luar mulut : di tengah
Fasikulasi : -
Atrofi : -
Motorik: kekuatan (kanan/kiri)
Ekstremitas atas : 5/3
Ekstremitas bawah : 5/3

Berjalan
Langkah : tidak dilakukan
Lenggang lengan : tidak dilakukan
Di atas tumit : tidak dilakukan
Jinjit : tidak dilakukan

Refleks fisiologis (kanan/kiri)
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Patella : +/+
Achiles : +/+

Klonus (kanan/kiri)
Patella : -/-
Refleks Patologis (kanan/kiri)
Babinski : -/+
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Hoffman trommer : -/-
Oppenheim : -/-

Trofik : eutrofik/eutrofik
Tonus (kanan/kiri)
Lengan
Saat istirahat : normotonus/normotonus
Gerakan pasif : normotonus/normotonus
Rigiditidas -/-

Tungkai
Saat istirahat : normotonus/normotonus
Gerakan pasif : normotonus/normotonus
Rigiditas -/-
Koordinasi fungsi serebelar
Stasis
Duduk : baik
Berdiri : tidak dapat dinilai
Intention tremor : -/-
Disdiadokinesia : -/-
Rebound phenomena: -/-

Dinamis
Telunjuk-telunjuk : baik/baik
Telunjuk-hidung : baik/baik
tumit- tumit : baik/baik
Sensibilitas
Permukaan
Lengan : baik/baik
Tungkai : baik/baik
Tubuh : baik/baik

Dalam
Rasa gerak : baik/baik
Sikap dan arah : baik/baik
Rasa getar : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik: baik/baik
Sistem Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

Fungsi luhur
MMSE : skor 24 (tidak ada
gangguan fungsi kognitif)
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Daya ingat : baik
Apraksia : -
Tanda Regresi
Refleks glabela : -
Refleks mencucur : -
Refleks pegang : -
Pasien perempuan usia 50 tahun datang
dengan keluhan kelemahan mendadak
pada tubuh sebelah kiri pada siang hari
sejak 1 hari SMRS. Pada saat bersamaan
terdapat pusing tapi tidak berputar..
Pasien mengaku pernah mengalami
keluhan yang sama 2 tahun yang lalu dan
riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Berobat jika ada keluhan. (nama
obat captopril)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: E4M6V5
Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 20 Kali/menit
S : 36,3
0
C
Thorak: jantung : Iktus kordis teraba 1
cm dari lateral linea midklavikularis ICS
5 sinistra


Kepala, leher, thorak paru, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan neuologis:
Motorik: hemiparesis sinistra
Kekuatan:
Ekstremitas atas : 5/3
Ektremitas bawah: 5/3
Refleks patologis: babinski -/+
Siriraj skoring:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (
2 x muntah) + (0,1 x diastolik) ( 3 x
penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 90)
( 3 x 0) 12
= 0 + 0 + 0 + 9 0 12
= (- 3) (hasil infark )


Diagnosa Klinis : Stroke Non hemoragik
Diagnosa topis : sistem karotis kanan
Diagnosa etiologi : Hipertensi
Diagnosa patologi : infark
Diagnosa banding : stroke hemoragik
Hipertensi grade II
Gula darah sewaktu
Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Ureum, kreatinin
SGOT/SGPT
EKG
Imaging: Rontgen thorak, CT scan kepala

Rawat dalam bangsal
Bedrest
Diet rendah garam
Pasang IV line

Medikamentosa
IVFD 2A dan Mecobalamin 500 mcg
drip 1000 cc/24 jam
Citicolin 250 mg IV 3 dd1
Ranitidin 50 mg IV 2 dd 1


Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Daftar masalah:
Mengapa pasien ini didiagnosa stroke non
hemoragik
Apa saja faktor risiko pada pasien ini?
Bagaimana penatalaksaan stroke non
hemoragik?



Stroke adalah defisit neurologis baik fokal
atau global yang terjadi secara mendadak
atas dasar terjadi gangguan pembuluh
darah otak yang memiliki pola dan gejala
yang berhubungan dengan waktu

Diagnosis:
Berdasarkan klinis anamnesis dan
pemeriksaan neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis
stroke
CT scan untuk membedakan infark dengan
perdarahan
Status neurologis tampak
Motorik (hemiparese sinistra)
Kekuatan (kanan/kiri)
5 3

5 3

Pada pasien ini:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
neurologis:
Defisit neurologis fokal berupa hemiparese
sinistra yang terjadi secara tiba-tiba
Riwayat hipertensi sebelumnya
Pemeriksaan fisik, tanda vital TD 160/90
mmHg

Berdasarkan skor stroke
Skor siriraj
= (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + ( 2
x muntah) + (0,1 x diastolik) ( 3 x penanda
ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 90) (
3 x 0) 12
= 0 + 0 + 0 + 9 0 12
= (- 3) (hasil infark serebri)

Dimana:
Derajat kesadaran : 0= compos mentis,
1=somnolen, 2=sopor
Muntah : 0= tidak ada, 1= ada
Nyeri kepala : 0= tidak ada, 1= ada
Ateroma : 0= tidak ada, 1= salah
satu atau lebih (DM, angina, penyakit
pembuluh darah

Interpretasi:
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor < 1 : infark serebri


Faktor risiko stroke dapat dibagi atas yang
dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang
tidak dapat dimodifikasi (nin modifiable)
Faktor risiko stroke yang dapat
dimodifikasi adalah hipertensi,
penyakitjantung, diabetes melitus,
merokok, hiperlipidemia
Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi adalah usia, jenis kelamin,
faktor genetik

Pada pasien ini:
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
adalah hipertensi

Tindakan awal:
Stabilisaasi jalan napas dan pernapasan
Bed rest
Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30
0

Periksa kadar oksigen, bila hipoksia
berikan kadar oksigen
Pemasangan infus
Monitor jantung (EKG)

Prinsip perawatan dan pengobatan umum
pada stroke akut adalah mempertahankan
kondisi agar dapat menjaga tekanan
perfusi dan oksigenasi serta makanan
yang cukup agar metabolisme sistemik
otak terjamin. Secara klinis dilakukan
Misbach JH et al. Guideline Stroke Tahun
2011. Pokdi Stroke. PERDOSSI. Jakarta:
2011
Misbach JH. Stroke: Aspek Diagnostik,
Patofisiologi, Manajemen. FK UI. Jakarta

WASSALAMU ALAIKUM WR.WB

Anda mungkin juga menyukai