CASO CLNICO

fracturas de la meseta tibial

 Paciente de sexo femenino de 48 aos de

edad, sin antecedentes patolgicos personales
de importancia, sufri accidente de trnsito
con trauma en su rodilla izquierda.
Al ingreso present edema en rodilla izquierda
lo cual ha superado luego de 28 das de
hospitalizacin

 Sexo femenino
48 aos de edad
28 das de
hospitalizacin
Ha permanecido con
valva de yeso
Estado de partes
blandas bueno

OBJETIVOS:
Aprendizaje significativo
1. Prevalencia Fx meseta tibial
Premisa: El conocimiento es infinito, por lo tanto
siempre hay algo nuevo por saber
Mtodo: Exposicin
Tiempo: 10mn

OBJETIVOS:
Aprendizaje significativo
2. Conocer sobre LCP
Premisa: El que no sabe pregunta con sinceridad,
el que conoce ensea con respeto
Mtodo: Trabajo grupal
Tiempo: 10mn

FRACTURAS MESETA TIBIAL

1-2% del total de Fx en general
Mecanismo varo-valgo + carga
axial o por alta energa
Sobre el 60% se producen en
la meseta lateral
Clasificacin utilizada
Schatzker
Dg: anamnesis + examen fsico
Ex. Complementarios: RX, TAC,
RMN, artroscopa, angiografa
Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados.
Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357
Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

Lesin partes blandas (Tscherne)

0: Daos insignificantes
I: Abrasiones o contusiones superficiales
II:Contusin muscular o posible
contaminacin de abrasiones profundas
III: Aplastamiento extenso, desprendimiento
subcutneo
Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

Quintero J. Fijacin combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Revista Colombiana de Ortopedia y
traumatologa. Volumen 16, nmero 4

TRATAMIENTO (1)
Segn compromiso partes
blandas el uso de tutores
puede disminuir la
incidencia de
complicaciones

Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

TRATAMIENTO(2)
Conservador:

Depresiones articulares menor a 3mm

Ensanchamientos articulares menor a 5mm
Estabilidad en varo-valgo
Expectativas y exigencias funcionales
Comorbilidad, edad, riegos Qx
Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

TRATAMIENTO (3)
Quirrgico
Manejo de Jacofcky
I

Tornillos canulados

II

Placa

III

Tornillos

IV

Placa

1-2 placas

VI

placas

Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

PostQx HEE

COMPLICACIONES
Infecciones
Artrofibrosis
Artrosis incluso en las perfectamente
reducidas (44% a 7 aos)
Falta de consolidacin

Insall,J. Fx de la meseta tibial. Ciruga de la rodilla. 2007;2:1133-1146

COMPLICACIONES
Estudio 1
Avaroma. Diseo de casos-controles, n: 56.
12 meses (8-18) seguimiento en Fx complejas de la
meseta tibial (S: IV,V,VI) con uno o ms de los
siguientes factores de riesgo:
edad mayor a 50 aos, comorbilidad (diabetes,
HTA), tiempo de isquemia mayor a 60mn, Fx
complejas de meseta tibial

Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

RESULTADOS, Estudio 1
Edad promedio 50 aos (17-87). H35 (62%)
41% present antecedentes patolgicos
En todos se utiliz torniquete neumtico
Tiempo promedio ciruga 91mn(40-175)
Tto: placas 53%. Fijadores externos y tornillos
35%. Doble placa y clavo endomedular (37%)
Complicaciones: Infeccin superficial 16%.
Deformidades residuales angulares 10%. Lesin
nervio peroneo 5%.Pseudoartrosis 3% .TVP 1%.
Ms de una complicacin 22%
Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

CONCLUSIONES, estudio 1
Los factores de riesgo asociados a complicaciones
en el manejo de las fracturas complejas de meseta
fueron:
Edad mayor a 60 aos y tiempo de isquemia
transoperatoria mayor a 120mn. Ellos presentaron
tres veces ms riesgo de presentar complicaciones
Los das de espera para la ciruga mantenan
relacin con el nmero de complicaciones
Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

Estudio 2
Quintero, n16. (3pctes/mes)con Fx complejas
proximales de tibia (tipo41C, 41A3). Utiliz placa en
columna lateral y fijador externo para columna
medial (uniplanar, unilateral). Seguimiento 27
meses (5-40)

Quintero J. Fijacin combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Revista Colombiana de Ortopedia y traumatologa. Volumen 16, nmero 4

Resultados, estudio 2
94% se obtuvo consolidacin primaria
infeccin superficial 13%
Infeccin profunda 6%
Depresin platillo lateral 13% y medial 6%

Quintero J. Fijacin combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Revista Colombiana de Ortopedia y traumatologa. Volumen
16, nmero 4

Conclusiones, estudio 2
Sugiere que la combinacin de una tcnica
menos invasiva en esta rea crtica representa
una buena alternativa para el tratamiento de
estas fracturas

Quintero J. Fijacin combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Revista Colombiana de Ortopedia y traumatologa. Volumen
16, nmero 4

Fx meseta
Caracterstica

Estudio1

Estudio 2

Otros

Edad

50 (17-87)

43(28-80)

42-45

Sexo masculino

63%

81%

Complicaciones en general

38%

Accidentes trnsito

30-49%
88%

Antecedentes HTA

11%

Antecedentes diabetes

9%

Antecedentes hipotiroidismo

4%

Otros antecedentes

18%

Tiempo quirrgico promedio

91(40-180)

77

Arco movilidad

94 (40-140)

97-127

Tiempo espera para ciruga

5,5

Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357
Quintero J. Fijacin combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Revista Colombiana de Ortopedia y
traumatologa. Volumen 16, nmero 4

Fx meseta
Caracterstica

Estudio1

Estudio2

Otros

Empleo de placas

54%

Empleo fijadores externos y tornillos

36%

Infecciones superficiales

16%

13%

6-20%

Infecciones profundas

6%

2-13%

Deformidad angular residual/varo

11%/9%

19%/6%

1,7-14%

Lesin nervio peroneo

5%

Pseudoartrosis con placas

4%

Pseudoartrosis con tutores

TVP

8-9%
5,2%

5,3%

33%

Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

Fx meseta
Caracterstica

Estudio1

Estudio2

Otros

Osteoartritis postraumtica

24%

Tiempo para PTR (aos)

14-25

Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

Reporte otros estudios en tto con 2

incisiones y 2 placas en Fx complejas
Complicaciones
IMO

16%

TVP

20-33%

TEP

50% de las TEP

Infeccin superficial

10%

Infeccin profunda

8%

Limitacin funcional rodilla

5%

Artritis sptica

4%

Anquilosis + osificacin heterotpica

2%

Pseudoartrosis

1%

Aflojamiento por osteoporosis +60aos

80%

Avaroma A. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Ciruga y cirujanos. 2006;74: 351-357

HEE
(ESTADSTICAS)
Ao 2011 egresos totales HEE 13055 pctes
Ao 2011 egresos totales TyO 1407 (10,7%)
Ao 2011 egresos de Fx tibia CIE-10 S82,2
fue de 157 pactes

Fuente: Departamento Gestin estadstica HEE

HEE (Estadsticas,)
De enero 2009-junio2011.
41 pctes. (r:1,36/mes)
XDH 13.
Material de osteosntesis empleado:
placas (88% pctes), tornillos canulados (12%) (*)

(*) mdico residente HEE: Dra Urquia Cinthya

HEE (Estadsticas)
De enero-diciembre 2011.
18 pctes. (r:1,25/mes)
H67% M33%. Edad entre 17-65 aos.
Tiempo espera para ciruga entre 3-60 das.
Material de osteosntesis empleado:
Placas 61%, T. canulados 22%, T. esponjosa 6%,
agujas K 6%. Amputacin (1 caso) 6%.
Empleo de injerto seo en el 33% casos. (*)
(*) Dr. Pilco Jos, Mdico Residente HEE

HEE
FRACTURAS MESETA TIBIAL 2012
Total egresos TyO 85 pctes
(enero36, febrero 49)
Total egresos enero y febrero 2012 con
Fracturas meseta tibial 6 pctes (r:3/mes)
corresponde al 7% del total de egresos del
Servicio de TyO.
Fuente: Estadsticas de la Secretara del Servicio de TyO del HEE

Egresos Fx meseta tibial HEE enero febrero

2012.
a) egresos totales enero 36, febrero 49.
b) 7% egresos por Fx meseta tibial
Edad

Pcte 1

30

Pcte2

DH

DE para Qx

28

22

51

13

11

Pcte3

36

35

33

Pcte4

61

44

42

Pcte5

57

12

11

Pcte6

32

32

31

27

25

Total
X edad
X general

45

1
4

37

59

Egresos Fx meseta tibial enero-febrero

2012
Schatzker

lateralidad

injerto

%satisfaccin
pre Qx

Pcte 1

No

100

Pcte 2

No

100

Pcte 3

Autoinjerto

90

Pcte 4

VI

No

100

Pcte 5

Autoinjerto

100

Pcte 6

No

100

Total

98

Egresos Fx meseta tibial enero-febrero 2012

Patologas asociadas
Prdida piel
Pcte 1

TCE

Fx hmero

Fx clavcula

Parlisis
radial

Pcte 2

Pcte 3

Pcte 4

Pcte 5
Pcte 6
Total

1
1

Egresos Fx meseta tibial enero-febrero 2012

Antecedentes patolgicos personales
HTA

Diabetes

Pcte 1
Pcte 2

Pcte 3
Pcte 4
Pcte 5

Pcte 6
Total

Egresos Fx meseta tibial enero-febrero 2012

Tto
LCP
Pcte 1

Tto
Tornillos canulados

Proveedor

Costos total
Godsntesis

Ormedic

230

Trauma Ortop

1400

Pcte 2 2
Pcte 3 1

Godsntesis

930

Pcte 4 1

Godsntesis

930

Traumamed

700

Godsntesis

230

Pcte 5 1
Pcte 6

2
5

4420

COSTOS HOSPITALIZACIN EN III NIVEL

Hospitalizacin/d

62

Honorarios ciruga

334

alimentacin

20

Derecho SO

208

Consulta inicial

30

Cefapirina amp 1g

Rx rodilla

28

Sol salina 1000cc

Rx en SO

151

Equipo venoclisis

Interconsultas

Catln

CSV

Metamizol 2,5g

Sala observacin
Colocacin SV

45

HBPM
Omeprazol

COSTOS DEL PCTE HOSPITALIZADO HEE

1. Segn estadstica 2012 consideramos 3 pctes Fx meseta /mes
2. Costos de material de osteosntesis 2210 dlares/mes
3. Promedio da hospitalizacin 27 das
4. Costos bsico de hospitalizacin 140 dlares/d
AL AO TENDRAMOS

1. Costos material osteosntesis 26520 dlares

2. Costos bsicos por hospitalizacin 51100 dlares

2,a. OPERAR O NO OPERAR

Sexo femenino
48 aos de edad
28 das de
hospitalizacin
Ha permanecido con
valva de yeso
Estado de partes
blandas bueno

2,b. LCP?

Qu son las LCP?

LCP (locking compression plate)

- Acta como fijadores internos,
- Enrosca cabeza de tornillo a la placa
bloquendolas,
- Da un ngulo fijo, mayor rigidez
angular y axial a la unidad huesotornillo-placa
Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

 Da estabilidad angular independiente de la

calidad sea
Disminuye riesgo de prdida de reduccin
primaria y secundaria incluso bajo carga
dinmica elevada
Disminuye deterioro de irrigacin peristica
debido a poco contacto entre placa-hueso
Buen agarre incluso en hueso osteoportico
Synthes-LCP

- No es necesario moldear a precisin la placa

- Puede usarse ciruga mnimamente invasiva
- La carga se transfiere del hueso a la placa
- Uso de tornillos de bloqueo:
1. Reduce aflojamiento por la rosca
2. No aplicar torque excesivo al hueso cortical
3. Cabeza cnica facilita su introduccin
Synthes-LCP

usos:
1. uso solo de tornillos roscados
2. uso dolo de tornillos corticales
estndares, (se puede dar diferentes
direcciones y dar compresin)
3. uso combinado (primero
compresin luego bloqueo)
Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Tornillos autorroscantes
Uso mono o bicortical
No necesario crear
rosca previamente con
terraja
Medir con precisin
longitud (metfisis)
Synthes-LCP

Tornillos autoperforantes
No es necesario medir
con precisin la
profundidad (difisis)
Uso solo monocortical
No necesario terrajar ni
perforar previamente

Synthes-LCP

 La reduccin indirecta
con tornillo de bloqueo
se realiza colocando
vaina de sujecin sobre
la cabeza del tornillo
Se pueden insertan
distanciadores LCP
Synthes-LCP

Tcnicas de aplicacin tornillos

1. Primero tornillos
normales y luego los
bloqueos
2. Un fragmento con
bloqueos, el otro se
puede comprimir y luego
colocar bloqueos
3. Luego de bloqueos no
usar tornillo estndar a
no ser para aproximar
fragmentos
Synthes-LCP

Materiales y mtodos:
65 tibias cadavricas de ganado
vacuno. Se colocaron tornillos
corticales o bloqueados de diferentes
maneras, tomando ambas corticales,
se evaluaron resultados biomecnicos
ante fuerzas de flexin y continuas.
Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
- No se encontraron diferencias significativas
entre placas bloqueadas con tres tornillos y
placas bloqueadas con largo o corto trabajo de
placa
-el grupo de placas bloqueadas con tres tornillos
y el de construccin hibrida presentaron la
misma resistencia a la flexin

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
-No diferencia significativa en uso de toma de 4
o 6 corticales, si se toman los ms lejanos a la
zona de Fx esto aumenta el largo de trabajo de
la placa.
-Disminuye la elasticidad cuando se disminuye el
largo de trabajo de la placa, respecto a la toma
de tres tornillos a ambos lados de la Fx

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
-Estudio midi solo fuerzas de flexin, no de
torsin o axiales
-Ms resisti fuerzas de flexin fueron las LCP
compresivas divergentes, estadsticamente
diferentes con las LCP compresivas con tornillos
paralelos
-No diferencias entre construcciones LCP con 6
tornillos, con 4 tornillos, o hbridas
Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
-construccin hbrida lleva a friccin placa
hueso. Disminuyendo circulacin peristica
y aporte biolgico de la Fx
-LCP puenteada con 4 o 6 tornillos
promueve ambiente apto para la
consolidacin secundarias
Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Discusin:
Placas y tornillos tradicionales, expone directamente la
Fx, obtiene reduccin anatmica, permite estabilizacin
con osteosntesis rgida. Favorece la consolidacin
primaria(consolidacin endstica). Requiere mantener
el mnimo movimiento a nivel de la lesin, suele ser
necesaria una amplia exposicin del foco de Fx, es casi
siempre indispensable el premoldeado de las placas,
tornillos ajustan las placas al hueso

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Discusin:
-LCP permiten consolidacin peristica, preservan
aporte vascular peristico, no requieren moldeado
preciso, debe dejar libre 2-3 orificios a nivel de Fx da
mayor flexibilidad en compresin y torsin al implante
-LCP indicaciones: en reas que no requieren reduccin
anatmica, retrasos consolidacin, seudoartrosis
atrficas, osteoporosis, prdida sea, se usa en hueso
no patolgico???

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
-LCP indicaciones, segn Wagner y cols 2003, se debe usar placas LCP
con tcnicas MIPO en : Fx simples de difisis y metfisis que no
requieren reduccin anatmica, Fx periprotsicas, Fx secundarias
luego de clavo endomedular, conversin de tutor externo,
osteotomas, cirugas tumorales.
-LCP indicaciones Egol y cols 2004: Fx metafisarias y diafisarias en
osteoporosis, Fx con severa conminucin (las placas convencionales
son el Tto eleccin en Fx articulares que requieren reduccin
anatmica perfecta y estable, en Fx antebrazo, en seudoartrosis
hipertrficas)

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

Resultados:
-LCP en hueso osteoportico debe usarse tornillos que tomen las 2
corticales.
-Ms de 3 tornillos por fragmento parece no incrementar la rigidez
-El incrementar distancia hueso placa disminuye estabilidad de la
construccin
-Tornillos bloqueados permiten desviacin moderada de hasta 5,
mayor a esto disminuye la estabilidad.
-Relacin costo-beneficio no est determinado.
-En uso de LCP en forma convencional los tornillos de compresin
deben tener orientacin divergente en 2 sentidos
-Placas hbridas disminuye el ambiente biolgico por contacto de la
placa al hueso

Lugones A y cols. Estudio comparativo biomecnico experimental de placas de compresin bloquedas en fracturas diafisarias. Rev Asoc. Ortop.
Traumatol. Ao 74, pp. 152-166. junio 2009

RESOLUCIN DEL CASO

Sexo femenino
48 aos de edad
28 das de
hospitalizacin
Ha permanecido con
valva de yeso
Estado de partes
blandas bueno

2 DIAS POSTQUIRRGICO
30 das del trauma