Soporte Nutricional en

Fstulas Intestinales
Unidad de Terapia Nutricional Enteral y Parenteral
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Dr Mario Surez Lazo

HNHU - UTENEP

SETIEMBRE 2004

Nada debe hacerse, proteger la herida y

cuando el contenido viscoso de la misma
disminuya, se podr esperar la curacin
John Hunter

Definicin
Deriva del latn fstula que significa pipa
o Flauta
Comunicacin anormal entre dos
superficies epitelizadas

Clasificacin de las Fstulas

Gastrointestinales

Ubicacin
Topogrfica

Esfago
Estomago
Duodeno
Yeyuno
Ileon
Colon
Biliar
Pancretica

Clasificacin de las Fstulas

Gastrointestinales
Segn su
ubicacin

Segn el
debito

Internas
Externas: enterocutneas
Terminales: mun duodenal
Laterales: anastomosis gstrica

Debito alto > 500 cm3 fist. altas

Debito bajo < 500 cm3 fist. bajas

Clasificacin de las Fstulas

Gastrointestinales
De Acuerdo
Al Trayecto

Simples

Complejas

De Acuerdo A Su
Tiempo De Aparicin

Precoces
Tardas

Clasificacin etiolgica de las

fstulas digestivas
Congnitas
Espontneas

Inflamatorias
Parasitarias
Bacterianas
Tumorales

Provocadas

Radiantes
Traumticas
Quirrgicas

Adquiridas

Principales causas
Intervenciones

quirrgicas

abdominales
Apendicetoma
Resecciones intestinales con
dehiscencia parcial de anastomosis
Lesiones inadvertidas durante la
ciruga

Perfil del paciente con fstula

Paciente crtico
Gran hipermetabolismo
Gran hipercatabolismo
Deshidratado
Desnutrido
Acidtico

Principios Generales de Evaluacin

y Manejo
Cuando se desarrolla una

fstula existe la tendencia al

principio de no hacer nada y
ver cuan grave ser. Para el
momento en que el impacto
total de la catastrofe golpea,
el paciente se encuentra
sptico, anmico, depletado
nutricionalmente y presenta
una extensa destruccin
cutnea
Chapman

DIAGNOSTICO
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Drenaje anormal por la herida: fluido de

apariencia intestinal o biliosa.
Prueba con un trago de Azul de Metileno y su
aparicin en sitios de drenaje o en la lnea de
la herida.
Fistulografa
TAC con medio de contraste
Rx del Colon
Otros estudios

Fisiopatologa y su
repercusin en el organismo
Desequilibrio
hidroelectroltico

Desnutricin

Sepsis

Desequilibrio hidroelectroltico
Fstula gstrica
Perdida de:
Iones hidrgenos, Na, Cl. K
Ocasionando:

Alcalosis metablica
Hipocloremia
Hipopotasemia
Perdida de Calcio y Magnesio

Desequilibrio hidroelectroltico
Fstulas de yeyuno e ilen
Prdidas excesivas de
Agua, Na, Cl., K y
Bicarbonato
Produce:
Deshidratacin isotnica
Hipopotasemia
Hipocloremia
Acidosis metablica
Perdidas de Zn, Cu, Co Cd

Desequilibrio hidroelectroltico
Fstulas biliares y pancreticas

Perdidas importantes
de bicarbonato
Las secreciones
pancreticas y
biliares tienden a ser
hipertnicas con
respecto al plasma

Categora 1

Categora 3

Categora 2

Categora 4

Desnutricin
Falta de ingestin de comida apropiada
Hipercatabolismo de la sepsis asociada
Prdidas de protenas en fstula (75 g)
cuanto mas cerca del ligamento de treitz
mas protena se perder
La va entero heptica para las sales
biliares se interrumpe con trastorno
sntesis de Vitamina K

Sepsis

Sepsis asociada a DOM

Susceptibilidad a padecer
focos
neumnicos
Infeccin de las vas
urinarias
Ulceras de decbito
Tromboflebitis
Sepsis del catter central

Algoritmo para la atencin de

pacientes con fstulas digestivas
Fstula Gastrointestinal
Correccin de lquidos y electrlitos Cuidados
de la piel
Investigacin y Tto de sepsis
Localizacin de la fstula

Esfago, leon distal,

colon

Gastroguodenal
yeyuno - leon
Alim.
parenteral

Soporte
Nutricional

Alim. enteral

Evaluacin diaria del progreso

Tiempo de presentacin de las

fstulas
Las fstulas del tubo digestivo alto
(esfago, estomago) aparecen al 5 da
del PO.
Las de yeyuno e ileon al 7 da
Las de colon al 10 o 12 da
Si la salida es en el POI el origen es
dehiscencia total de anastomosis o lesion
inadvertida

Abordaje del paciente con

Fstula
Fase

1: Reanimacin HE y
proteccin de la piel
Fase 2: Soporte Nutricional
Fase 3: Evaluacin y Tratamiento
Fase 4: Plan Teraputico

Soporte Nutricional
El

manejo nutricional es el factor mas

importante en el manejo exitoso de las
fistulas gastrointestinales
Harold Ellis

Soporte Nutricional

cuando

con nutricin
no se logra cerrar una
fstula, obtenemos al
menos , que el paciente
no se deteriore y asi lo
preparamos para la
cirugia
Milles Irving

Mortalidad y Fstulas

Las fstulas GI tenan una mortalidad del 40

al 60 % antes de 1970, ello a disminuido al 5
21 %, como consecuencia de mejor manejo
en UCI, Nutricional y quirurgico.
El cierre espontneo de las fstulas es de 15
al 80%
La desnutricin, trastornos HE y mortalidad
estn en proporcin al volumen de la fstula

Mortalidad y Desnutricin
Edmunds 1960 Mortalidad 43%
Desnutridos 61%
H Massachussets 1970 119 fistulas (10
aos)

Desnutridos

severos 28% mortalidad

Desnutridos moderados 10%
Bien nutridos 7%

Mortalidad y Desnutricin

1964 Chapman y cls

56

pacientes

18

recibieron mas de 1600 cal nutricin mixta

mortalidad 17%
38 recibieron menos de 1600 cal mortalidad
55%

1971 el mismo grupo reporto mortalidad

del 12% en pacientes con adecuado
soporte nutricional

Soporte Nutricional
Fstulas de alto gasto
Nutricin Parenteral

Esfago, estmago
y duodeno

Nutricin enteral distal (F. Comp.S/

lactosa, elementales o semielementales
Nutricin parenteral

Intestino delgado

Nutricin enteral (s/r y s/l

elemental o semielemental)

Soporte Nutricional
Fstulas de bajo gasto
Nutricin enteral.
Si la nutricin enteral es
insuficiente se administrar nutricin
parenteral.

Determinacin de
Nutrientes
Energa: 25 - 30 Kcal/Kg.

Relacin Kcal/N: 80 - 100/1

Carbohidratos: no > 5 g/kg./da
Protenas: 1.5 - 2 g/kg./da
Grasas : no > 1g/ kg./da
10 a 15 mg de Zn por c/L de fistula
Usar el doble de las recomendaciones de la
RDA para vitaminas y trazas y
5 a 10 veces para la vitamina C

SONDA TRANSFISTULA

En algunos pacientes con fstulas

enterocutneas del tubo digestivo
superior, es posible colocar una
sonda transfstula" en el intestino
distal para infundir la dieta
distalmente, lo cual permite
reducir o reemplazar totalmente la
alimentacin enteral.
fstula

Indicaciones Quirrgicas En Las

Fstulas

Abscesos
Proximidad a la piel menor de 2 cm.
Regin mucosa o epitelial (bordes evertidos)
Fijacin a la pared abdominal
Cuerpos extraos
Enfermedad adyacente
Obstruccin distal

FACTORES QUE INCIDEN EN LA

MORTALIDAD
Flujo alto y multiplicidad, localizacin alta
Sepsis Intra-Abdominal
Enfermedades Preexistentes = Cncer,
Radioterapia
Edad Avanzada

Uso de Octreotrido

La administracin de octretotrido mas NPT

no mejoro la incidencia del cierre
espontnea de la fstula ( 81 vs. 85%),
pero disminuyo el tiempo de cierre de
20.4 a 13.9 das

TOTAL PACIENTES POR AO

UTENEP 1998 - 2004

250
200
150
100
50
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
pacientes

TOTAL 987

NO FISTULAS 1998 2004

12

UTENEP - HNHU

10
8
6
4
2
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
FISTULAS

TOTAL 54

PORCENTAJE DE FISTULAS AOS 98 al 2004

UTENEP - HHU

12
10

11%

8
8%

7%

10%
5%

4
2

2%

3%

0
1998

1999 2000

2001 2002
FISTULAS

2003

2004

CASOS
CLINICOS

JENNY 22 AOS

DERLIN 16 AOS