Anda di halaman 1dari 29

Episode Depresi Sedang dengan Phobia

Sosial

Oleh :
Mochamad Zulfar Aufin
1102009174

Nama
Jenis Kelamin
TTL
Agama
Bangsa/Suku
Status Pernikahan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk RS

: Tn. T
: Laki- laki
: 39 Tahun
: Islam
: Jawa
: Menikah
: SMA
: Buruh Bangunan
: Tegal Gubuk
: 21 Oktober 2014

Keluhan Utama

Keluhan tambahan

Alloanamnesis : Autoanamnesis : Murung /


Sedih

Alloanamnesis : Autoanamnesis : kepala terasa


berat

Os datang dengan keluhan merasa murung dan kepala terasa


berat, keluhan diakui sudah sejak kurang lebih 1 2 bulan yang
lalu. Os mengatakan merasa sedih yang berkepanjangan, Kepala
terasa berat diakui os hingga membuat sulit tidur, nafsu makan
juga menurun.
Pasien sehari hari bekerja sebagai buruh bangunan. Menurut os
akhir akhir ini os menjadi malas untuk bekerja. Biasanya os
mengisi waktu luang dengan berekreasi dengan keluarga, namun
semenjak 1 bulan ini os menjadi jarang berpegian karena os
merasa cepat lelah dalam mengerjakan aktifitas.
Os mengaku banyak pikiran terutama tentang penyesalan dan
rasa bersalah akibat tidak dapat pergi bekerja di luar negeri
sebagai TKI di korea, os sudah mencoba sejak tahun 2004 namun
tidak kunjung berhasil, sementara banyak teman teman os yang
dapat pergi ke sana

Berawal dari sana membuat os merasa bersalah


dan minder bila bertemu dan berinteraksi
dengan oral lain terutama teman pasien. Os
mengaku impiannya bekerja diluar negeri tidak
tercapai sehingga os mempunyai tidak berguna
lagi hidup di dunia ini, sehingga os sempat
punya pikiran akan bunuh diri.
Os mengaku minder dan menjadi takut untuk
bergaul dengan teman teman dan orang orang
sekitar, menurut os merasa kurang percaya diri
untuk berkomunikasi dengan orang orang.

Os menyangkal melihat halusinasi suara dan


melihat mahkluk mahluk gaib, os
menyangkal dulu pernah mengalami hal
tersebut, os menyangkal ada riwayat kencing
manis, dan os menyangkal memakai obat
obatan terlarang dan kepala terbentur.

No

Pemeriksa

Pasien

1.

Assalamuailaikum mas

Walaikumsalam

2.

Perkenalkan nama saya zulfar nama mas siapa ?

Nama saya T

3.

Umur mas sekarang berapa ?

39 tahun

4.

Mas sekarang pekerjaannya apa ?

Saya bekerja jadi buruh bangunan dok. (dengan


raut wajah murung)

5.

Apakah mas sudah menikah ?

Sudah dok,

6.

Mas tau hari ini tanggal berapa?

Tanggal 21 Oktober

7.

Mas tau tidak ini ada dimana ?

Di Rumah sakit arjawinangun dok

8.

Tepatnya dibagian apa mas ?

jiwa

Mas kesini tadi sama siapa ?

Saya sendiri dok kesininya

10.

Mas bisa ceritakan alasan kenapa mas kesini?

Ini dok gatau keana ga enak aja perasaan saya


perasaaan saya cenderung murung.

11.

Murung bagaimana mas?

Ya gitulah dok, sedih aja bawaannya, banyak


yang dipikirin, terutama ya kerjaan

No

Pemeriksa

Pasien

13.

Kalau boleh tahu, Mas bisa jelaskan gak


kepada saya masalah yang dipikirin apa?

Saya pusing dengan keadaan saya, saya hidup gini gini aja, ga
ada perubahan, sering rasa bersalah , ya masalah kerjaan, saya
pengen jadi TKI di korea, dari tahun 2004 daftar ga dipanggil
panggil, (wajah nampak murung dan mata sedikit sayu) [Afek
: appropiate]

14.

Lalu sekarang perasaan mas bagaimana?

Ya dok saya sekarang merasa sedih akhirnya jadi buruh gini,


ga ada perubahan ,merasa ga berguna, liat temen udah pada
berangkat. [Mood : depresif]

15.

Tidak berguna bagaimana?

Ya dokter lihat saja saya tidak menghasilkan uang yang


lumayan, sedangkang segala sesuatu butuh uang dok.

16.

Mas, dirumah kegiatannya ngapain aja?


Bisa mas ceritakan?

Ya saya males dok buat ngapa ngapain, jadi kerjaan saya cuma
tidur - tiduran sama nonton tv. Makan juga saya males ga
nafsu . [kehilangan minat]

Mas kerjaannya bagaimana?

Ya kerja kerja aja dok kalo ada panggilan bangunan, tapi akhir
akhir ini malas aja kerja, ga puas.

17.

Apakah mas ada gangguan untuk tidur?

Iya dok saya susah tidur ga tau kenapa gelisah aja bawaannya.

18.

Memang sudah berapa lama mas susah


tidur?

Ya belakangan ini lah dok 1 2 bulanan

19.

Susah tidur nya karena apa mas?

Gatau dok ruwet aja kepala saya jadinya saya gabisa tidur.

20.

Lalu bagaimana dengan hobi mas? Mas


punya hobi?

Saya suka jalan jalan rekreasi, tapi akhir alhir ini saya males
dok, biasanya kalau libur saya sama anak istreri jalan jalan.
Skrng sudah malas dok.[kehilangan minat]

21.

Kenapa kok males?

Ya habis akhir akhir ini saya cepet cape dok,, mending


istirahat aja [berkurangnya energi]

No

Pemeriksa

Pasien

22.

Oooh begitu, lalu bagaimana dengan teman


teman mas? Mas masih suka berhubungan
dengan teman teman? Atau orang sekitar

Ya gakdok, minder kalo ngmg sama orang


lain, kayaknya saya lebih rendah, ada
perasaan takut aja kayak langsung jadi diem
susah berkata kata.

23.

kalau berbicara sama keluarga dan orang


rumah seperti itu juga mas?

Gak dok, biasa aja sama isteri sama anak,

24.

Apakah mas pernah berkeinginan untuk


bunuh diri?

Iya pernah sih dok waktu itu sekali.

25.

Bisa mas ceritakan kejadian itu pada saat


kapan? Dan bagaimana ceritanya?

Itu sudah sekitar 1 bulanan. Saya mau bunuh


diri dengan tusuk pisau
di urat nadi

26.

Lalu apakah mas pernah melukai diri mas


sendiri?

Ga pernah dok,

Bisa mas ceritakan hal yang mengganjal di


diri mas yang membuat mas ingin bunuh
diri?

Saya udah gapercaya diri lagi. Saya udah ga


berguna juga untuk keluarga. Sama ada
perasaan diri saya sendiri nyesel ga bisa kerja
ke korea, jadi untuk apa saya hidup. Pusing
saya dok. (dengan muka memelas dan sedikit
terisak)[afek : appropraite]

No

Pemeriksa

Pasien

27.

Pernahkah mbak melihat bayangan- Tidak ada dok


bayangan yang tidak dilihat oleh orang
lain ?

28.

Apakah
mas
pernah
berobat Tidak pernah dok
sebelumnya? Ke dokter, tabib, dukun
atau uztad.

29.

Kalo saya boleh tau mas lulusan apa ?

30.

Sekolah SMA mas dimana ? Masih Di tegal gubuk dok


ingat ?

31.

Kalau jeruk dan


persamaanya apa?

32.

Kalau disini ada kebakaran apa yang Nyelametin diri


mas lakukan ?

33.

Siapa nama presiden indonesia sekarang Jokowi , baru dilantik dok


?

34.

Baiklah mas, terimakasih ya mas atas Sama-sama dok


waktunya. Terimakasih ya.

semangka

Lulusan SMA

tuh Sama-sama buah dok

Onset

: sejak + 1 bulan

Faktor presipitasi

: Penyesalan diri sendiri

Faktor stressor
keinginan

Pekerjaan

tidak

sesuai

dengan

Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolong oleh bidan


Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya. Perkembangan
tumbuh kembang pasien dirasa normal, tidak ada kelainan
apapun.
Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapa teman di
sekolah.
Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hingga SMA.
Hubungan dengan guru & teman sekolah baik. Namun
cenderung pemalu dan takut berinteraksi

Dewasa:
Riwayat pekerjaan
: Buruh bangunan
Riwayat pernikahan
: menikah 10 tahun
Riwayat militer
: tidak pernah
Riwayat pendidikan
: tamat SMA
Riwayat religius
: ibadah shalat 5 waktu rutin,
Riwayat sosial
: kurang bersosialisasi
Situasi kehidupan saat ini
: tinggal bersama isteri dan
anak
Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Riwayat seksual
beruhubungan seksual
Fantasi & Impian
korea
Filosofi/prinsip/norma-norma

: sudah beberapa bulan tidak


: Ingin kerja sebagai TKI di

: pasien tidak tahu

Psikiatrik dan terapi

: Belum pernah

Medik dan terapi


:
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan DM.
Penyalahgunaan zat

: Tidak ada

Alergi, efek samping obat

: Tidak ada

Psikiatrik :
Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami sakit yang sama
Medik
:
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi

= Perempuan

= Laki-Laki
= Laki laki sakit
= Bercerai

Pra morbid : Berkepribadian pemalu, kurang bersosialisasi.


Durante morbid : Gangguan terjadi semenjak pasien tertekan karena
tidak dapat berangkat ke Korea, sebagai TKI.

Kesan Umum
Kesan sakit : sedang
Penampilan : seorang pria 39 tahun berpostur badan kurus, kulit
bewarna sawo matang, bermata sayu, mengenakan pakaian baju
kemeja kotak-kotak dengan celana panjang hitam. Tampak sesuai
dengan usianya baik penampilan maupun wajah.
Perilaku:
Ekspresi murung, posisi badan seedikit bongkok, eye contact
berkurang, tenang.
Kooperatif

Kesadaran: Kompos mentis


Kontak dan Rapport: Adekuat dan baik
Sensorium:
Perhatian
: Baik
Orientasi:
Orang : baik
Tempat
: baik
Waktu
: baik
Konsentrasi
: baik
Memori:
Jangka pendek : baik
Jangka menengah
Jangka panjang : baik
Pengetahuan
Berpikir abstrak : baik

: baik
: baik

Persepsi: Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-), ilusion (-),
depersonalisasi(-), derealisasi(-),
Bicara : tidak spontan
Pikiran:
Proses/bentuk
: koherensi, relevan
Isi
: waham (-), cemas (-), rasa ingin bunuh
diri (+)
Emosi:
Mood
: depresif
Afek
: depresif
Keserasian
: appropiate affect
Insight/wawasan diri
: baik
Pertimbangan/judgment
: baik

Tinggi badan: 168 cm


Berat badan: 55 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit, regular
Suhu
: 36,20C
Kepala:
Mata
: isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung
: tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga
: tidak hiperemis , serumen (-)
Mulut
: tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Dada:
Jantung
Paru
Abdomen
Genitourinary
Kulit
Ekstremitas
Defisit neurologis

: BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)


: Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki
-/-, wheezing -/: cembung, lembut, BU + normal
: tidak diperiksa
: warna sawo matang
: akral hangat, edema (-)
: tidak ada

Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien, pasien dibawa ke


RSUD Arjawinangun karena sedih. Hal seperti ini sudah terjadi
selama + 1 bulan 2 bulan.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Pada wawancara didapatkan : hilang minat, berkurangnya energi,
percaya diri berkurang,gagasan ingin bunuh diri, tidur terganggu,
nafsu makan berkurang, dan kesulitan untuk bekerja dan
bersosialisai, menghindar dari sosial. pemeriksaan status
mentalis: terdapat perilaku Ekspresi murung, mood depresif, afek
depresif, appropiate affect, dan perasaan ingin bunuh diri (+)

Aksis I

: F32.1 Gangguan Episode Depresi Sedang


F40.1 Phobia Sosial

Aksis II

: Z.302 Tidak ada

Aksis III

: tidak ada

Aksis IV

: Masalah dengan Pekerjaan, dan masalah berkaitan


psiko sosial

Aksis V

: GAF 60-51 gejala Sedang (moderate), disabilitas


Sedang

Gangguan campuran anxietas dengan depresi

Quo of vitam
Quo of functionam
Quo of sanactionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Faktor yang mendukung


:
Adanya keinginan pasien untuk sembuh, dukungan dari keluarga
pasien untuk sembuh
Faktor yang memperburuk :
Stressor masih berlangsung,

Farmakoterapi

: Sertraline 50 mg/ hari 1 kali sehari 1-0-0

Psikoterapi
Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati sehingga perasaan pasien
menjadi lega
Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang
penyakitnya dan pasien memahami kondisi dirinya sendiri lebih
baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang
penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan
yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

TERIMA KASIH
WASSALAMUALAIKUM WR. WB