DEFINISI
Penyakit paru kronik ditandai hambatan aliran udara di saluran
karena :
o Emfisema merupakan diagnosis patologis
o Bronkitis kronis merupakan diagnosis klinis
Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran
Definition
A disease state characterized by airflow
limitation that is not fully reversible.
The airflow limitation is usually both
progressive and associated with an abnormal
inflammatory response of the lungs to
noxious particles or gases.
DEFINITION
CHRONIC
INFLAMMATION
COPD
AIRFLOW
LIMITATION
IN SMALL AIRWAYS
PARTIAL
REVERSIBLE
PROGRESSIVE
IRREVERSIBLE
CHRONIC BRONCHITIS
MIXED
2 EMPHYSEMATOUS LUNG
12th as a burden of
$18.0 billion.
Faktor Risiko
Asap rokok merupakan satu-satunya penyebab
terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.
Termasuk dalam faktor resiko :
1. Asap rokok
o
o
Perokok aktif
Perokok pasif
2. Polusi udara
o
BAHAYA MEROKOK
GEJALA KLINIS
Bervariasi : Normal Ringan Sedang Berat
Pemeriksaan Fisik : Normal Kelainan jelas Tanda
inflasi paru
Batuk
Produksi Sputum
Sesak Napas
Aktifitas Terbatas
PATOGENESIS
Partikel dan gas beracun
Faktor pejamu
Antioksidan
Inflamasi paru
Antiproteinase
Protease
Stress oksidatif
Mekanisme perbaikan
Mekanisme perbaikan
Patologi PPOK
Macrophages
Neutrophils
CD8+ Lymphocytes
Eosinophils
Epithelial cells
Fibroblasts
IL-8, GRO-1
MCP-1, MIP-1
GM-CSF
Endothelin
Substance P
EFFECTS
MUCUS HYPERSECRETION
FIBROSIS
PROTEINASES
Neutrophil elastase
Cathepsin
Proteinase-3
MMPs
ALVEOLAR WALL
DESTRUCTION
1
2
IL-8
Inflammatory
marker
LTB4
Neutrophil
chemoatractant
TNF-
Neutrophil
chemoatractant
INFLAMMATORY
MEDIATOR
IN COPD
GM-CSF
Acute
exacerbation
6
MCP-1
Alveolar macrophage
recruitment
TGF-
Airway
remodelling
7
Substance P
Mukus
hypersecretion
Antiproteinases
SLPI 1-AT
ANTIOXIDANTS
Glutathione Analogs
Vitamins C, E
N-acetylsisteine
Nitrones [spin-trap]
NF-KB
IL-8
Proteolysis
O2, H2O2
OH, ONOO
TNF
Neutrophil
recruitment
ISOPROSTANES
Mucus secretion
Plasma leak
Bronchoconstriction
PPOK
Bahan sensitif
Bahan berbahaya
Mediator inflamasi
CD4 + T-Limposit
Eosinopil
Mediator inflamasi
CD8 + T-Limposit
Makrofaq
Neutrofil
Reversibel
Ireversibel
Normal
PL
PPOK
.V
PL
Reduced recoil
Reduced tethering
Increased airways
resistance
Expiratory flow limitation
.V
Normal
During
Exercise
Worsening Hyperinflation
Normal
COPD
COPD
During
Exercise
Air is trapped
Volume
TLC
IRV
IC
VT
FRC/EELV
ERV
FRC/EELV
RV
*FRC=TGV
Normal
PPOK
PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK
Gejala
Sesak napas
Bertambah berat secara perlahan
Auskultasi ekspirasi > 4 detik
INDIKATOR UNTUK
MENDIAGNOSIS PPOK
~
megap-megap
~ asap rokok
Anamnesa
Gamb.klinis
Px fisik
Diagnosis
Px rutin
Px
penunjang
Px khusus
A. NORMAL
B. KELAINAN
INSPEKSI : - Pursed-lips breathing; - Barrel chest
- ekspirasi memanjang
A. Pemeriksaan Rutin
1. Faal paru
VEP1
VEP1 prediksi
< 80%
VEP1
< 75%
KVP
Uji bronkodilator reversibel sebagian /
tidak
FEV1
Normal
COPD
Liter
FVC
2.800
3.500
2.100
3.500
FEV1/ FVC
80 %
60 %
FEV1
COPD
4
FVC
FEV1
Normal
5
1
FVC
4
6 Seconds
- Pada
emfisema :
- hiperinflasi
- hiperlusen
- ruang retrosternal melebar
- diafragma mendatar
- jantung menggantung
(pendulum/tear drop/eye drop
apperance)
- Pada bronkitis kronik :
- normal
CXR
Chronic Bronchitis
Emphysema
1. Faal paru
2. Uji latih kardiopulmoner (Ergocycle, Treadmill)
DIAGNOSIS
OF COPD
2
EXPOSURE TO
RISK FACTORS
Tobacco Smoke
Occupation
Indoor / outdoor
pollution
SYMPTOMS
COUGH
SPUTUM
DYSPNEA
SPIROMETRY
ASMA
SOPT (Sindroma Obstruktif Paska
TB)
Pneumothorax
Gagal jantung kronik
Penyakit paru dengan obstruksi sal
napas lain: bronkiektasis, destroyed
lung.
DIAGNOSIS BANDING
Derajat
Gambaran Klinis
PPOK
1.
2.
3.
4.
5.
Asma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gagal Jantung
Kongesif
1. Riwayat hipertensi
2. Ronki basah halus di basal paru
3. Gambaran foto toraks pembesaran jantung dan
edema paru
4. Pemeriksaan faal paru restriksi, bukan obstruksi
DIAGNOSIS BANDING
Derajat
Gambaran Klinis
Bronkiektasis
1.
2.
3.
4.
Tuberkulosis
Sindrom
1. Riwayat pengobatan anti tuberculosis adekuat
Obstruksi Pasca 2. Gambaran foto toraks bekas TB: fibrotik dan
TB (SOPT)
klasifikasi minimal
3. Pemeriksaan faal paru menunjukkan obstruksi yang
tidak reversibel
Asma
PPOK
SOPT
++
Sakit mendadak
++
Riwayat merokok
+/-
+++
Riwayat atopi
++
+++
++
Hiperaktiviti bronkus
+++
+/-
Reversibiliti obstruksi
++
Variabiliti harian
++
Eosinofili sputum
Netrofil sputum
Makrofag sputum
DIAGNOSA BANDING
SEJARAH
COPD
ASMA
Perokok berat
Ya
Mungkin
Batuk-sputum
Sering muncul
Mulai sesak
Bertahap
Mendadak
Jarang
Sering
Batuk pagi
Sering
Jarang
Batuk malam
Jarang
Sering
Penyebab
noxious
Alergi
PEMERIKSAAN
COPD
ASMA
FEV1
Rendah
Rendah-normal
PEFR
Rendah-normal
Respon bronkodilator
Parsial
Lengkap
Sel inflamasi
Neutropil
Eosinopil
Rontgen thorax
Overinflasi
Efek corticosteroid
Dipertanyakan
Perbaikan
COPD
Often
Almost never
Often
Almost never
Smoking history
Sometimes
Almost always
Allergy
Often
Sometimes
Dyspnoea
Often
Often
Wheezing
Often
Sometimes
Coughing
Sometimes
Often
Sputum production
Seldom
Often
Seldom
Almost always
Almost always
Seldom
Almost always
Almost never
Airway hyperresponsiveness
Almost always
Sometimes
Almost always
Sometimes
1.Gagal napas
2.Infeksi berulang
3.Kor pulmonal
KLASIFIKASI
Ketidak sesuaian nilai VEP1 & gejala penderita, perlu diperhatikan kondisi lain
Gejala sesak napas mungkin tidak bisa diprediksi dengan VEP1
Klasifikasi penyakit
RINGAN
Gejala
Tidak ada gejala waktu istirahat
atau bila exercise
Tidak ada gejala waktu istirahat
tetapi gejala ringan bila exercise
sedang(mis : jalan cepat,naik
tangga)
SEDANG
Spirometri
VEP1 30-80%prediksi
VEP1/KVP <75 %
VEP1<30% prediksi
VEP1/KVP <75%
KLASIFIKASI PPOK
Lama (Gold 2001)
Derajat
Klinis
Faal Paru
Derajat O
Berisiko
Derajat O
Berisiko
Gejala klinis
(batuk, produksi sputum)
Normal
Derajat I:
PPOK Ringan
Derajat I:
PPOK Ringan
Derajat IIA:
PPOK Sedang
Derajat II:
PPOK Sedang
Derajat IIB:
PPOK Sedang
Derajat III:
PPOK Berat
Derajat III:
PPOK Berat
Derajat IV:
PPOK Sangat
Berat
ASTHMA
COPD
Sensitizing agent
Noxious agent
Completely
reversible
Airflow limitation
Completely
irreversible
GOALS OF
COPD TREATMENT
1
SMOKING
CESSATION
2
SHORT
TERM
GOALS
GLOBAL GOLD
3
LONG TERM
GOALS
IMMEDIATE BENEFITS
RELIEF OF SYMPTOMS
[ BREATHLESSNESS ]
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan PPOK
1. Mencegah progresifiti penyakit
2. Mengurangi gejala
3. Meningkatkan toleransi latihan
4. Mencegah dan mengobati komplikasi
5. Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang
6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat
7. Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
8. Meningkatkan kualitas hidup penderita
9. Menurunkan angka kematian
Penatalaksanaan meliputi :
1. Edukasi
2. Obat-obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi
Education
Pharmacologic
Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
8.
9.
Monitor PPOK
Gejala klinis
Fungsi paru
Ask
Advice
Assess
Assist
Arrange
1. Edukasi
Tentang: - pengetahuan dasar PPOK
- obat-obatan, manfaat & efek sampingnya
- cara pencegahan perburukan penyakit
- menghindari pencetus (berhenti merokok)
- penyesuaian aktivitas
Skala prioritas bahan edukasi:
1. Berhenti merokok
2. Penggunaan obat-obatan
3. Penggunaan oksigen
4. Kenal dan atasi efek samping obat/oksigen
5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaan
6. Deteksi dan hindari pencetus
7. Sesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas
2. Obat-Obatan
A. Bronkodilator
- Tunggal / kombinasi 3 jenis : anti kolinergik, 2
agonis & xantin
- Diutamakan inhalasi, nebuliser tdk dianjurkan u/
jangka
panjang
- Derajat berat - obat lepas lambat / obat berefek
panjang
B. Anti inflamasi
- Eksaserbasi akut tekan inflamasi
- Gol metilprednisolon btk inhalasi jangka panjang
bila uji kortikosteroid positip (VEP1 20 % & min.
250 mg)
d. Antioksidan
- N-asetilsistein tidak dianjurkan secara rutin
e. Mukolitik
f.
3. Terapi oksigen
Manfaat
Indikasi
Macam
- Mengurangi sesak
- Memperbaiki aktiviti
- Mengurangi hipertensi pulmonall
- Mengurangi vasokonstriksi
- Mengurangi hematokrit
- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
- Meningkatkan kualitas hidup
-Pa02 <60 mmHg atau Sat O2 < 90 %
-PaO2 55-59 mmHg atau Sat O2 >89 %
disertai kor pulmonal, perub. P pulmonal,
Ht 55 % dan tanda gagal jantung kanan,
sleep apnea, peny paru lain
- Jangka panjang
- Waktu aktiviti
- Saat sesak mendadak
- Intensif saat gagal napas
4. Ventilasi mekanik
Pada : - Eksaserbasi akut dgn gagal napas akut
- Gagal napas akut pd gagal napas krohis
- PPOK berat dgn gagal napas kronik
Di RS (ICU) atau di rumah
Cara : VM tanpa intubasi gagal napas kronis : NIPPV / NPV
VM dgn intubasi - gagal napas pertama kali
- Perburukan baru, etiologi jelas &
dapat diperbaiki : pneumonia
- Aktiviti sebelumnya tidak terbatas
Komplikasi : VAP, barotrauma, kesukaran weanining
Indikasi VM invasif :
- Sesak n. berat dgn gunakan otot napas
tambahan & pergerakan abdominal paradoksal
- Frekuensi napas 35 permenit
- Hipoksemia mengancam jiwa (PaO2 40 mmHg)
- Asidosis berat pH 7,25 & hiperkapni PCO2 60
5. Nutrisi
Sering malnutrisi ok kebutuhan energi - kerja muskulus resp
ok hipoksemia kronik & hiperkapni menyebabkan hipermetabolism
- Diberikan sec. terus menerus (nocturnal feeding) per NGT
( Tidak secara agresif ok gangguan ventilasi )
- Komposisi : tinggi lemak-rendah karbohidrat
Sering gangguan keseimbangan elektrolit ok ber fungsi muskulus
respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi :
Hipofosfatemia hiperkalemia hipokalsemia hipomagnesemia
me fungsi diafragma
Komposisi seimbang porsi kecil waktu pemberian lebih sering
6. Rehabilitasi
- Latihan Fisik
- Psikososial
- Latihan Pernapasan
Sekunder :
- Pneumonia
- Aspirasi berulang
- Emboli paru
- Nutrisi buruk
- Pneumotoraks spontan
- Penggunaan oksigen yang tidak tepat
Tujuan:
- Memperbaki fungsi paru
- Memperbaiki mekanik paru
- Meningkatkan toleransi terhadap exercise
- Memperbaiki kualitas hidup
Dokter Umum
Berhenti merokok
Gunakan obat-obatn adekuat
Mencegah eksaserbasi berulang
KRITERIA
- Tidak dlm kondisi gagal napas akut pd gagal napas kronis
- Gagal napas kronik stabil pH normal, pCO2 60 & pO2 60
- Dahak tidak berwarna atau jernih
- Aktiviti terbatas tdk disertai sesak derajat berat PPOK (spirometri)
- Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan
- Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan
TUJUAN PENATALAKSANAAN
- Mempertahankan fungsi paru
- Meningkatkan kualitas hidup
- Mencegah eksaserbasi
TEMPAT :
POLIKLINIK
RUMAH
EDUKASI
FARMAKOLOGI
NON FARMAKOLOGI
Berhenti merokok
Pengetahuan
dasar PPOK
Obat-obatan
Pencegahan
perburukan
penyakit
Menghindari
pencetus
Penyesuaian
aktiviti
REGULER
Bronkodilator
Anti koligernik
2 agonist
Xantin
Kombinasi SABA +
Antikortikosteroid
Kombinasi LABA +
Kortikosteroid
Antioksidan
Rehabilitasi
Terapi oksigen
Vaksinasi*
Nutrisi
Ventilasi non mekanik
Intervensi bedah
Dipertimbangkan:
mukolitik
b. Kortikosteroid sistemik
c. Antibiotik
Gol.makrolid baru(Azithromisin, Roksitromisin,
Klaritromisin)
Golongan kuinolon respirasi
Sefalosporin generasi III/IV
d. Mukolitik
e. Ekspektoran
2. Terapi oksigen
3. Terapi nutrisi
4. Rehabilitasi fisik dan respirasi
5. Evaluasi progesifiti penyakit
6. Edukasi
Lanjutkan tatalaksana,
kurangi jika mungkin
Tatalaksana jangka panjang
Ke dokter
- Tambahkan kortikosteroid oral
- Antibiotik bila ada tanda infeksi saluran nafas
- Diuretika bila ada kelebihan cairan
3.
4.
5.
Terapi oksigen
Bronkodilator
Inhalasi/nebuliser
- Agonist 2
- Anti kolinergik
Intravena: metil xantin, bolus & drip
Antibiotik
Kortikosteroid sistemik
Diuretika bila ada retensi cairan
TERIMA KASIH
PEMERIKSAAN FISIS
Ekspirasi memanjang, mengi
Tanda hiperinflasi
Ronki basah kasar
Sianosis
RADIOLOGI BRONKITIS
KRONIK
Umumnya normal
21% corakan bronkoalveolar
bertambah
RADIOLOGI EMFISEMA
Stadium awal normal
Stadium lanjut
tanda-tanda hiperinflasi
~
~
~
~
~
~
radiolusen
diafragma mendatar
iga mendatar, sela iga lebar
ruang retrosternal melebar
jantung pendulum eyedrop appearance
Bullae multipel
CT SKEN TORAKS
High resolution
Deteksi emfisema
DIAGNOSIS
* Pemeriksaan fisis:
A. Normal
B. Kelainan
- Bentuk dada: barrel chest
- Penggunaan otot bantu nafas
- Pelebaran sela iga
- Hipertrofi otot bantu nafas
- Fermitus melemah, sela iga melebar
- Hipersonor
- Suara nafas vesikuler melemah atau normal
- Ekspirasi memanjang
- Mengi
DIAGNOSIS
** Foto toraks curiga PPOK
A. Normal
B. Kelainan
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Diafragma mendatar
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Bulla
- Jantung pendulum
Bronkitis kronik
Emfisema
Inflamasi
Hipertrofi otot polos pernapasan
Emfisema
sentriasinar
Emfisema panasinar
(panlobuler)
Emfisema asinar
distal (paraseptal)
Emfisema
Brokitis Kronis
Awitan
Umur
Sekitar 60 tahun
Sekitar 50 tahun
Bentuk tubuh
Gizi cukup
Diameter AP dada
Tidak bertambah
PA paru
Emfisema panlobuler
Emfisema sentrilobuler
Sesak
Batuk
Sebelum sesak
Pola napas
Sputum
Sedikit,mukoid
Banyak, purulen
Infeksi bronkial
Kurang
Sering
Foto toraks
Hiperinflasi
PaCO2
30-45 mmHg
50-60 mmHg
PaO2
65-75 mmHg
45-60 mmHg
Elastisitas
Banyak berkurang
Normal
Resistensi
Normal
Tinggi
Ketidakseimbangan V/Q
Minimal
Nyata
Sering peningkatan
Kapasitas difusi
Berkurang
hipoksia
Pink puffer