Anda di halaman 1dari 40

Dr.

Cristian Andonaire Munaico


Prof. U.N.M.S.M.

Lo importante no es lo que nos hace el destino sino


lo que nosotros hacemos de l.

Caso clnico
Josmel , 1a8m

T.E.: 6 horas
Sin antecedentes de importancia.
6 horas antes del ingreso, fiebre 38, 30 antes de
ingreso cursa con convulsin tnica que se inicia en
MSI y luego cara.
Llega convulsionando, con T 38.3, FR: 24, FC: 170, P:
9 k. luego desconectado, hipertona generalizada,
rigidez de nuca, ROT aumentados.

Hg. Leuc 29,300 Hto: 38 Hb. 11.6


S 75%
L21%
M4%,
plaquetas 390,000,
granulaciones txicas.
PCR: 0.8

Examen de orina normal.


Glucosa: 240

rea: 19

Cr: 0,41

LCR: pr T 17 Glucosa: 117


Leucocitos 00 Hemates 01.

Ca: 4,9

Nuevo examen fsico paciente despierto, juega, con


palidez y signos carenciales, mculas hipercrmicas
en trax, abdomen, escleras.
Afebril, sin distrs respiratorio, sin signos deplecin
de volumen.
CV, trax, abdomen y neurolgico sin alteraciones.

Generalidades
Urgencia neurolgica
pediatra.

mas

frecuente

en

La mayora de los casos los nios llegan a la


emergencia en fase post-crtica.

Pueden presentar
convulsivo).

urgencia

vital

(estado

Manejo oportuno evita secuelas y mortalidad.

Convulsin
Contraccin brusca e involuntaria de un grupo
muscular, que habitualmente traduce una
descarga paroxstica neuronal.
Por extensin aplica esta denominacin a
cualquier crisis cerebral, aunque sus
manifestaciones no sean motoras sino
sensitivo-sensoriales o incluso, autonmicas
o psquicas.
Las crisis cerebrales de cualquier tipo que
tienen como carcter dominante su
recurrencia o interactividad, constituyen la
epilepsia.

Fases
I

(0-30 ):

I.

Fase motora
generalizada.

II.

Fase motora II (30-60)*: reduccin de la


actividad motora.

III.

Fase elctrica
electromecnica.

IV.

Fase sistmica (>60 ): edema pulmonar,


leucocitosis, hipertermia.

(>60 ):

convulsiva

disociacin

Se inicia dao cerebral por disminucin del aporte de O2, consumo de glucosa y
liberacin de agentes neurotxicos (glutamato, agonistas NMDA, FR, cidos grasos)

Convulsin febril
Rango de edad de presentacin:
entre los 5 meses y los 6 aos de
edad, la mayora ocurre en los
primeros dos aos de vida, raro
despus de los tres aos

Factor desencadenante: fiebre, sin


evidencia de infeccin intracraneal o
causa definida.
Sail en el
entre 1% y
de cinco
momento

ao 1992 describe que


5% de los nios menores
aos sufren en algn
una convulsin febril.

Se considera como fiebre en un nio mayor de


tres meses de edad 38 C o ms; y en el menor
de tres meses, temperatura superior a los
37,5C.
La causa de la enfermedad febril es una
infeccin viral en 90% de los casos, aunque
infecciones bacterianas (ITU) y las vacunas.

Caractersticas
Breve duracin, menor de diez minutos; es fundamental
determinar la duracin del episodio convulsivo.
Estado epilptico a toda crisis que dura treinta minutos o ms.
Se puede catalogar como grave a una convulsin febril que se
prolongue por quince minutos o ms (20% de los casos).

En algunos casos las convulsiones febriles se repiten en las


primeras horas del mismo episodio infeccioso.
Habitualmente la convulsin febril se desarrolla poco despus del
inicio de la fiebre, no se repite en el curso del mismo proceso y
suele ser una convulsin tnica o tnico-clnica generalizada o
bien, una crisis de hipotona

Factores de riesgo
Existe una predisposicin
padecimiento.

familiar

y personal

para este

En 50% de los casos se encuentran antecedentes familiares, en


hermanos o padres, de convulsin febril durante su infancia; esto
est genticamente determinado y no est relacionado con daos
en el sistema nervioso central
El antecedente familiar de epilepsia y la presentacin de la
convulsin febril entre los seis meses y el ao de edad son los
principales factores de riesgo de recurrencia.
Dao previo del sistema nervioso central, secundario a trastornos
ocurridos durante el embarazo, en los primeros momentos del
nacimiento o en el desarrollo posterior (ej. meningoencefalitis o
trauma craneoenceflico).

Herencia e incidencia
No bien esclarecida.
Parece ser autosmica, dominante,
con penetrancia incompleta y
expresin variable.
Incidencia: 2 5%.
Mas frecuente en sexo masculino.

Factores de riesgo para recurrencia


Primera crisis antes de los 18 meses
de edad.
Historia familiar de cualquier tipo de
crisis.
Crisis con temperaturas menores de
40 C.

Riesgo de epilepsia
Alteraciones en el neuro-desarrollo.
Historia familiar de epilepsia.
Convulsiones febriles complejas.

Define la convulsin febril simple


La presencia de fiebre al inicio y durante un cuadro convulsivo que
generalmente se presenta durante las primeras 24 horas de iniciado el
proceso febril.
Edad entre 6 meses a 5 aos.
Convulsin generalizada, con compromiso del sensorio.
Duracin menor de 15 minutos

Examen fsico neuropeditrico negativo despus de ceder la convulsin.


Ausencia de antecedentes de dao neurolgico en el paciente.
En ocasiones aparecen antecedentes familiares de convulsiones febriles
en la infancia.

Estudios electroencefalogrficos normales despus de quince das desde


el ataque.
No ms de 5 ataques que recurren durante un ao.

Diagnstico
Historia clnica.
Puncin lumbar:

Siempre en menores de 12 meses.


No de rutina en mayores de 18 meses.
EEG
Exmenes de laboratorio y neuro-imgenes: no de rutina en nios con
convulsin febril simple con foco infeccioso evidente.

Tratamiento
Objetivo: mantener una ventilacin y oxigenacin adecuadas mientras
se hace lo necesario para interrumpir la actividad convulsiva.
Las medidas se orientan a:
Mantener las vas areas permeables.
Evitar la aspiracin de secreciones y/o vmitos.
Evitar que ocurran lesiones traumticas.
Intentar frenar la crisis convulsiva rpidamente.
Disminuir gradualmente la temperatura.
Apoyar emocionalmente a los padres.
Verificar el resultado adecuado de la asistencia

teraputica.

Diagnsticos de enfermera
Riesgo de paro respiratorio (espasmo de la musculatura
respiratoria durante la crisis).
Riesgo de asfixia (aspiracin de secreciones y/o vmitos).
Riesgo de traumatismo (por los movimientos o clonas).
Riesgo de lesin (duracin prolongada de la crisis).
Riesgo de hipertermia (proceso infeccioso).
Temor de los padres relacionado con el estado del nio a
corto y a largo plazo.
Falla del tratamiento (tratamiento inadecuado o no
cumplimiento del tratamiento prescrito).

Intervencin de enfermera
Colocar al paciente sobre plano duro y resistente para
evitar traumatismos.
Retirar toda ropa ajustada del paciente que interfiera en
la dinmica respiratoria .
Observar y anotar las caractersticas de la crisis:
Tipo
Tiempo de duracin
Lado de inicio
Compromiso de conciencia
Relajacin de esfnteres.

Asegurar el ABC del paciente:


Mantener la va rea permeable.
Colocar cnula orotraqueal para evitar cada de la lengua en la fase tnica
inicial.
Realizar aspiracin de secreciones nasofarngeas si es necesario
Valorar colocacin de sonda nasogstrica.
Administrar oxgeno por mascarilla mientras el patrn respiratorio del
paciente le permita una saturacin de oxgeno adecuada;
Si lo requiere ventilar al paciente con bolsa-mscara mientras se prepara el
material de intubacin.
Canalizar va venosa perifrica con trocar de grueso calibre en miembros
superiores e inferiores para la administracin de los medicamentos
anticonvulsivantes.

Proteger al paciente de lesiones: instalar barreras laterales


para evitar cadas.
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (DCL)
para facilitar la expulsin de secreciones y evitar
broncoaspiracin y asfixia.

Vigilancia hemodinmica estricta con monitorizacin


constante de los signos vitales.
Vigilar el volumen de lquido que se administra.

Si existe alteracin del nivel de conciencia y en


correspondencia con la patologa asociada se debe
instaurar fluidoterapia .

Valorar la colocacin de sonda vesical para el control de


la diuresis.
Llevar hoja de balance hdrico para medir los ingresos y
egresos del paciente diariamente.
Control de la fiebre.

Reevaluar al paciente con un examen fsico exhaustivo


para determinar posibles lesiones durante la crisis u
otras alteraciones que no se detectaron con
anterioridad.
Brindar atencin a la esfera emocional de los familiares.

La prdida de tiempo ante una


crisis convulsiva es considerada
como una mala prctica de
enfermera y constituye un
factor de mal pronstico en la
evolucin neurolgica de estos
nios

Tratamiento
Convulsin febril simple:
Sin riesgo de recurrencia: no requiere
tratamiento.
Con riesgo de recurrencia: profilaxis
intermitente con diazepan cada 8 horas
mientras dure cuadro febril.

Tratamiento
Convulsin febril compleja:
Con riesgo de recurrencia: profilaxis intermitente con diazepan
cada 8 horas mientras dure cuadro febril.
Convulsin febril recurrente:
Profilaxis intermitente con diazepan cada 8 horas mientras
dure cuadro febril. Durante dos aos, despus de la ltima
convulsin febril.
Sino se puede implementar profilaxis intermitente, uso de
cido Valproico (15-20mg/kg/da) de manera continua o
Fenobarbital (3mg/kg) monodosis. Por dos aos, suspensin
gradual en uno o dos meses.

Tratamiento
Mantener va area permeable.
Canalizar vena perifrica.
Diazepan 0,3mg/kg/dosis EV o intrarrectal 0,51mg/kg dosis sin diluir.
Si no cede en 5 minutos usar una siguiente dosis de
diazepan 0.5mg/kg intrarrectal o EV. (dosis mxima
total 2-3mg/kg).
Si persiste, usar fenobarbital o fenitona 1520mg/kg, hasta un mximo de 3 dosis.

Recomendaciones a los padres


Las convulsiones febriles no son epilepsia.
La T >38C puede desencadenar convulsin
febril en 1 de cada 30 nios.

Las convulsiones febriles no cursan con dao


cerebral, ni retardo mental ni trastorno en el
aprendizaje.

Recomendaciones a los padres


Slo 30% de los nios tendrn una
segunda convulsin febril.

Controlar la fiebre puede prevenir


la recurrencia.
En caso de fiebre use el antipirtico
recomendado por su mdico.

Manejo anticonvulsivante
La droga de eleccin para cada
paciente puede no ser la misma
Las benzodiazepinas son preferidas
en el manejo inicial
Se debe usar las drogas conocidas y
en las dosis adecuadas.

Trauma obvio?

No

Conoce el transtorno
convulsivo?

Niveles
anticonvulsivantes
subteraputicos

Hemorragia intracranial
Injuria

No

Cmo enfocar un
Estado convulsivo?

Glucosa srica baja?


No

S
Hipoglicemia

Fiebre?

Febril
Meningitis
Otras infecciones

No
Anomala bioqumica

No
Trauma oculto?

No
S
Hallazgos neurolgicos
focales?
No
Idioptica
Ingestin
Encefalitis
Otras

Hemorragia
intracranial/injuria
S

Tumoracin
ACV
Absceso cerebral

Electrolitos
Uremia
Insuficiencia heptica
Metablica
Ingestin

Manejo de la crisis convulsiva y el estado


epilptico
5 a 10 minutos:

Lorazepam 0,05 a 0,1


mg/kg, dosis mxima 4mg,
dosis total 8mg
Diazepam 0,2 a 0,5 mg/kg
cada 10 o 15
Midazolam 0,05 o 0,1 mg/kg
dosis

Establecer ABC
Identificar/corregir la anomalas electrolticas
Manejo TEC/PIC aumentada
Identificar txico/dar tratamiento especfico
Identificar nivel anticonvulsivante subteraputico
Identificar/tratar causa infecciosa
Antipirticos

Lorazepam
0,05 0,1mg/kg

Puede repetirse x 1 - 2

Considerar Diazepam rectal 0,5mg/kg

Fenitona
10-20mg/kg

Dar fenitona en un nivel 1mg/kg/minuto

Fenobarbital
10-20mg/kg

Estar preparado para asegurar va area

Considerar:
piridoxina
anestesia general
coma barbitrico

En < 1 ao con convulsin refractaria considerar


piridoxina o sospechar toxicidad a INH
Monitorizar en UTIP y EEG.

Drogas de primera lnea


(benzodiazepinas)
Diazepan:
(hipotensin,
depresin
respiratoria,
laringoespasmo, paro cardiaco, laringoespasmo)
0,25 0,5 mg/kg/dosis EV,
se puede repetir cada 10 a 15 minutos.
Dosis mxima 10mg.

Velocidad de infusin 1 a 2 mg/min.


Acta en 1 a 3, duracin de accin 5 a 15.
En estado refractario usar en infusin continua.

Va rectal:
0,5 a 1 mg/kg por sonda introducida a 4cm de profundidad.
Accin se inicia 6 a 10 despus.

Drogas de primera lnea


(benzodiazepinas)
Lorazepan: el ms recomendado.
Mayor tiempo de accin , menos depresor
cardiorespiratorio.
Inicio de accin 3 a 5, dura 3 a 8 horas.
Dosis 0,05 a 0,2 mg/kg/dosis. Mximo 4mg en nios y 8mg
en adolescentes y adultos. Puede repetirse a los 15 (efecto
disminuye)
Velocidad de infusin 1mg/min.

Midazolan:
Vida media corta (0,8 horas)
Dosis 0,15 a 0,5 mg/kg/dosis EV o IM. Dosis mxima 5mg.

Drogas de segunda lnea


Difenilhidantona (hipotensin, defectos en la conduccin
cardaca)
Menos liposoluble.
Distribucin lenta en cerebro, pico 10 a 30.
Dosis de carga: 20 mg/kg diluida en Sol. Sal. 10mg/ml.
Dosis mxima 100mg.
Velocidad infusin: nios 0,5 a 1mg/kg/min mximo
50mg/min (mayores 25mg/min).
Eventualmente se puede repetir bolo de 10mg/kg.
Mantenimiento: 5-10 mg/kg da en 2 dosis, mantener
concentracin srica eficaz 10 a 20 ug/ml.
Fosfofenitona: ms rpida (5-10). EV e IM.

Drogas de segunda lnea


Fenobarbital:
(depresin
respiratoria)
Inicio de accin 20, duracin 2,5
horas.
Barato buena absorcin.
Dosis de carga 20 mg/kg
Velocidad de infusin 30mg/min o
2mg/kg/min
Eventualmente puede repetirse la
dosis en minibolos de 10mg/kg hasta
3 veces.
Concentracin adecuada 10-40
ug/ml.

Drogas de tercera lnea (UTIP)


Diazepan: en infusin continua.
0,3 a 1,2 mg/kg/hora.

Midazolan: primero bolo 200ug/kg.


1 a 18 ug/kg/min con incrementos cada 1-5

Pentobarbital sdico
Inicio: 2-5mg/kg, infusin: 1-5mg/kg/hora.

Tiopental:
Inicio: 5-15mg/kg, infusin: 1-3mg/kg/hora.

Lidocana,
Isofluorano.

Propofol,

Halotano,

No educamos para conocer educamos para hacer