Anda di halaman 1dari 44

THALASSEMIA

PUTRI YULIANI
030.05.174
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Trisakti

Rumah Sakit Otorita Batam

Periode 2 November 2009-9 Januari 2010


Pendahuluan
 Thalassa = laut, emia = darah
 Thalassemia adalah kelainan
bawaan dari sintesis
hemoglobin.
 Dahulu dinamakan sebagai
Mediterannian anemia
(Whipple)
 Tahun 1925, Thomas Cooley 
mendeskripsikan suatu tipe
anemia berat pada anak-
anak yang berasal dari Italia.
EPIDEMIOLOGI
 Di dunia  15 juta orang memiliki presentasi
klinis dari thalassemia
 Menyerang hampir semua golongan etnik dan
terdapat pada hampir seluruh negara di
dunia.
 Thalassemia-β
 negara-negara Mediterania seperti Yunani, Itali,
dan Spanyol
 Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa
Timur
 Thalassemia-α  di Asia Tenggara, India,
Timur Tengah, dan Afrika.

EPIDEMIOLOGI
Mortalitas dan Morbiditas

 Thalassemia-α mayor
 hampir semua lahir dalam keadaan
hydrops fetalis akibat anemia berat
 Beberapa neonatus dengan thalassemia-α
mayor yang bertahan setelah mendapat
transfusi intrauterin
 Thalassemia-β  mortalitas dan morbiditas
bervariasi sesuai tingkat keparahan dan
kualitas perawatan.

EPIDEMIOLOGI
Usia

 Bervariasi secara signifikan

 Pada pasien dengan kasus-kasus


yang parah dan temuan
hematologik pada pembawa
(carrier) tampak jelas pada saat
lahir.
 Pada thalassemia-β berat  paruh
kedua tahun pertama kehidupan
 Bentuk thalassemia ringan sering
ditemukan secara kebetulan pada
berbagai usia

PATOFISIOLOGI
 Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai
globin tertentu (α,β,γ,δ)  menghentikan
sintesis Hb  ketidakseimbangan karena
terjadinya produksi rantai globin lain yang
normal.

 Dua tipe rantai globin (α dan non-α)


berpasangan antara satu sama lain dengan
rasio hampir 1:1  produksi berlebihan
rantai globin normal  akumulasi rantai
tersebut di dalam sel  tidak stabil 
destruksi sel

Patofisiologi
 Tipe thalassemia membawa nama dari rantai
yang tereduksi
 Konsekuensi dari gangguan produksi rantai
globin  berkurangnya deposisi Hb pada sel
darah merah (hipokromatik)
 Defisiensi Hb  sel darah merah menjadi lebih
kecil  gambaran klasik thalassemia 
anemia hipokromik mikrositik.
Patofisiologi
 Pada tipe trait thalassemia-β  penggunaan
rantai δ meningkat oleh sebgaian rantai α
bebas level Hb A2 (δ2/α2) meningkat

 Sisa (rantai α) akan terpresipitasi di dalam sel


 bereaksi dengan membran sel
mengintervensi divisi sel normal 
bertindak sebagai benda asing  destruksi

HIPOTESA MALARIA
 Adanya suatu keuntungan selektif untuk
bertahan hidup pada individu dengan trait
thalassemia pada daerah endemik
malaria(Hardane, 1949)
 Mekanisme proteksi terhadap malaria 
belum jelas
 Sel Hb F telah didemonstrasikan dapat
menghambat pertumbuhan parasit malaria

KLASIFIKASI THALASSEMIA &
PRESENTASI KLINISNYA

 Terdapat dua tipe utama :


 Thalassemia-β
 Thalassemia-α
THALASSEMIA ALPHA
THALASSEMIA ALPHA
 Anemia mikrositik yang disebabkan oleh
defisiensi sintesis globin-α akibatnya
hilangnya gen α pada kromosom 16

Silent carrier thalassemia Alpha
 Tipe thalassemia subklinik yang paling
umum, biasanya ditemukan secara
kebetulan diantara populasi
 Penderita sehat secara hematologis,
hanya ditemukan jumlah eritrosit yang
rendah dalam beberapa pemeriksaan.
 Pemeriksaan darah lengkap pada salah
satu orangtua  hipokromia dan
mikrositosis tanpa penyebab yang jelas

Trait thalassemia Alpha

 Dikarakterisasi dengan anemia ringan


dan jumlah sel darah merah yang
rendah.
 Pada bayi baru lahir yang terkena,
sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat
ditemukan pada elektroforesis Hb
 Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak
terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF
secara khas normal.

Penyakit Hb H
 Termasuk thalassemia-α
intermedia
 Secara klinis
 anemia sedang sampai berat
 Splenomegali

 Ikterus

 jumlah eritrosit abnormal.

 SADT dgn supravital : sel

darah merah yang diinklusi


oleh rantai tetramer β (Hb H)
yang tidak stabil dan
terpresipitasi di dalam
eritrosit, sehingga
menampilkan gambaran golf
ball (Heinz Bodies)
Thalassemia Alpha mayor
 Bentuk thalassemia yang paling berat
 Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi
yang menderita  γ4 memiliki afinitas
oksigen tinggi  hipoksia berat
 Eritrositnya juga mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland
= ζ2γ2), yang berfungsi sebagai
pengangkut oksigen.
 Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati
 Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal
jantung kongestif dan edema anasarka
berat (hydrops fetalis)

Hydrops Fetalis
THALASSEMIA
BETA
THALASSEMIA BETA
Silent carrier thalassemia Beta
 Asimtomatik  hanya ditemukan nilai
eritrosit yang rendah
 Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan
merepresentasikan suatu thalassemia-
β+.
 Tidak menimbulkan kelainan yang dapat
diidentifikasi pada individu heterozigot,
tetapi jika diwariskan bersama-sama
dengan gen untuk thalassemia-β°,
menghasilkan sindrom thalassemia
intermedia.

Trait Thalassemia Beta
 Klinis :
 anemia ringan
 nilai eritrosit abnormal

 elektroforesis Hb abnormal  jumlah Hb A , Hb F,


2
atau keduanya meningkat
 Peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-
7%)  999 penderita
 Kenaikan HbF, sekitar 2-6%  99 9
penderita
 Pada sekelompok kecil kasus dijumpai
Hb A2 normal dengan kadar HbF
berkisar dari 5% sampai 15% 
thalassemia tipe δβ.

Thalassemia Beta yang terkait dengan
variasi struktural rantai beta
 Presentasi klinisnya bervariasi
 Ekspresi gen homozigot thalassemia (β+)
menghasilkan sindrom mirip anemia Cooley
yang tidak terlalu berat (thalassemia
intermedia)  kadar Hb mereka biasanya
bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.
 Thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia
ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih
rendah dari nilai normal menurut umur.
 Eritrosit mikrositik hipokromik dengan
poikilositosis, ovalositosis, dan seringkali bintik-
bintik basofil
 MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah
(<26 pg)
 Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit
juga dapat diperlihatkan  tanda hemolisis (-)
 Kadar besi serum normal atau meningkat.

Thalassemia-β° homozigot
(Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
 Anemia hemolitik kronis yang progresif
selama 6 bulan kedua kehidupan
 Tanpa transfusi, 80% penderita
meninggal pada 5 tahun pertama
kehidupan.
 Pada kasus yang tidak diterapi 
hipertrofi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar
sumsum tulang  ekspansi masif
sumsum tulang di wajah dan tengkorak
menghasilkan bentuk wajah yang khas.

 Limpa dan hati
membesar karena
hematopoesis
ekstrameduler dan
hemosiderosis
 Pertumbuhan
terganggu pada anak
yang lebih tua;
pubertas terlambat
atau tidak terjadi
karena kelainan
endokrin sekunder
 Diabetes mellitus
akibat siderosis
pankreas
 Komplikasi jantung 
aritmia dan gagal
jantung kongestif
kronis
 Kelainan morfologi eritrosit ekstrem
 hipokromia dan mikrositosis berat
 poikilosit yang terfragmentasi

 Sel bizarre

 Sel target

 Eritrosit berinti

 Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL


kecuali mendapat transfusi.
 Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas
pengikat besi (iron binding capacity).
 Kadar HbF yang sangat tinggi dalam
eritrosit.

Anemia Cooley
Stadium Thalassemia
 Berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang
diberikan pada penderita. Pada sistem ini, pasien
dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :
 Stadium I
 Transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells
(PRC). Penderita asimtomatik, pada ECG hanya
ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel
kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam
normal.
 Stadium II
 Transfusi antara 100-400 unit PRC + keluhan lemah-
lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan
pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG
dalam 24 jam
 Stadium III
 Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung
kongestif, menurunnya fraksi ejeksi pada ECG.
Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi
prematur dari atrial dan ventrikular.
TERAPI
THALASSEMIA
 Penderita trait thalassemia tidak memerlukan
terapi
 Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan

 Diperlukan konseling pada semua penderita


dengan kelainan genetik, khususnya mereka
yang memiliki anggota keluarga yang
berisiko
 Transfusi darah harus dimulai pada usia dini
ketika anak mulai mengalami gejala

Transfusi Darah
 Bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb
tetap pada level 9-9.5 gr/dL sepanjang
waktu.
 Dibutuhkanstudi lengkap untuk keperluan
pretransfusi, yaitu : fenotip sel darah merah,
vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan
pemeriksaan hepatitis.
 Regimen yang adekuat :
 10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan 5
mL/kg/jam setiap 3-5 minggu
 Berikan asetaminofen dan difenhidramin
sebelum transfusi untuk mencegah demam
dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah
 Komplikasi utama transmisi bahan infeksius
ataupun terjadinya iron overload
 Penderita thalassemia mayor biasanya lebih
mudah untuk terkena infeksi dibanding anak
normal, bahkan tanpa transfusi.
 Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab
utama hepatitis pada remaja usia di atas 15
tahun dengan thalassemia
 Infeksi oleh organisme opurtunistik  demam dan
enteriris pada penderita dengan iron overload
 Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya
diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-
Sulfametoksazol.

Terapi Khelasi (Pengikat Besi)
 Dapat menunda onset dari kelainan jantung
dan, pada beberapa pasien
 Chelating agent yang biasa dipakai 
deferoksamin (DFO)  kompleks
hidroksilamin dengan afinitas tinggi
terhadap besi
 Tujuan terapi : untuk mencapai keseimbangan
besi negatif
 Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute
pemberiannya harus melalui parenteral
(intravena, intramuskular, atau subkutan).
 Dosis total : 30-40mg/kg/hari diinfuskan
selama 8-12 jam selama 5 hari/minggu.

Transplantasi Sel Stem Hematopoetik
(TSSH)
 Satu-satunya terapi kuratif untuk thalassemia
 Prognosis buruk pasca TSSH :
 Hepatomegali
 fibrosisportal
 terapi khelasi yang inefektif sebelum
transplantasi
 Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga
karakteristik ini adalah 59%, sedangkan
pada penderita yang tidak memiliki
ketiganya adalah 90
 Individu tertentu perlu terus mendapat terapi
khelasi setelah TSSH  menghilangkan zat
besi yang berlebihan.

Terapi Bedah
 Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi
nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan) dan
meningkatkan perusakan sel darah merah dan
distribusi besi
 Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat
membahayakan.
 Splenektomi bermanfaat pada pasien yang
membutuhkan > 200-250 mL / kg PRC per tahun
untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL
 Biasanya, prosedur ditunda sampai anak berusia 4-5
tahun atau lebih
 Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu
diberikan untuk setiap keluhan demam sambil
menunggu hasil kultur
 Dosis rendah Aspirin® setiap hari juga bermanfaat jika
platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / μL
pasca splenektomi.

SPLENEKTOMI
DIET
 Pasien dianjurkan menjalani diet normal,
dengan suplemen sebagai berikut
 asam folat
 asam askorbat dosis rendah
 alfa-tokoferol
 Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan
makanan yang kaya akan zat besi juga
dihindari
 Kopi dan teh diketahui dapat membantu
mengurangi penyerapan zat besi di usus.

SKRINING dan PROGNOSIS
 Skrining
 Dapat dilakukan skrining premarital dengan
menggunakan pedigree. Atau bisa juga
dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita
hamil berdasar ras, melalui ukuran eritrosit,
kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β).
Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat
yang bisa menganalisis rantai α.
 Prognosis
 Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat
keparahan dari thalassemia. Seperti dijelaskan
sebelumnya, kondisi klinis penderita
thalassemia sangat bervariasi dari ringan
bahkan asimtomatik hingga berat dan
mengancam jiwa.

Faktor Risiko
KESIMPULAN
 Thalassemia adalah gangguan pembuatan
hemoglobin yang diturunkan
 Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh
ras di Mediterania, Timur Tengah, India
sampai Asia Tenggara
 Thalassemia memiliki dua tipe utama
berdasarkan rantai globin yang hilang pada
hemoglobin individu yaitu Thalassemia-α
dan thalassemia-β, yang nantinya akan
dibagi lagi menjadi beberapa subtipe
berdasarkan derajat mutasi (secara genetik)
ataupun berat ringannya gejala

 Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel,
resesif atau ko-dominan
 Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan
homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih
berat dari thalassemia α dan β
 Terapi thalassemia antara lain adalah terapi transfusi,
terapi pengikat besi (khelasi), splenektomi, dan
transplantasi sumsum tulang
 Masing-masing terapi memiliki kriteria dan efek
samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan
secara seksama
 Konseling mengenai thalassemia sangat diperlukan
untuk skrining dan pemahaman terhadap penderita
 Sampai saat ini, penderita thalassemia yang berat
biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia
dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak
tertutup sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA
 Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan
Anak Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta : EGC ; 1996
 Erythropoesis. November 4, 2009 (cited December 6,
2009) Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/Erythropoiesis
 Hemoglobine. December 9, 2009 (cited December 12,
2009). Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin
 Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in
Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical
Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007
 Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-
Onkologi Anak Cetakan Kedua. Jakarta : Ikatan Dokter
Anak Indonesia ; 2006
 Yaish HM. Thalassemia. July 29, 2009 (cited December
5, 2009). Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/958850-
followup
TERIMAKASIH