FUNDAMENTOS PARA

MEJORAR EL
DESEMPEO HUMANO

REPASO GENERAL

SISTEMA DE PREVENCIN DE
ERRORES
Y
PRCTICAS DE INGENIERA
FORENSE

OBJETIVO GENERAL

EVENTOS

Al finalizar este curso el participante ser

capaz de aplicar proactivamente una serie de
conocimientos dentro de la organizacin, para
prevenir los eventos dentro de la organizacin
debidos a errores humanos.

EVENTO

ACCIDENTE AEREO EN RODEO, ISLAS CANARIAS

En esta filosofa, evento se refiere a

aquello que no est considerado que

ocurra y que tiene una implicacin
negativa.
CENTRAL NUCLEOELCTRICA EN
CHERNOBYL, UCRANIA

Es cualquier consecuencia
no deseada para la
operacin segura del
trabajo.
PLATAFORMA PIPER ALPHA EN EL MAR
DEL NORTE

ERROR O VIOLACIN?

ERROR: Es una accin no intencional que se desva de un

comportamiento o conducta esperada de acuerdo con algn
estndar establecido.

El fabricante de neumticos
Bridgestone/Firestone, y el de automviles
Ford, retiraron del mercado el 80% de los
6.5 millones de neumticos presuntamente
defectuosos, confirm un portavoz de
Ford.

Toyota: retiro de autos se

extiende a Europa y se agrava en
EE.UU.

ERROR O VIOLACIN?

Por lo contrario, una VIOLACIN implica una desviacin

deliberada del comportamiento esperado.

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO
Y
ERROR LATENTE

Pregunta de examen

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO:
Es el que tiene consecuencias
inmediatas indeseables , que cambian
el estado de un equipo, de un sistema
o de las personas, produciendo un
evento.

La caracterstica que hace que un error sea

activo, es el resultado desfavorable
inmediato al equipo o personal de las
instalaciones de suministro de vapor.

Pregunta de examen

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR LATENTE:
Es el que resulta de las debilidades
no detectadas, relacionadas con la
organizacin o con equipos o
sistemas con defectos, que tienden a
estar dormidos.
Vuelo 123 de Japan Airlines

Los errores latentes crean

condiciones ocultas comnmente
referidas como condiciones
latentes.

Transbordador espacial Columbia

Pregunta de examen

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

CARACTERSTICA

ERROR ACTIVO

ERROR LATENTE

QUIN LO COMETE?

Operarios, personal de
campo.

Cualquiera en la
organizacin.

CMO SE COMETE?

Accionando,
manipulando,
ejecutando acciones.

Realizando o revisando
un procedimiento, una
poltica, o calibrando,
reparando equipos, etc.

CUNDO SE COMETE?

Inmediatamente

No se sabe el momento.

ES VISIBLE?

Si

No fcilmente visible

Pregunta de examen

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

LDER:

Cualquier individuo que toma la

responsabilidad personal de su desempeo,
del desempeo de la organizacin
(Suministro de Vapor, operacin de campo
geotrmico, construccin, mantenimiento)
y que adems intenta influir en los
procesos y valores de la organizacin.

Pregunta de examen

ANATOMIA DE UN EVENTO
DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

DEFECTO

EVENTO

ACCIN
INICIADORA

VALORES
METAS
POLTICAS
PROCEDIMIENTOS, ETC.

Pegar en pared cuadro

OPERARIO/TRABAJADOR

PRECURSORES
DE ERROR

Pregunta de examen

EVENTO

CUALQUIER CONSECUENCIA NO
DESEADA PARA LA OPERACIN
SEGURA EN EL REA DE
TRABAJO (PLANTA, OFICINA,
ETC.)

GENERALMENTE EN TRMINOS
DE LA REDUCCIN DE LOS
MRGENES DE SEGURIDAD

PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES DEL
DESEMPEO HUMANO

Pregunta de examen

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

1. LOS SERES HUMANOS SOMOS FALIBLES Y

VULNERABLES, Y AN EL MEJOR COMETE ERRORES.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

2. LAS SITUACIONES PROPENSAS A ERROR SE

PUEDEN PREDECIR (IDENTIFICAR), MANEJAR
(ELIMINAR) Y PREVENIR (HACER ALGO PARA QUE
NO SE VUELVAN A APARECER).

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

3. EL COMPORTAMIENTO
INDIVIDUAL ES
INFLUENCIADO POR LOS
PROCESOS Y VALORES DE LA
ORGANIZACIN.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

4. LAS PERSONAS ALCANZAN ALTOS NIVELES DE

DESEMPEO SI RECIBEN ALIENTO Y
REFORZAMIENTOS SIGNIFICATIVOS DE SUS LDERES,
COMPAEROS Y COLABORADORES.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

RESTOS DEL TRANSBORDADOR ESPACIAL

COLUMBIA 1 DE FEBRERO DE 2003

ATERRIZAJE DEL TRANSBORDADOR ESPACIAL

DISCOVERY 26 DE JULIO DE 2006

5. Los eventos pueden ser evitados por medio de la

COMPRENSIN DE LAS RAZONES POR LAS CUALES
OCURREN LOS ERRORES y por la APLICACIN DE
EXPERIENCIAS (lecciones aprendidas) de eventos o errores
pasados

ELEMENTOS DE ESTUDIO

FALIBILIDAD: Caracterstica
fundamental e interna de la naturaleza
humana que nos hacer ser imprecisos,
producindonos limitaciones.

ELEMENTOS DE ESTUDIO

Pregunta de examen

VULNERABILIDAD:
Es la susceptibilidad a condiciones externas
que agravan o exceden las limitaciones
humanas, aumentado el potencial para
cometer error.

LIMITACIONES COMUNES
DE LA NATURALEZA
HUMANA

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

MEMORIA DE TRABAJO LIMITADA

Es la capacidad de guardar informacin presente
para recordarla un poco ms tarde y la de extraer
la antiguamente guardada para integrarla y
compararla con la presente lo que est limitado
dentro de nuestro cerebro.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

EVASIN DEL ESFUERZO MENTAL:

Pregunta de examen

Tendencia a no comprometerse en un pensamiento concentrado que

requiere altos niveles de atencin; confiando en soluciones basadas en
respuestas conocidas donde se obtuvieron buenos resultados,
establecindolas como satisfactorias, es decir, utilizando atajos
mentales.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

MARCO MENTAL

Las personas tendemos a enfocarnos ms en lo que queremos lograr

(metas) y menos en lo que necesitamos evitar, debido a que por
naturaleza principalmente estamos orientados a metas. Las personas
tendemos a ver solo lo que la mente espera, o quiere ver.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

Pregunta de examen

EFECTO POLLYANNA

Suposicin de que todo est bien en el mundo; complacencia, un marco

mental de que todas las cosas estn ordenadas como se esperan.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

DIFICULTAD PARA VER NUESTROS ERRORES

Particularmente omisiones, debido a que uno puede estar inmerso en la

tarea o preocupado por las tareas.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

PERSPECTIVA LIMITADA

Imposibilidad de la mente humana para percibir todos los hechos involucrados para
tomar una decisin correcta, similar al intento de ver todos los objetos en cuarto
cerrado a travs del hueco de la cerradura.

CARACTERSTICAS DE LA TAREA
Las 4 (cuatro) caractersticas de la tarea se pueden visualizar en dos
balanzas:

DEMANDAS DE LA
TAREA

AMBIENTE DE
TRABAJO

CAPACIDADES
INDIVIDUALES

NATURALEZA
HUMANA

Pregunta de examen

SITUACIN PROPENSA A ERROR

Es una situacin difcil,

relacionada con la tarea, que
envuelve un potencial de error,
provocada por precursores de
error en el lugar de trabajo.

Reduce las oportunidades de

realizar con xito dicha tarea.

Pregunta de examen

MODOS DE DESEMPEO
Alta

Pregunta de examen

Atencin (a la tarea)

BC

BASADO EN EL CONOCIMIENTO

BR

BASADO EN LA HABILIDAD

BASADO EN REGLAS

BH

Baja

Baja

Familiaridad (con la tarea)

Alta

MODOS DE ERROR QUE SE PRESENTAN EN LOS

MODOS DE DESEMPEO
ALTO

Pregunta de examen
ERROR DE DIAGNSTICO
( POR MODELO MENTAL
EQUIVOCADO)

ERROR DE
INTERPRETACIN

ERROR DE EJECUCIN (POR

PRDIDA DE ATENCIN)

BAJO

FAMILIARIDAD (Con la tarea)

ALTO

PROPORCIN DE ERROR EN LOS MODOS DE

DESEMPEO
ALTO

1:2

1:1,000

1:10,000

BAJO

FAMILIARIDAD (Con la tarea)

ALTO

CONJUNTO DE HERRAMIENTAS DEL TRABAJADOR PARA

EL LUGAR DE TRABAJO

CONOCIMIENTO DE LA SITUACIN
ACTITUD CUESTIONADORA
AUTOVERIFICACIN (PARE)
USO Y APEGO A PROCEDIMIENTOS
DETENERSE Y PEDIR COLABORACIN
MARCADO DE PROCEDIMIENTOS (VERIFICACIN
DE PASOS)
COMUNICACIN DE TRES VAS
VERBALIZAR
PEDIR O TOMAR TIEMPO (RECESO)
VERIFICACIN DE PARES (PEER CHECK)
VERIFICACIN INDEPENDIENTE
VERIFICACIN SIMULTNEA
ABANDERAMIENTO (SEALIZACIN)

COMUNICACIN DE TRES VAS

Pregunta de examen

Es un mtodo de comunicacin formal usado en la

CENTRAL para asegurar el entendimiento mutuo entre dos o
mas individuos durante el intercambio de informacin verbal
relacionada con los cambios en el equipo fsico de la planta
durante las actividades de trabajo.

Defensas

FUNCIONES

FSICA

Pregunta de examen

ADMINISTRATIVA

CREAR CONCIENCIA
DETECTAR Y ADVERTIR
PROTEGER
RECUPERAR
CONTENER
HABILITAR EL ESCAPE
Las defensas defectuosas permiten que ocurran acciones inapropiadas con
sus consecuencias.
Fuente: Maurino (1995)

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Crear conciencia sobre los peligros, los riesgos

involucrados, y sus consecuencias.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Detectar y advertir la presencia de condiciones anormales y

de peligros inminentes

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Proteger los equipos, a las personas y al medio ambiente

de dao y/o perjuicios.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Recuperarse de las condiciones anormales y restaurar el

sistema a un estado seguro.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Contener la liberacin accidental de energa o sustancias

dainas.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Habilitar las defensas potenciales para escapar de los

peligros fuera de control.

Defensas: modo de aplicacin

DEFENSAS
(Alta)
Grado de confiabilidad
(Baja)
Fsicas (Ejemplos)
Administrativas (Ejemplos)
Funciones

Salvaguardias
de
ingeniera

Enclavamientos /
Interlocks

(*)
Equipo de
Proteccin
personal

Alarmas
(sonoras
y/o
visibles)

Supervisin

Procedimientos

Sealizaciones o
Letreros
con
avisos

Crear
Conciencia
Detectar y
Advertir
Proteger

Recuperar

Contener
Habilitar
Escape

(*) SIEMPRE QUE EL INDIVIDUO LOS TENGA COLOCADOS Y EN FORMA CORRECTA

Entrenamiento

Pregunta de examen

DEFENSAS ADMINISTRATIVAS

Las defensas administrativas buscan crear conciencia, detectar y advertir,

habilitar escape.

Pregunta de examen

IDENTIFICACIN DE LAS DEFENSAS

LAS DEFENSAS FISICAS TIENDEN A SER MAS

CONFIABLES QUE LAS DEFENSAS
ADMINISTRATIVAS (SIEMPRE Y CUANDO LAS
DEFENSAS FISICAS SE MANTENGAN INTEGRAS)

LAS DEFENSAS FISICAS ACTUARAN A PESAR DE

LA ACCION HUMANA.
LAS DEFENSAS ADMINISTRATIVAS USUALMENTE
DEPENDEN DEL APEGO DEL INDIVIDUO A LOS
LINEAMIENTOS REQUERIDOS PARA MANTENER
SU INTEGRIDAD.

Pregunta de examen

MODELO DE DESEMPEO HUMANO

CONDICIONES DEL SITIO DE

TRABAJO

Demandas de la tarea
Ambiente de trabajo
Capacidad Individual
Naturaleza humana, y
Defensas

COMPORTAMIENTO DEL
TRABAJADOR
Reforzamiento

Liderazgo
RESULTADOS

ORGANIZACIN
Procesos y valores

Que dan valor agregado al campo geotrmico.

Retroalimentacin

Pregunta de examen

MODELO DE DESEMPEO HUMANO

El desempeo humano ocurre dentro del mbito o cultura de la

organizacin, por lo tanto el papel del lder consiste en alinear los
procesos y valores de la organizacin para optimizar el desempeo
individual (C + R) en el lugar de trabajo.

PROMOTORES DEL LIDERAZGO

Pregunta de examen

1.
2.
3.
4.
5.

Facilitar la comunicacin abierta.

Promover el trabajo en equipo.
Reforzar los comportamientos deseados.
Eliminar las debilidades organizacionales latentes.
Valorar la prevencin de los errores.

Pregunta de examen

1. ENTRADAS
La tarea,
objetivo,
alcance y
todos los pasos
DEMANDA
DE LA
TAREA
CAPACIDA
DES
INDIVIDU
AMBIENT
ALES
E DE
TRABAJO
NATURAL
EZA
HUMANA

DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE PREVENCIN DE

EVENTOS

2.
PREVIA

3.
SALIDAS

Situacin
propensa a
error
REVISI
N
PREVI
A DE
LA
TARE
A

Peores
Consecuencias
Potenciales

Defensas
Defectuosas
y/o faltantes

4. ACCIONES
PRE-TRABAJO
Modificar
tarea,
ambiente de
trabajo,
individuo(s) y
uso de
herramientas
Aadir
medidas de
contingencia

Modificar y/o
Aadir
defensas

5. ACCIONES
POSTTRABAJO
Eliminar las
causas de los
precursores

Fortalecer las
defensas en
profundidad

Eliminar las
debilidades
organizacional
es

REALIZAC
IN DE LA
TAREA