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ENFERMEDAD

HEMOLÍTICA PERINATAL
(Isoinmunización Rh)

Dra . ELIANA PATRICIA CORDERO DORIA


RESIDENTE de ii AÑO GINECOBSTETRICIA
UNISINU – CARTAGENA
Mayo de 2009
EPIDEMIOLOGÍA

n Afecta el 5 % de los matrimonios


n 1-10 % sensibilización 1er embarazo
n 30 % 2do embarazo
n 50 % 3er embarazo
n 2 % pos aborto y 4 % provocado
n 85 % es Rh negativo

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
EPIDEMIOLOGÍA

n Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior


a la tasa del 10% observada
previamente a la introducción
de su profilaxis.
n
n Mortalidad perinatal
relacionada es del 1,5/ 10.000.

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
TIPOS DE SANGRE

40 % (+)
86%
34 %
9%
7%
6%
(-)
3% 14%
2%
1%
ETIOLOGÍA

• 66% incompatibilidad ABO


• 33% incompatibilidad Rh
• 2% incompatibilidad otros
ag

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Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
Sistema Grupo Antígenos relacionados Severidad de la enfermedad hemolítica
sanguíneo a enfermedad hemolítica

Rh (no-D) C Leve a moderada

c Leve a severa

e Leve a moderada

Kell K Leve a severa con hidrops fetal

k Leve a severa

Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal

Fyb No es causa de enfermedad hemolítica

Kidd Jka Leve a severa

Jkb
MNSs M

N Leve

S Leve a severa

Lutheran Lua Leve

Lub
Diego Dia Leve a severa

Dib
SINÓNIMOS

n Eritroblastosis Neonatal
n Anemia Hemolítica del Recién Nacido
n Anemia Congénita del Recién Nacido
n Eritroblastosis Fetal
n Icterus Gravis Neonatorum
n Incompatibilidad Rh

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
DEFINICIÓN
n Expresión multisistémica en el feto/neonato
secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales
por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
n Las manifestaciones clínicas son múltiples y de
gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia
cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal,
hiperbilirrubinemianeonatal y muerte
fetal/neonatal
n
Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no

posee la madre

 Producción de Anticuerpos en la madre


n

Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders:
1999; 736 – 67.
FACTORES

La sensibilidad depende de:


n La cantidad del inoculo o paso de


glóbulos rojos fetales.
n coexistencia de incompatibilidad ABO
entre
Destrucción lafetales
de gr madreenylaelcirculación
recién nacido.
materna
Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos
n cerca de 30-35% de personas Rh
negativas no responden al Ag Rh.

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
ASPECTOS GENÉTICOS

CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal..


Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
ASPECTOS GENÉTICOS

 El sistema Rh 6 genes alelomorfos: 6 locus en C/


cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.

 6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR.

 El 45% de individuos Rh positivos es homocigoto a
factor D, y 55% restante es heterocigoto x haber
heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.

 Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) .
El factor Du es un D débil, hallado la raza negra.
Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no
requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA


La Respuesta inmunológica primaria al
antígeno Rh es lenta (requiere sem a
meses) y Ac iníciales son IgM, de alto PM
(900000), no atraviesan placenta.

Más tarde se producen IgG, de bajo PM
(160000), q cruza la placenta y ocasiona
hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).

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RESPUESTA INMUNOLÓGICA

n Si parte de la
sangre del
feto pasa al
torrente
sanguíneo de
la madre, su
cuerpo
producirá
anticuerpos
en respuesta.
n

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RESPUESTA INMUNOLÓGICA

n Estos anticuerpos
podrían pasar de
nuevo hacia el
feto a través de
la placenta y
causar daño en
los glóbulos
rojos de éste,
ocasionado
anemia de leve a
grave en dicho
feto.
n

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FISIOPATOLOGÍA

 Los eritrocitos fetales acceden al


torrente sanguíneo materno
 El sistema inmune trata las células fetales
como sustancias extrañas y forma Acs
anti-Rh(D)

NO SENSIBILIZACIÓN IgM
PREVIA
pm: no pasan barrera placentaria

Dependen dosis transf desde el feto

FETO NO AFECTADO (V>0.5 ml aumenta el riesgo de


1 EMBARAZO sensibilización)
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Eritropoyesis exagerada
Eritroblastemia
Lesión hepática
Hipoproteinemia
Hidrops
INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) FETO-Rh(+)
SENSIBILIZADA

Ig G

PLACENTA
FACTORES INFLUYENTES

n Presencia Embarazo extrauterino


concomitante de BX de vellosidades coriales
incompatibilid ABO Amniocentesis, Cordocentesis
n Drogadicción
Placenta previa
n 1/3 de población Rh (-) Desprendimiento placentario
está Versión externa
genéticamente Operación cesárea
determinada a no Alumbramiento manual
responder al Aborto
antígeno.

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BASES DEL DIAGNÓSTICO

n
n Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH
- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

n Detección pacientes Isoinmunizados


- Antecedentes Obstétricos
- Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh
 membrana eritrocitica fetal

n Detección severidad de Isoinmunización Rh


- Grado de anemia perinatal y sus complicaciones

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PRIMER CPN
n IDENTIFICACIÓN DE pacientes con riesgo de
Isoinmunización : INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL
MATRIMONIO
n GENOTIPO DEL CÓNYUGE
n ANTECEDENTES MATERNOS
n EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES
n DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS
n ADMON GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
n ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
n COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos
circulantes anti Rh D
n valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia
hemolítica

Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992;
304: 1155
PRUEBA DE COOMBS

§ANTI-GLOBULINA HUMANA: DEMUESTRA LA


PRESENCIA DE IgG
§
§REACTIVO: SUERO DE COOMBS
§
§Suero humano inyectado a conejos o
cabras
§
§Se obtiene SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA.
§
§MECANISMO DE AGLUTINACIÓN: ac del suero
+ simultanea a los fijados a 2 gr vecinos =
puente interglobular

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PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
§DEMUESTRA LA PRESENCIA
DE IgG en el suero de la
embarazada
§
§(+): CUANDO HAY
AGLUTINACIÓN
§
§INDICA QUE EN LOS GR SE
FIJARON AC PRESENTES EN
EL SUERO ESTUDIADO

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PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

 El título de anticuerpos debe ser


determinado en toda paciente Rh
negativo entre las semanas 12,14

 Debe ser repetido con intervalos de 2


semanas a 1 mes hasta que los niveles
indiquen que deben realizarse
pruebas diagnósticas más invasivas


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PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)
§DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC
MATERNOS IgG FIJADOS A LA
SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL
RN
§
§1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL
RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE
COOMBS
§
§(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN.
INDICA QUE EN LOS GR DEL RN
ESTÁN AFECTADOS

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRUEBA DE COOMBS indirecto (+)

Titulación
n TITULACIÓN DE AC CADA MES
Diluciones crecientes del suero
n CUANTIFICAR
problema GRADO
en albúmina DE SENSIBILIZACIÓN
bovina para IgG y
en SSNDE LA EMBARAZADA
para IgM adicionado a GR
lavados que QUE
n TÍTULOS poseen el Ag PROCESO
AUMENTAN:
correspondiente al AcACTIVO
SENSIBILIZANTE estudiado.
n TÍTULOS ESTABLES: ISOINMUNIZACIÓN
La máxima dilución en la que se
PREVIA
comprueba reacción cuantifica el
n TITULACIÓN
grado AC ALBUMINOSOS
de sensibilización

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRUEBA DE LILEY
n TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16
n ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD
PERINATAL POR EHP
n ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA
EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS
n PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN
FETAL
n MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE
REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRUEBA DE LILEY

n MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM


DE LONGITUD DE ONDA
n SE TOMAN 10 ML DE LA
n CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN
n LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO
n GRAFICACIÓN LOGARITMICA

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRUEBA DE LILEY

1
PRUEBA DE LILEY
MANEJO DE LAS PTES SEGÚN LA CURVA LILEY
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN RESULTADO DE ESPECTROFOTOMETRIA
DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1 PARTO AL TERMINO
ZONA 1 REPETIR EN
4 SEM ZONA 2 REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM
ZONA 3 CORDOCENTESIS
ZONA 1 PARTO AL TEMINO
ZONA 2 REPETIR EN
1 SEM ZONA 2 REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM

ZONA 3 CORDOCENTESIS
HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION
ZONA 3 CORDOCENTESI PARTO
S
HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR
CORDOCENTESIS EN 1 SEM

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DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D
SISTEMA Rh

n Medición de los valores de Ac y comparación


con el standart internacional. (enzyme like
antiglobulin technique)
n Utilidad en descubrir presencia / grado de
Isoinmunización
n ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización
leve-moderada
n ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación
grave
n ELAT: > 4 ug/ml Afectación
severa.
n


Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33
n
AMNIOCENTESIS
n Espectrofotometría liquido amniótico para determinación
pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y
grado de anemia fetal
n Puede realizarse técnicamente a partir de la semana 16 de
gestación en las madres que:

Indicaciones :
•Titulos coombs indirectos > nivel critico
•Ecografia revele signos de compromiso fetal
•Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe
Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51
ULTRASONIDO

n
n Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )
n
n Valoración de bienestar fetal
n
n Guiar procedimientos ( amniocentesis –
cordocentesis)
n
n Determinar grado de anemia indirectamente

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310
ULTRASONIDO

Placentomegalia Ascitis

Aumento diametro Derrame pleural


Vena umbilical
Polihidramnios Derrame pericÁrdico

Hepato – esplenomegalia Edema cuero cabelludo


celular subcutáneo

•método fiable para dX de Hidrops Fetal


•Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310
ULTRASONIDO

Placentomegalia Hidrotorax

Ascitis
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:1310
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
n Medición de velocidad máxima de ACM
n feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro
aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad
baja.
n
n
n METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM

- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos


- Madre debe estar en apnea
- Visualización polígono de Willis con doppler color
- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM
debe ser visualizada completamente
- El ángulo de insonación cercano a 0 grados
- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS
- La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

n Aumento de la velocidad del flujo en


la ACM
n Concentración de hB fetal
n La correlación entre el flujo en la
ACM es mucho mas robusta cuando
la Hb fetal esta por debajo de 10
n ReemplazÓ la determinación de bB en
La
n Reduce en numero de procedimientos
invasivos
n Sensibilidad del 100 %

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell
Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
cordoscentésis

Indicaciones:

n Una medida =/> percentil 80 de zona II en el


gráfico de Liley
n Entra en la zona " transfusión intrauterina”
n Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana
– edad Gestacional
n Tener disponible sangre O Rh ( - ), según
necesidad de TIU

Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006
cordoscentésis

n Utilidad:
- Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO
 - Recuento de reticulocitos - Coombs
directo

n Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 %


n Manos expertas Feto inmaduro
n Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24
 5 % previo a semana 24

Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546
INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA
IMPORTANTE
Aborto Test de Kleihauer Betke:
Embarazo molar Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRE
Embarazo ectopico roto 0,2 ML/5LT
Biopsia de vellosidad corinica
Amniocentesis , Cordocentesis
Muerte de un gemelo
Versión externa, Trauma
abdominal
Cesárea
Recién nacido pálido ( Hg < 10
G / DL )
Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Partos traumáticos
Partos Instrumentados
Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34
OBJETIVOS DEL MANEJO

§ disminuir título de Acs maternos


§ mejorar la anemia fetal
§ evitar complicaciones de EHP (hídrops)
§ alcanzar madurez fetal para inducir el
parto

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PROFILAXIS
 La dosis standardde inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta
25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)

 INDICACIONES
 1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas
postparto.
 2. Si el esposo es Rh (+)
 A las 28 semanas de gestación,
 y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con
Coombs indirecto negativo, independientemente del
grupo ABO del niño.
 3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h
postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después
del parto.
 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo
ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido
es Rh (-).

PROFILAXIS

EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS


DE:
5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades

coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe


repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.

 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.


 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo


 La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el


postparto con gamaglobulinaRh al tener un niño Rh (+), es
de 2%.

 SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina


hiperinmunea 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

1.
FRACASO EN LA PROFILAXIS
n Aplicación Tardía
n Dosis Inadecuada
n Sensibilización durante el embarazo
n Madre erróneamente clasificada
n No envío de muestras de sangre de
cordón
n Falta de profilaxis en síntoma de aborto,
aborto espontáneo o clandestino
n Drogadicción materna, por uso de
jeringas comunes
GRACIAS
Ultrasonido temprano determinar edad
A gestacional
L
G
O Tipificación Rh D sangre paterna
R
I
T
M (Rh +) (Rh -)
O
M Título AC seriado en
A sangre materna No indicados estudios
N posteriores
E
J Títulos Ac > nivel crítico
O
I
S
O Fenotipo paterno Fenotipo paterno
I heterocigótico homocigótico
N
M Test de RCP en liquido amniótico
U para tipificar Rh D
N Doppler seriado ACM Amniocentesis seriada ^ OD 450 nm
I
Z
A Feto Rh D - Feto Rh D + ACM > 1.5 Mmed.
C ^ OD 450 nm valores superiores zona
I si no 2b o 3 curva liley
Ó Zona TIU curva de queenan
N No indicados
estudios EG =/> 35 sem.
R posteriores
H Cordocentesis

Hematocrito fetal < 30% Hematocrito fetal =/> 30%

Calcular edad
gestacional
Parto =/> 35 sem. < 35 sem. TIU.