UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

CIRUGA DE TRAX Y CARDIOVASCULAR

Dr. Vcto Arauco

ESTENOSIS MITRAL
Consiste en la reduccin del orificio valvular mitral a menos de 2
cm2, con obstruccin del flujo de entrada al ventrculo izquierdo

Es un estrechamiento de la
abertura de la vlvula mitral,
que separa la AI del VI , lo que
impide un flujo sanguneo
normal entre ambas cmaras
cardiacas.

La vlvula mitral tiene dos velos o valvas

(anterior y posterior) que,encondiciones
normales, dejan entre ambas un rea en
distole de 4-6 cm2

Se considera una estenosis mitral:

Ligera cuando tiene un rea entre 1,5-2 cm2, Moderada
cuando el rea oscila entre 1-1,5 cm2
Estenosis mitral severa cuando tiene un rea < 1 cm2.

Etiologa
Las etiologas ms frecuentes son:
Secuela de fiebre reumtica(+ fcte)
Esclerosis ----adultos
Congnita
LES
Artritis reumatoide
Mixoma de la AI

Epidemiologa

Mujeres (75%)
1. Edad: 30-40 aos
2. El 25% de las cardiopatas
reumticas son EM pura, y otro
40% tienen EM combinada con
insuficiencia mitral (IM).

ESTENOSIS MITRAL-Sntomas

Normal :
4-6 cm2

< 2.5 cm2

Aparecen los
sntomas

Grados:
leve: orificio superior a 1.5-2 cm
Moderado: orificio de 1 a 1.5 cm
Severo: <1 cm

< 1 cm2

SEVERO
Se necesita una presin
en la AI de 25 mmHg
para mantener el gasto
cardiaco

FISIOPATOLOGA

MANIFESTACIONES CLNICAS

EXPLORACIN
ESTENOSIS GRAVES:
Cianosis perifrica
Rubor malar

Rayos X
El dato radiolgico ms
caracterstico en el doble contorno
de la aurcula derecha secundario al
crecimiento de la aurcula izquierda.
Pueden aparecer datos de
congestin pulmonar como
redistribucin vascular, lneas de
Kerley, derrame pleural, etc.

ECO
tcnica diagnstica de eleccin.
Es de utilidad no slo para evaluar la
morfologa valvular sino tambin para excluir
otras causas de obstruccin mitral, detectar la
severidad de la estenosis mediante el gradiente
de presin transmitral medio o mediante el
clculo del rea valvular, determinar la
coexistencia de regurgitacin mitral, el tamao
de AI y la presencia de trombos. Tambin
permite determinar la presin pulmonar.

Tratamiento Mdico:
Tratamiento de la insuficiencia cardaca:
Restriccin de sal, diurticos
Tratamiento de la FA:
Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas,
digoxina).
Anticoagulacin oral con acenocumarol
- Profilaxis de la endocarditis.

TTA MECANICO
. Estenosis mitrales severas (rea <2)
. Mala capacidad funcional (grado 3 o 4 )
. IC derecha o hipertensin pulmonar severa
Valvuloplasta Mitral percutnea con catter
baln.
Comisurotomia mitral
Reemplazo valvular mitral:
Biolgico,
mecnico

Valvuloplastia Mitral Percutnea

con Baln
ANATOMIA VALVULAR
FAVORABLE:
.VELOS FLEXIBLES CON
FUSION
-POCOS CALCIFICADOS
-ESCASO COMPROMISO
SUBVALVULAR.

CONTRAINDICACIONES:
-IM DE MODERADA A SEV.
-INTENSAS CALCIFICACIONES
-TROMBOS EN OREJUELA O AI

VENTAJAS:
XITO 80-95%
MORTALIDAD 1%
POCAS MOLESTIAS AL PAC.
BAJO COSTO
ESTANCIA HOSPITALARIA
MENOR

Reemplazo Valvular
Mitral
Prtesis biolgicas: tejidos biolgicos de animales (xenoinjertos) o humano donado
(homoinjertos).
No descoagular al paciente. Menor duracion

Prtesis mecnicas: materiales tales como el carbono o el acero. Las vlvulas

mecnicas tienen la ventaja de que son ms resistentes y duran muchos aos.
Tendencia formar trombos y cogulos.

INSUFICIENCIA MITRAL
se produce
cuando el cierre inadecuado de las vlvulas
Mitrales

permite un reflujo
Retrogrado de sangre a la A.I
durante la

ETIOLOGIA

SISTOLE VENTRICULAR

La causa ms frecuente de insuficiencia mitral aislada es el prolapso de la vlvula mitral. Globalmente, la

etiologa ms frecuente de insuficiencia mitral es la fiebre reumtica.
Otras causas son la endocarditis, la isquemia miocrdica, que puede ocasionar disfuncin de los msculos
papilares, la dilatacin del anillo mitral en las miocardiopatas, enfermedades reumatolgicas, etc.

FISIOPATOLOGIA

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA

A.I
An grave es
bien tolerada

Ya dilatada acomoda en Vol. Rugurgitante sin

intracavitaria.

aun de la presin

Deterioro de la func. sistlica

Se observa con dilatacin de

V.I importante.

Paciente presenta valores de fraccin

eyeccin <50%

Es traduccin de una
disfuncin ventricular grave.

V.I

MANIFESTACIONES CLINICAS
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
disnea sbita

I.M AGUDA

ORTOPNEA
SI NO HAY SOLUCION Qx rpida y el paciente sobrevive se
produce una rpida evolucin hacia la: HTP e ICC.

ETIOLOGIA

Infarto Agudo del Miocardio

(Ruptura de Msculo Papilar)
Endocarditis Infecciosa
Traumtica
Prolapso Valvular Mitral
(Ruptura de Cuerdas tendinosas)

MANIFESTACIONES CLINICAS
INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA
Bien tolerada, puede cursar asintomtica por aos.
En general el sntoma INICIAL es la ASTENIA, DISNEA de ESFUERZO y ICC.
Que traduce la alteracin de la funcin SISTOLICA ventricular

ETIOLOGIA

Prolapso valvular, Sndrome de Barlow

Calcificacin Anular Mitral
Funcional (CM dilatada)
Carditis Reumtica

E. A. P

EXPLORACIN FSICA
Rubicundez facial (fascies mitral)
Pulso parvus
pex amplio, fcilmente visible y desplazado hacia abajo.
A la palpacin ampliacin exagerada del pex y frmito sistlico.

A la auscultacin, soplo sistlico en barra que irradia a axila o al dorso con chasquido de
apertura mitral.

IM Aguda
EKG

Normal

Tamao del corazn Normal

Murmullo sistlico

Soplo apical

Se escuchan en la
base, irradia al
cuello, columna o
sobre la cabeza
Puede estar
presente

IM Crnica
Onda P mitral,
fibrilacin auricular,
hipertrofia
ventricular izq.
Cardiomegalia,
agrandamiento de AI
Se escuchan en el
pice, irradia a la
axila
Presente

ALGORITMO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

TRATAMIENTO MDICO
Medidas Generales: Dieta hiposdica, reposo,
profilaxis antimicrobiana
Digital
Diureticos
Beta-bloqueadores
IECAs-ARA II

En insuficiencias:
Vasodilatadores

TRATAMIENTO QUIRRGICO
REPARACIN MITRAL: ANULOPLASTA
Indicada cuando existe una dilatacin del
anillo mitral.
Como refuerzo de otra tcnica
reparadora.

REPARACIN MITRAL: RESECCIN CUADRANGULAR

Cuando existe prolapso del velo
posterior.
Se asocia una anuloplasta en
anillo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
REPARACIN MITRAL: PLASTA POR DESLIZAMIENTO

Cuando existe prolapso del velo posterior o rotura de sus cuerdas.

Se le asocia a anuloplasta

REPARACIN MITRAL: IMPLANTE DE NEO CUERDAS

En caso de elongacin de cuerdas

En caso de ruptura de cuerdas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
REEMPLAZO VALVULAR

Etiologa reumtica + calcificacin

moderada severa.
Endocarditis aguda + absceso en anillo.
Rotura isqumica de msculos papilares.
Baja probabilidad de reparacin valvular.

Estenosis Artica
Concepto

caracteriza por un obstculo a la

eyeccin del ventrculo izquierdo.
valvulopata ms frecuente en los pases
occidentales.
La estenosis artica aislada es ms
frecuente en los varones que en las
mujeres.
Normalmente, el rea valvular artica es
de unos 3-5 cm2.
Cuando el rea es menor de 0,75 cm2 (o
menor de 0,5 cm2 por m2 de superficie
corporal), o cuando el gradiente medio es
mayor de 50 mmHg, generalmente la
estenosis es severa.

Etiologa
1) Estenosis artica valvular.
causa ms frecuente de estenosis
artica
a) Estenosis artica congnita.
b) Estenosis artica reumtica.
c) Estenosis artica senil
degenerativa o calcificada idioptica.
d) Otras causas de estenosis artica
valvular.

2) Estenosis artica subvalvular.

La forma ms frecuente es la
miocardiopata hipertrfica
3) Estenosis artica supravalvular.
Es poco frecuente, y pueden
asociarse a hipercalcemia, retraso
mental y cara de duende,
constituyendo el sndrome de
Williams-Campbell.

FISIOPATOLOGIA

Gradiente VI/Ao en sstole

Area normal 2-3cm2
Sobrecarga sistlica VI
HVI concentrica

Distensibilidad reducida(fallo diastlico)

Depresin contractilidad
Dilatacin VI

MANIFESTACIONES CLINICAS
asintomtica durante muchos aos, debido a que el
gradiente ventriculoartico puede mantener el gasto
cardaco hasta que el rea artica est muy reducida
(generalmente en la quinta o sexta dcadas de la
vida).
cuando comienzan a tener sntomas, la clnica
progresa en poco tiempo, la mayora mueren en
pocos aos
Los tres sntomas ms importantes de la estenosis
artica son:
angina (supervivencia de unos 5 aos).
el sncope (supervivencia media de unos 3 aos)
es la disnea (supervivencia media de 1-2 aos)

La angina es el sntoma ms frecuente (30- 60%), se debe al incremento de los requerimientos metablicos del
miocardio ,junto con una disminucin del aporte sanguneo al mismo).

El sncope suele ser de esfuerzo y ortosttico, por la incapacidad de aumentar el gasto cardaco con el ejercicio.
Ms raramente puede deberse a arritmias o a bloqueos de la conduccin. Tienen ms riesgo de muerte sbita,

La disnea de esfuerzo por insuficiencia cardaca izquierda es el sntoma de peor pronstico y se debe a la elevacin
de las presiones pulmonares secundarias a la elevacin de las presiones diastlicas de la AI y el VI, por una
disfuncin de este.

Otros sntomas, disnea en reposo, la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna, los sntomas de insuficiencia
cardaca derecha y los debidos a bajo gasto cardaco ,ya son ms tardos y de pronstico ms ominoso.

Las complicaciones :son la endocarditis infecciosa, los embolismos sistmicos y la hemorragia digestiva Cuando
hay fibrilacin auricular, sugiere la posibilidad de enfermedad mitral asociada

Exploracin Fsica

- Lo ms caracterstico
es un soplo sistlico
spero, romboidal, de
baja frecuencia que se
ausculta mejor en el
foco artico y que se
irradia a cuello y a
cartidas.

Exmenes Complementarios
ECG
HVI
ST-T anormal
sobrecarga sistlica

Rx Trax
No cardiomegalia
Dilatacin postestentica
Calcificacin de valvula Ao

Ecocardiograma-doppler

engrosamiento
calcificacin
HVI
Valvula bicspide
Chorro
Gradiente
Area valvular

RNM

 Tratamiento
Profilaxis de endocarditis
Indicacin quirurgica(sustitucin valvular)

Sntomas
Disfuncin de VI
Disminucin de TA en P de Esfuerzo
Gradiente severo( >60 mmHg)
AVAo<0,6cm2

Tratamiento

INSUFICIENCIA ARTICA
La insuficiencia artica se define como una deficiente coaptacin
de las valvas de la vlvula artica, que ocasiona una regurgitacin de
sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo durante la distole.

Incompetencia
Falta de cierre
Aumento de volumen
diastlico

PATOLOGA DE LA RAZ ARTICA Y LA AORTA

ASCENDENTE

ETIOLOGA
ANOMALAS DE LAS SIGMOIDEAS ARTICAS
Congnitas
Bicspide artica
CIV supracristalis

Enfermedades del tejido conectivo

Vlvula artica mixomatosa

Sndrome de Marfan (ectasia anuloartica)
Sndrome de Ehler-Danlos
LES, AR, Sndrome de Reiter
Espondilitis anquilosante

Inflamatorias
Fiebre reumtica
Endocarditis (sobre vlvula sana, deformada
previamente o protsica)

Traumatismos
Posquirrgicos

Hipertensin arterial
Aortitis (p. ej., sifiltica)
Espondilitis anquilosante
Traumatismo
Aneurisma disecante
Osteognesis imperfecta
Seudoxantoma elstico
Ectasia anuloartica
Sndrome de Marfan

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO
SNTOMAS
Disnea de esfuerzo (ortopnea y edema
agudo de pulmn)
Mareos posturales (isquemia cerebral)
Angina de pecho
Palpitaciones

SIGNOS
Pulso martillo de aguda o Corigan
Signo capilar de Quincke
Signo salutatorio de Musset
Soplo doble crural de Durozeiz
Signo de HILL: diferencia de PA entre
MMII(>) y MMSS(<)

AUSCULTACION
Soplo diastlico precoz (cuanto ms precoz ms
aguda) de alta frecuencia, decreciente hacia el
final de la distole.
En ocasiones soplo de Austin Flint: soplo
diastlico de estenosis mitral producido por el
chorro de regurgitacin artico que se dirige
contra la vlvula mitral dificultando su normal
apertura.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
HVI
descenso de ST

Rx Torax
cardiomegalia
dilatacin de la raiz
artica

Ecocardiograma

informacin anatmica
dimensiones articas
tamao del chorro
aleteo de valvula mitral(fluttering)
Diseccin

Cateterismo

Estenosis pulmonar
Estenosis pulmonar adquirida entidad excepcional
Estenosis pulmonar congnita hallazgo frecuente

CLNICA
Si da clnica, lo que es poco
frecuente, aparecen
sntomas de insuficiencia
cardaca derecha, bajo gasto,
angina y congestin venosa
sistmica sin
congestin pulmonar.

En la exploracin aparecen unas ondas a prominentes,

reforzamiento de 2R, soplo sistlico eyectivo en 2
espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar), que
aumenta con la inspiracin.
En el ECG aparecen signos de crecimiento de
ventrculo derecho, y en la radiologa puede aparecer
cardiomegalia por crecimiento del ventrculo derecho,
dilatacin postestentica de la arteria pulmonar y
campos pulmonares limpios sin signos de congestin

TRATAMIENTO
Trastorno leve. No tto
prostaglandinas
Inotrpicos
Anticoagulantes
Diurticos
antiarritmicos

Valvuloplastia Percutanea con balon

(Cuando gradiente > 35mmHg

INSUFICIENCIA PULMONAR
La causa ms frecuente es la dilatacin del anillo por hipertensin
pulmonar, dilatacin idioptica de la arteria pulmonar o secundaria a
trastorno del tejido conectivo. La segunda causa es la endocarditis
infecciosa.

Clnica
Es derivada de la sobrecarga del ventrculo derecho con fallo
derecho, que suele pasar inadvertida durante muchos aos.
Aparece el soplo de Graham Steell (diastlico en foco pulmonar
que aumenta con la inspiracin)

Tratamiento

Tratar la etiologa causante de la regurgitacin (endocarditis,

hipertensin pulmonar, sndrome carcinoide

El tratamiento con digital y diurticos se empleara si ah falla

cardiaca derecha
Tratamiento quirrgico reservado. Raro que llegue a cirugia.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Etiologa
La causa ms frecuente es la dilatacin del ventrculo derecho y del anillo tricuspdeo
(funcional). Si existe afectacin orgnica de la vlvula, la etiologa ms frecuente es la
endocarditis

Clnica
Cuando no hay hipertensin pulmonar, la
insuficiencia tricuspdea
suele ser asintomtica. Cuando hay
hipertensin pulmonar
aparece clnica de fallo derecho

Exploracin fsica
Podemos encontrar datos de congestin retrgrada
derecha tales como hepatomegalia, ictericia, edemas,
etc. Habr distensin venosa yugular
En caso de insuficiencias tricuspdeas severas puede
palparse el latido del corazn en el hgado.
Este hallazgo se denomina "pulso heptico
En la auscultacin Soplo holosistlico en el foco
tricspide, umentan con la inspiracin profunda
(signo de Rivero Carvallo).

 Si es funcional, se trata la causa que la

produce.
Si es primaria (orgnica), no
responden a tratamiento mdico
(diurticos y dieta hiposdica) y tienen
hipertensin pulmonar, se tratan
quirrgicamente.
En caso de requerir tratamiento
quirrgico, se puede realizar una
anuloplstia con implantacin de
anillo de Carpentier, o sin anillo
(anuloplastia de Vega).
En la patologa orgnica se prefiere la
sustitucin valvular por una prtesis
biolgica.

TRATAMIENTO.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Etiologa
Como en la mayora, la causa ms frecuente
es la reumtica, asocindose a alteracin de
la vlvula mitral
Es ms frecuenteen mujeres.

Fisiopatologa
Se produce un aumento de presin en la
aurcula derecha que
provoca congestin venosa. El diagnstico se
establece midiendo el rea tricspide o por el
gradiente medio diastlico (>2 mmHg).

Clnica
La clnica es de insuficiencia cardaca derecha (ingurgitacin
yugular, hepatomegalia, ascitis y anasarca) y de bajo gasto
(debilidad muscular y astenia).

Exploracin fsica
En presencia de ritmo sinusal presentan onda a alta en la
presin venosa yugular.
Se ausculta un soplo diastlico en foco tricuspdeo que
aumenta en inspiracin (signo de Rivero Carvallo)

Exploraciones complementarias
- ECG: crecimiento de la aurcula derecha desproporcionado
con el grado de hipertrofia ventricular derecha.
- Radiologa: cardiomegalia por el crecimiento de la aurcula
derecha.
- Ecocardiograma: tcnica diagnstica de eleccin (mide el
gradiente y el rea valvular).

TRATAMIENTO
Tto medico: dieta hiposodica. diureticos
Quirurgico : estenosis tricuspidea severa.
Consiste en comisurotomia o Valvuloplastia percutanea con balon.
Si se elije la protesis se debe de poner la Biologica por el alto riesgo de Trombosis de
la Mecanica.

PROTESIS VALVULARES
1. MECANICAS
2. BIOLOGICAS

Vlvula biolgica
Ventaja

tasa reducida de Tromboembolismo

Se elige en px con alto riesgo de hemorragia

Px que no cumplan la anticoagulacin estrictamente
Desventaja

duracin limitada (10 a 15 aos)

En resumen:
se preferir una vlvula biolgica en:

Ancianos

Contraindicacin de
tto ANTICUAGULANTE
a largo plazo

Mujeres jvenes que

deseen tener hijos

Vlvula mecnica

Mayor Duracion

Riesgo de
tromboembolismo

Necesidad de tto
anticoagulante
permanente

Px debe ser
responsable con el
tto

Complicaciones de las prtesis

formacin de
trombos, fallo
estructural

Disfuncion
protesica

Trombosis
en gral sucede
en px no
anticoagulados
adecuadamente

choque
continuo de los
hematies contra
la protesis

Anemia
hemolitica

Endocarditis infecciosa, embolia, ruidos protsicos

GRACIAS