Putri Yuliani 030.05.174 Identitas Pasien Nama : Tn. Suhenri Usia : 34 tahun No.RM : 11.11.11 Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 13 Juli 1975 Alamat : Komp. Kesehatan I no. 12 Tanggal masuk : 10 Oktober 2009 Anamnesis Autoanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2009 Keluhan Utama Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 2 hari SMRS disertai buang air kecil tidak keluar sama sekali. Sebelumnya buang air kecil memang tidak lancar sejak 2 bulan SMRS. Tidak ada demam, tidak ada mual muntah, dan buang air besar lancar. Setelah satu hari dirawat, nyeri perut dirasa menghebat dan terdapat pada seluruh perut. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : tampak sakit berat Tanda Vital Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 98 kali/menit Suhu : 36,7 ºC Laju Napas : 24 kali/menit Pemeriksaan Fisik Kepala normocephali, distribusi rambut merata, konjunctiva anemis-/-sklera ikterik -/- Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran tiroid Thoraks Jantung : Bunyi Jantung I dan Bunyi Jantung II reguler, tidak ada murmur, tidak ada Gallop Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi Pemeriksaan Fisik Abdomen Defans muskular (+), bising usus (-), nyeri tekan (+) diseluruh abdomen Ekstermitas oedem (-) di keempat ekstremitas, akral dingin Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Lengkap Eritrosit : 5.300.000/mm3 Leukosit: 15.800/mm3 Trombosit : 301.000/mm3 Hemoglobin : 15,8 gr% Hematokrit : 47,3% MCV : 89 fL (80-97) MCH : 29,8 pg (26,5-33,5) MCHC : 33,4 gr% (31,5-35,0) Pemeriksaan Penunjang Kimia Darah Protein total : 6,3 (6,6-8,7) Albumin : 2,8 (3,4-4,8) Globulin : 3,5 (1,3-2,7) Natrium : 130 (135-147) Kalium : 6,4 (3,5-5,0) Chlor : 103 (94-111) Pemeriksaan Penunjang BJ : 1020 pH : 8 protein : ++++ Keton : ++ Bilirubin : ++ Darah samar : ++++ Leukosit : 20-25 Epitel :+ Pemeriksaan Penunjang BNO dengan kontras ( barium meal) Gambaran sickle air cell tanda k has perforasi gaster Diagnosa Kerja Peritonitis difusa et causa perforasi gaster Penatalaksanaan Laparatomi eksplorasi dan repair gaster cito Laporan Anestesi Tn.Suhenri, laki-laki, usia 34 tahun, menjalani pembedahan cito Laparatomi Eksplorasi dan repair Perforasi gaster dalam anestesia umum. Keadaan prabedah pasien antara lain : berat badan ±60kg, TD 151/112mmHg, Nadi 106 kali/menit, Hb : 15,8 gr/dL, Ht : 47,3 %, leukosit : 15.800/mm3, trombosit : 301.000/mm3. Keadaan sirkulasi, respirasi, saraf, renal, dan metabolik pasien berada dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan defans muskular, bising usus tidak terdengar, dan nyeri tekan di seluruh abdomen. Pemeriksaan Laporan Anestesi Pasien tiba di kamar operasi dengan keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen, dan nyeri hebat pada seluruh abdomen sehingga segera dilakukan premedikasi dengan Ketamine 30mg intravena untuk mengurangi nyeri dan memudahkan pemindahan pasien ke meja operasi. Setelah pasien pindah, kemudian premedikasi ditambah dengan Fentanyl 75 mcg, Midazolam 2,5 mg, dan Ondansentron 4 mg secara intravena. Lima menit kemudian dilakukan induksi anestesi dengan menggunakan Propofol 100 mg dan Atracurium 30 mg sebagai Laporan Anestesi Pada laringoskopi direk dengan laringoskop, tampak Mallampati derajat II yang kemudian diintubasi dengan pipa ETT cuffed no.7. Setelah intubasi, dilakukan monitoring saturasi dan udara yang masuk dikonfirmasi dengan auskultasi paru. Rumatan anestesia dilakukan dengan pemberian Oksigen, Nitrogen Oksida 50%, dan Sevoflurane 3%. Empat puluh sembilan menit setelah pembedahan dimulai didapatkan tekanan darah pasien turun hingga 80/42 mmHg yang dikelola dengan pemberian cairan Haemacell dan Efedrin 10mg. Laporan Anestesi Pada menit ke-109, diberikan dexketoprofen 50 mg intravena untuk membantu mengurangi nyeri pascaoperasi. Pembedahan berlangsung selama 135 menit, selama pembedahan pasien mendapat terapi cairan Asering sebanyak 3000cc, Haemacell 1000cc, dan Ringer Laktat 500cc. Total perdarahan adalah ± 250 cc, dan total pemakaian Sevoflurane adalah 21,23 cc. Pasien mendapatkan Acute Pain Service berupa Fentanyl 100mcg, Dexamethasone 5 mg, dan Ketorolac 60 mg dalam Asering 500cc diberikan per drip selama 12 jam. TERIMAKASIH!
Dokumen Serupa dengan Peritonitis Difusa Presentation Slide
