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Fraturas diafisrias do rdio e da

ulna em crianas

R3 Renan Borges Gonalves

Rockwood
A maioria das fraturas diafisrias do antebrao
de crianas no apresentam maiores desafios
e no requerem mais do que experincia com
tratamento conservador. As demais so uma
mistura de ossos tortos, pais ansiosos e
crianas hiperativas que testam os limites do
ortopedista e suas capacidades psicossociais.

Epidemiologia

40% de todas as fraturas em pediatria (4% diafisrias)


Principalmente na fase do estiro de crescimento
Meninos (3:1)
80% > 5 anos

Mecanismo de ao:
Queda sobre o brao estendido
Contuses diretas
Fraturas em nveis diferentes sugerem mecanismo
rotacional associado

Epidemiologia
Lembrar da deformidade plstica:
Carga aplicada lentamente ao osso tende a
entort-lo e no quebr-lo.
Lembrar da fratura de rdio isolada de crianas:
Reduo incruenta difcil principalmente na
juno metafiso-diafisria distal

Anatomia

Rdio e ulna: ossificao 8 semana


Epfise radial: 1 ano
Fechamento 16-18 anos
Epfise ulnar: 5-7 anos
Fise distal: 80% crescimento longitudinal do osso

Anatomia aplicada
Rdio:
cilndrico proximal,
triangular no tero mdio e
achatado tero distal.
Curvatura normal de 10
com pice lateral
Estilide radial lateral
Tuberosidade bicipital
anteromedial, quase 180
de diferena para o
estilide

Anatomia aplicada
Ulna:
Triangular
A ulna quase reta
Estilide ulnar quase
dorsal
Processo coronide volar
Estilide e coronide tem
quase 180 de rotao
entre um e outro

Foras deformantes
Tero proximal:
Bceps e supinador: flexo e supinao do fragmento proximal
Pronador redondo e quadrado: pronam o fragmento distal
Tero mdio:
Supinador, bceps e pronador redondo: fragmento proximal em
posio neutra
Pronador quadrado: prona o fragmento distal
Tero distal:
Braquiorradial: dorsoflexo e desvia radialmente o segmento distal
Pronador quadrado, flexores e extensores do punho e abdutores do
polegar tambm deformam.

Foras deformantes

Tero proximal

Bceps e supinador: flexo e supinao do fragmento proximal


Pronador redondo e quadrado: pronam o fragmento distal

Tero mdio

Supinador, bceps e pronador redondo: fragmento proximal em


posio neutra
Pronador quadrado: prona o fragmento distal

Tero distal

Braquiorradial: dorsoflexo e desvia radialmente

Leses associadas
Neurolgicas:
1 10%, principalmente o nervo mediano, geralmente
neurapraxia.
Testes prticos para crianas:
PEDRA: mediano
PAPEL: radial
TESOURA: ulnar
Sinal do OK: nervo intersseo anterior, ramo do
mediano.
Risco de leso vascular, sndrome compartimental e sndrome
de Volkmann

Classificao
Descritiva:
1 osso ou 2 ossos
rea anatmica e ao muscular:
Tero distal (pronador quadrado)
Tero mdio (pronador redondo)
Tero proximal (supinador e bceps)

Trao fraturrio

Deformidade plstica
Galho verde
Completa
cominutiva

Aps classificar, avaliar deslocamento


Deslocamento:
Angulao
Pode ser medida confiavelmente

Rotao
Muito difcil de ser medida

Encurtamento
Pode ser medido, at 1 cm aceitvel

Translao
Pode ser medido, at 100% de translao remodela bem no
tero mdio e distal
Translao preocupante: menos de dois anos de crescimento
sseo e se a translao restringe o espao intersseo

Deformidade plstica

Galho verde

Raciocnio de Tratamento
Evitar consolidao viciosa da fratura

Defeito cosmtico
Perda de pronao
Perda de supinao
Perda de mobilidade (sinostose)

Consolidao viciosa da ulna leva principalmente


deformidade esttica
Consolidao viciosa do rdio leva principalmente perda ou
troca do set-point de prono-supinao
Deformidade dos dois ossos limita mais a movimentao do
que apenas um.

Raciocnio de Tratamento
Obter consolidao aceitvel respeitando os
limites de remodelamento esperados nas
crianas.
Geralmente o tratamento conservador
suficiente

Limites aceitveis de desvio


AT 9 ANOS -- Limites radiolgicos aceitos:
100% translao
45 m rotao
15 angulao (correo 1 ms/10 ano)

APS 9 ANOS Limites radiolgicos aceitos:


100% translao
30 rotao
10 angulao na regio proximal e 15 na regio distal
Lembrar que as medidas no AP e perfil podem estar
erradas se o ngulo da fratura estiver em outro plano!

Importante
Posio clssica de imobilizao:
Em supinao para fraturas proximais
Em neutro para fraturas distais e tero mdio

Pode ter variaes e nem sempre ser correta

Detalhes anatmicos
Lembrar para onde olha a tuberosidade
bicipital do rdio proximal dependendo da
prono-supinao
Lembrar que a membrana interssea est
mais tensa em posio neutra.
Proximalmente, agem principalmente
supinadores (bceps e supinador)
Distalmente, agem principalmente pronadores
(pronador redondo e quadrado)

Opes de tratamento - Conservador


Tratamento conservador:
Fraturas sem desvio, de baixa energia
Tala axilopalmar, gesso em 4 7 dias
Controle radiolgico em 7 dias.
Deformidade plstica
Remodelamento pode ser
insuficiente se > 6 anos ou > 10 de
desvio
Reduo incruenta, fora
prolongada e lenta

Opes de tratamento - Conservador


Fratura em galho verde
Passveis de tratamento conservador
pice volar denota trauma em supinao -> PRONAR
pice dorsal denota trauma em pronao -> SUPINAR

Completar fratura? Duvidoso...


Maior risco de perda de reduo
Evita a refratura
Apenas alinhar a fratura? Duvidoso...
Risco de perda de reduo
Aumenta o risco de pseudoartrose unicortical e
consequente refratura.

Opes de tratamento - Conservador


Fratura completa:
Reduo por trao por 5 minutos + gesso
Pode-se corrigir a rotao ou deixar que a trao faa a
fratura achar seu grau de rotao
Aps gesso, controle semanal de RX para diagnosticar
perdas de reduo
Para trocas de gesso ou cunhas no gesso
Risco de perda de reduo de 7 20%, at 25 dias psfratura...

Opes de tratamento - Conservador


Fraturas cominutivas
Geralmente tratamento cirrgico
Placas ou fios K intramedulares

Tratamento cirrgico
Indicaes absolutas:

Fraturas expostas
Cotovelo flutuante
Sndrome compartimental
Falha do tratamento conservador

Consolidao mais lenta no tratamento cirrgico!

Abordagens cirrgicas
Abordagem de Henry e Thompson limitadas
Em caso de fios K intramedulares:
Entrada distal no rdio
Dorsal, no tubrculo de Lister (proteger tendes)
Radial, logo proximal fise (proteger ramo sensitivo do
radial)

Entrada proximal na ulna


Lateralmente, logo distal fise, evita a formao de
bursite olecraniana sobre o fio.

Tratamento cirrgico
Placas:
Placas menores (1/3 de cano ou DCP 2,7)
4 corticais de cada lado so suficientes
Sntese de apenas um osso pode ser suficiente
Principal indicao para fraturas mais antigas, p. ex. que
perderam reduo tardiamente
Tambm fraturas cominutivas so melhor tratadas com
placa

Tratamento cirrgico
Fios K intramedulares:
Mtodo de primeira escolha
No elimina completamente a rotao, mas a reduz em
8x
Mtodo de Nancy:
Usa fios finos, 1,5 a 2,5 no mximo
Pr-moldados
Aps reduo do rdio, fio deve ser rodado em 180 para
reestabelecer a curvatura do rdio
Na prtica, colocando o antebrao em supinao, sob
controle fluoroscpico, roda-se o fio at obter o mximo
de distncia entre rdio e ulna

Rotao dos fios, aumentando o espao intersseo

Ps-operatrio
Fios so enterrados no subcutneo
No primeiro ms, brace axilopalmar removvel
Aps o aparecimento de calo (cerca de 1 ms),
liberar progressivamente o brace.
Remoo de fios K aps consolidao (em
alguns pacientes at 6 12 meses)

Complicaes
Perda de reduo:
Em 10 25%
RX controle na 1. e 2. Semana
Impossibilidade de manter reduo a indicao mais comum de
tratamento cirrgico
Fatores de risco:

Gesso mal feito


M reduo inicial
Fraturas proximais
No valorizar pequenas perdas de reduo j ocorridas ao final da
1. semana

No caso de deslocamento:

Tratamento cirrgico
Nova reduo e novo gesso GERALMENTE A CONDUTA CORRETA
Cunha no gesso
Permitir desvio e aguardar remodelamento

Complicaes
Rigidez:
Principalmente perda de pronao
s vezes o resultado radiolgico excelente e h rigidez
Fibrose da membrana interssea
Contratura do ligamento intersseo

Rigidez mnima ocorre em at 70% com tratamento


conservador, rigidez severa em cerca de 2%,
relacionada com a qualidade da reduo
Rigidez com tratamento cirrgico traz proporo
semelhante de rigidez significativa, cerca de 2%

Complicaes
Refratura:
Fratura do antebrao em crianas a fratura que mais
refratura
Cerca de 6 meses ps-fratura inicial
Incidncia de 4 8% dos pacientes
85% eram inicialmente fraturas em galho verde
Geralmente no foco de fratura
Tratamento da refratura pode ser conservador

Complicaes
Consolidao viciosa
Considerar o potencial de correo com o crescimento
para indicar o tratamento
Precocemente (4 5 semanas ): osteoclasia fechada +
gesso, se impossvel, acesso mnimo, vrios furos com
broca, nova osteoclasia + gesso
Tardiamente, osteotomia + osteossntese com placas.
Fios K no podem ser usados pois o canal estar ocludo

Complicaes
Retardo de consolidao:
Quando leva mais tempo que o normal para consolidar
5,5 semanas em mdia (2 8 sem)
Calo incompleto aps 12 semanas define retardo de
consolidao, aps 6 meses define no-unio
Tratamento conservador
0,5% retardo de consolidao, 0% no-unio
Tratamento com placas
5% retardo de consolidao, 3% no-unio

Complicaes
Sinostose
5% em adultos, rara em crianas
Proporcional gravidade do trauma
Risco maior com tratamento com placas

Infeco
Geralmente aps fraturas expostas

Complicaes
Neuropraxia
Mais comum nervo mediano
Deve recuperar em at 3 meses, aps esse perodo,
investigar com ENMG
Leso do ramo sensitivo do nervo radial na pinagem
percutnea de 2%

Sndrome compartimental
Muito rara
Risco ligado mltiplas tentativa de passagem de fios a foco
fechado, lesando a musculatura...

Fraturas distais do rdio e da


ulna em crianas

R3 Renan Borges Gonalves

Classificao
Em relao fise:
Fisrias:
Classificao de Salter-Harris
Rdio distal
Ulna distal

Metafisrias distais:
Impaco metafisria (torus ou buckle fracture)
Galho verde
Completa

Galeazzi peditricas:
Desvio dorsal
Desvio volar

Zonas fisrias

Epfise radial aparece com 0,5 1,5 anos


Epfise ulnar aparece com 7 anos
Fechamento fisrio da ulna aos 16 anos
Fechamento fisrio do rdio 6 meses aps

Fises distais so responsveis por 80% do


crescimento do antebrao

Leses Fisrias do Rdio Distal


50% tem leso ulnar associada:
Fratura do estilide ulnar
Fraturas em galho verde, completa ou def. plstica

Geralmente Salter-Harris 1 ou 2
Desvio dorsal ou, raramente, volar
Muitas sem desvio
nico sinal no RX: edema abaixo do pronador quadrado

Classificao de Salter Harris

Opes de Tratamento
(Red. incruenta) +
tratamento conservador
Pinagem percutnea
Reduo e fixao abertas

Reduo + gesso
Geralmente suficiente
RX semanal por 3 semanas para garantir
manuteno da reduo
Aps 7 dias, novas manipulaes aumentam o risco de
leso fisria

Pinagem percutnea
Indicao controversa
Melhor indicao nas leses fisrias muito
deslocadas com neuropatia do mediano e
edema volumoso

No necessita de gesso bem moldado


Menor risco de compresso do mediano ps-reduo
1 ou 2 pinos
Remover em 4 semanas

Reduo aberta
Se fratura S-H tipo 2 irredutvel:
Peristeo interposto
Pronador quadrado interposto
Abordagem volar

Fraturas S-H 3 e 4 deslocadas


Reduo anatmica
Fixao com pinagem percutnea evitando a fise

Complicaes
Consolidao viciosa
Se consolidar mal, acompanhar por 1 ano, geralmente
remodela
Osteotomia de rdio distal se desvio persistente

Consolidao viciosa intra-articular


Bem mais raro
Artroscopia + osteotomia metafisria

Complicaes
Parada fisria radial:
Pelo trauma inicial
Pelo trauma da reduo (mltiplas tentativas ou aps 7
dias de leso)
Ocorre em 5% das leses fisrias
Pode causar:
Varincia ulnar positiva
Impacto ulnar, dor e clique prono-supinao
Leses da fibrocartilagem triangular

Parada fisria radial:


Idealmente, diagnstico precoce por RX de controle 1
ano aps a fratura
Barra fisria visualizada por RM ou TC
Se barra fisria < 45% da fise, resseco e enxerto de
gordura
Se barra fisria > 45% da fise, epifisiodese ulnar
Se paciente na fase final de crescimento, s
acompanhar

Fraturas de Stress Fisrias


Microtrauma de repetio
Esportistas sem preparo adequado:
Ginstica
Dana
Esportes de contato
Dx. Dif.: leses da fibrocartilagem triangular, tendinites,
doena de Kienbock e de Preiser (osteonecrose do
escafide)
Pode levar parada fisria se longa evoluo

Fraturas metafisrias
Mais comuns na fase de crescimento, pela
osteoporose relativa pelo remodelamento
intenso
Impaco metafisria
Galho verde
Completa com ou sem desvio
Ateno para fraturas proximais associadas:
Rdio proximal
Monteggia
Cotovelo

Classificao
Anatmica e descritiva
Classificao pela estabilidade no feita, mas
o que determina o tratamento
30% das fraturas perdem reduo no gesso
Geralmente remodela bem
Fatores de risco para perda de reduo:

Aposio em baioneta
M tcnica de gesso
Translao de mais de 50% do dimetro do rdio
Angulao volar > 30
Fratura isolada do rdio
Fratura do rdio e da ulna no mesmo nvel

Opes de Tratamento
(reduo) + gesso
Pinagem + gesso
Reduo aberta

O que define a conduta a idade do paciente,


a instabilidade da fratura e as leses
associadas

Impaco metafisria
Unicortical: 2 semanas
de imobilizao
Bicortical: 3 6
semanas de
imobilizao
Algum risco de perda de
reduo em crianas
muito ativas

Fraturas em galho verde


Apenas imobilizao
O grau de correo da deformidade alto,
principalmente no plano sagital (dorso-volar), at 35
em crianas < 5 anos
Correo do desvio no plano frontal (radio-ulnar)
menor, at 10
Alguns autores recomendam apenas
imobilizar a fratura, dependendo do
desvio

Fraturas em galho verde


Reduo + imobilizao
controvrsia:
Quanto desvio aceitvel
Mesmos nveis do anterior
Quebrar a cortical oposta?
Aumenta a instabilidade
Reduz o risco de refratura
Tipo de imobilizao
Em pronao, em supinao, em neutro
Braquiorradial deformaria a fratura em pronao

Fraturas completas
So instveis
Fraturas no mesmo nvel de rdio e ulna so
as mais instveis, embora fraturas isoladas do
rdio comumente tambm percam a reduo
em algum grau

Controvrsia atual: reduo + gesso ou


pinagem percutnea

Reduo incruenta

Limites aceitveis so difcies de obter


No plano sagital remodela bem
Rotao no remodela
Depende da idade

Risco de deslocamento
At 30% se reduo + gesso
Em crianas > 10 anos, 75% necessitaram
remanipulao quando tratadas
conservadoramente
Resultados de vrios estudos:

Angulao inicial > 30 so fraturas instveis


Aposio em baioneta fator de risco de instabilidade
Risco de perda de reduo de 20 60%
Resultados finais ruins so incomuns, pelo remodelamento

Pinagem percutnea
Cada vez mais indicada como tratamento
primrio
1 ou 2 pinos + tala axilopalmar
Evitar a fise, o ramo sensitivo do radial e os
tendes extensores se possvel
Tala gessada no precisa ser moldada, bom
quando h muita leso de partes moles

Outras formas de tratamento


Fixador externo:
Apenas em casos de leses complexas associadas

Reduo aberta:
Se fratura exposta ou irredutvel (peristeo ou
pronador quadrado)

Reduo percutnea

Complicaes

Consolidao viciosa
Parada fisria (raro)
Refratura
Leso neurovascular (menos comuns nas
leses metafisrias que nas fisrias)

Fraturas de Galeazzi Peditricas


Fraturas do rdio distal com:
Leso da ARUD
Leso fisria ulnar distal (Galeazzi equivalente)
Raras em crianas
Mecanismo: carga axial + rotacional
Classificao: desvio dorsal ou volar

Galeazzi peditrico
Geralmente tratamento conservador
Mais ateno para a reduo anatmica do que
na fratura metafisria simples
Reduo da fratura radial (geralmente galho
verde)
Se Galeazzi equivalente: parada fisria ulnar em
55%
Se reduo incruenta sem sucesso, geralmente
sntese com placa volar, evitar fios de Kirschner.