PROCESO INFLAMATORIO PLVICO

INTERNADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ROTACIN TUTORA

INTERNO: PIETRO VSQUEZ BRACAMONTE TUTOR DR. DIAZ

DEFINICIN

Compromiso inflamatorio de los rganos genitales internos femeninos

Endometrio

Trompas de Falopio y/o estructuras contiguas

MO ascienden desde el crvix y/o vagina,

Un cuadro leve puede producir dao tubrico y peritoneal a largo plazo.

EPIDEMIOLOGA

Mortalidad 1%
Recurrencia 25%
Es una enfermedad de notificacin obligatoria en caso de que su agente causal sea N. gonorrhoeae
En pases en vas de desarrollo la incidencia anual del PIP tiene su peak a los 20 a 24 aos
12 a 18 casos por 1.000 mujeres entre 15 a 24 aos.
40% asintomtica

FISIOPATOLOGA

La cavidad uterina es estril y al ser colonizada rpidamente los MO ascienden por el endometrio y las

trompas.

Anaerobios (Peptoestreptococus, Bacteroides) >70%

Gram (N. Gonorrhoeae 33% y Chlamydia trachomatis 50%)

Aerobios (Streptococo grupo B, E. coli, G. vaginalis, M. hominis) 30%

5% patgenos respiratorios (H. influenzae, S. penumoniae, S. pyogenes)

Instrumentalizacin uterina y uso de DIU, favorece su desarrollo.

Mayormente Polimicrobiana.
70% anaerobios v/s 30% aerobios

PATOGNESIS
Va canalicular ascendente
Va linftica
Va hematgena
Contigidad

Apendicitis

Diverticulitis

Por contaminacin directa (instrumentalizacin)

Post quirrgico

Post aspiracin folicular

FACTORES DE RIESGO
<25 aos
Mujer joven activa sexualmente
Promiscuidad
Antecedentes de ITS/PIP o infeccin por gonococo o chlamydia (ms importante)
Uso de DIU, mayor riesgo por las primeras 4 semanas
Vaginosis bacteriana
Aborto provocado, ascenso de Chlamydias
No usar anticoncepcin de barrera
Bajo NSE
Tabaquismo
Coito durante la menstruacin o despus de esta

CLNICA

Puede cursar:

Dolor abdominal bajo (95%)

Aumento del flujo vaginal, (74%)

Sangrado Anormal (intermenstrual y poscoital) 45%

Sntomas urinarios 35%

Sntomas digestivos 14%

Asintomticos

EXAMEN FSICO

Podemos encontrar:

Dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial a la exploracin bimanual (99%)

A la especuloscopa podemos observar cervicitis, descarga endocervical purulenta (74%)

Fiebre (<47%)

Masa plvica: absceso tuboovrico (ATO)

Signos de irritacin peritoneal

TIPOS DE PIP
Endometritis

Salpingitis

Pelviperitonitis

Peritonitis difusa

Absceso tubo-ovrico

Caso leve,
asintomtico. Manejo
con AB orales y
ambulatorio.

Dolor intenso en zona

anexial, ms
sintomtico. AB VO o
EV, posibilidad de
hospitalizacin.
Valorar necesidad de
laparoscopa precoz.

Dolor, fiebre,
leucocitosis y signos
de irritacin peritoneal
en hipogastrio.
Hospitalizacin + AB
EV.
RHA (+)

RHA (-), irritacin

peritoneal difusa,
manejo hospitalario y
AB EV.
Salvar vida de la
paciente no fertilidad.
Aseo quirrgico,
laparotoma.

Manejo hospitalario y
ATB EV.
Cx. inmediata (<24h):
- Shock Sptico
- ATO roto
- >14 cm
Cx. Mediata (24
72h):
- Fracaso T. Mdica
- Dolor, fiebre >72
- Aumento del
absceso, a pesar
de la terapia
Cx. Tarda (>72h):
- Dolor persistente
- Tu anexial

CASOS ESPECIALES DE PIP

Actinomicosis

Absceso ovrico

Absceso de Douglas

Sd. Fitr-Hugh-Curtis

Provocado por
Actinomyces israelii. FR:
- DIU plstico
- Lesiones intestinales

Colonizacin por va
hematgena. Fiebre
tifoidea, TBC. Resto de
anexos indemnes.

Indicacin quirrgica
inmediata. Puncin del
absceso va vaginal
(culdocentesis),
vaciamiento + AB.

Perihepatitis asociada a
PIP, colonizacin por
gonococo y/o chlamydia.
Ictericia + dolor
hipocondrio derecho.
Fstulas
parieto/colnicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuadros Gastrointestinales

Apendicitis
Diverticulitis
Gastroenteritis
Colecistitis
Hepatitis

Cuadros Ginecolgicos

Embarazo ectpico
Aborto sptico
Quiste ovrico complicado
Cuerpo lteo Hemorrgico
Endometriosis.
Sd. Adherencial

Cuadros Urolgicos

Pielonefritis
Litiasis

Cuadros Pulmonares

Neumona Basal Derecha.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Ante la sospecha

Hemograma y bioqumica general: VHS y PCR

Test de embarazo en orina o BHcG srica

Cultivo de gonococo y clamidia en secrecin vaginal

Ecografa transvaginal

Laparoscopia exploratoria

Biopsia endometrial con cnula de aspiracin para cultivo y diagnostico anatomopatolgico

Criterios de Hager

DIAGNSTICO DE PIP
Diagnstico impreciso, el gold estndar es la laparoscopa. Sntomas ms asociados:

Descarga vaginal anormal

Dolor hipogstrico

Dispareunia

Sangrado vaginal anormal

Signos ms asociado son

Dolor hipogstrico

Dolor o masa anexial

Dolor a la movilidad cervical

Segn severidad se puede agregar

Fiebre

Nauseas

Vmitos

CRITERIOS DE HAGER.
TODOS LOS CRITERIOS MAYORES Y AL MENOS UNO DE LOS
MENORES.

Criterios Mayores
Dolor en abdomen inferior

Dolor a la movilizacin del crvix

Dolor anexial a la exploracin abdominal
Historia de actividad sexual en los ltimos

meses
Ecografa no sugestiva de otra patologa

Criterios Menores

Temperatura >38C

Leucocitosis >10500 /ul

VHS elevada

Gram de exudado intracervical con

diplococos intracelulalres (gonococo),
cultivo positivo para N. Gonorrhoeae o C.
Trachomatis

DIAGNSTICO

Criterios diagnsticos ms especficos:

Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis

Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP eco TV o RNM mostrando trompas engrosadas, con o sin
liquido libre en la cavidad pelviana o ATO en un estudio doppler sugiriendo infeccin plvica

Diagnstico de PIP es incorrecto en el 33%, 60% es subclnico:

35% es leve a moderado

4% severo.

FALSOS POSITIVOS LAPAROSCPICOS

Apendicitis: 24%
Endometriosis: 16%
Cuerpo lteo hemorrgico 12%
Ectpico 11%
Tumor ovrico 7%
Otros 15%

DIAGNSTICO

Imageneologa:

Ecografa: gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, no permite realizar el diagnstico de endometritis ni
salpingitis. Solo tiene rol diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.

TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP

RM: tiene poca utilidad. Solo en casos seleccionados

DIAGNSTICO

Con sospecha clnica, iniciar terapia AB, pues no hay exmenes de laboratorio que lo comprueben.

Descartar ITS con marcadores.

Marcadores inespecficos de PIP son:

VHS >15 mm/h

PCR > 5 mg/dl

Leucocitosis >15.000 cel/ul

Marcadores microbiolgicos

PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de primer chorro)

Cultivo para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical) o PCR para Gonorrea (vaginal/cervical/orina)

Frotis/cultivo de muestra endocervical

Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas

DIAGNSTICO

Exmenes para evaluar severidad

Hemograma

VHS o PCR

Exmenes para excluir otras casusas:

Test de embarazo

Examen de orina

Ecografa plvica

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Secuelas

Dao ciliar

Oclusin tubaria

Adherencias plvicas y abscesos plvicos

Infertilidad por:

Alteracin tubaria 20%

Algia plvica crnica 20%

Embarazo ectpico 10%

Por cada episodio de PIP el riesgo de infertilidad aumenta en 4 a 6 veces. El riesgo de EE aumenta en

7 a 10 veces

TRATAMIENTO

Todos se tratan
Medidas generales

Soporte vital (monitoreo hidratacin)

Antibiticos

Ciruga

Se sugiere tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente activas con riesgo de ITS con dolor uterino o

anexial, o a la movilizacin cervical

TRATAMIENTO
Indicaciones de hospitalizacin

Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP

No se puede descartar una urgencia quirrgica

Sospecha de ATO

Embarazada

Estado general deteriorado

VIH +

Persistencia de fiebre ms de 72h con tratamiento ambulatorio

Falla del tratamiento antibitico ambulatorio

Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral

TRATAMIENTO
Parenteral

Oral

Esquema I:
- Cefotaxima 2g /12h EV
- Doxiciclina 100 mg/12h VO o EV
Esquema II:
- Clindamicina 900 mg/8h EV + gentamicina 3 a 5
mg/kg/da EV
- Doxicilina 100 mg/12h VO

Esquema I:
- Ceftriaxona 250 mg IM DU
- Doxiciclina 100 mg/12h
- Metronidazol 500 mg/12h
Esquema II:
- Levofloxacino 500 mg DU
- Metronidazol 500 mg/12h
Esquema III:
- Amoxicilina 875 mg/ cido Clavulmico 125
mg/12h
- Doxiciclina 100 mg / 12h VO

Esquema recomendado: 48 a 72h tratamiento EV + 10 a 14 das de tratamiento VO

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Mejora del estado general.

Normalizacin de la curva febril en 24 a 48 hrs.
Disminucin o ausencia del dolor pelviano.
Normalizacin de la frecuencia cardaca.

Disminucin de la VHS a la mitad o < 50 mm/Hr.

Normalizacin del hemograma.
Normalizacin de la PCR ( disminucin 20% diario).

TRATAMIENTO

Conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido

Indicacin de laparoscopia

Diagnstico no claro y con deseos de futura paridad

Peritonitis difusa

Prima la vida de la paciente no la paridad

Plantear 48 a 72h post tratamiento antibitico EV si la paciente persiste con:

CEG

Distendida

Pocos RHA

Taquicardia

SEGUIMIENTO Y PROFILAXIS

Tratar a parejas pues pueden ser portadoras asintomticas de Chlamydia o Gonorrea

La idea de la prevencin es:

Disminuir la posibilidad de infertilidad

Alta tasa de EE

Algia plvica crnica

SECUELAS

Un 25% de todas las mujeres que padecieron PIP tendrn

secuelas a largo plazo:

Recidiva 25%
Infertilidad 15 25%

Dolor plvico crnico 20%

Embarazo Ectpico 8%
Prdida de la anatoma normal

REFERENCIAS
Manual ginecologa y obstetricia PUC 2013

Infecciones en ginecologa y obstetricia. Segunda edicin. Sergio silva

Clase Infecciones ginecolgicas altas (PIP) Dr. Victor Araya UA 2012
Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile.
Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Protocolo enfermedad inflamatoria plvica (Hospital de Madrid)
Proceso inflamatorio pelviano Cundo sopechar? Dra. Catalina Baeza. Residente Medicina de

Urgencia PUC. Sep 2011

PROCESO INFLAMATORIO PLVICO

INTERNADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ROTACIN GINECOLOGA
INTERNO: PIETRO VSQUEZ BRACAMONTE TUTOR DR. BRONDA