KANKER SERVIKS

Anatomi Organ Reproduksi Wanita

Definisi Kanker Serviks

Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi
pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada
organ reproduksi wanita yang merupakan pintu
masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim
(uterus) dan liang senggama atau vagina.

Kanker serviks adalah tumor ganas primer

yang berasal dari metaplasia epitel di daerah
scuamocolumner junction yaitu daerah
peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis
servikalis.

 Sebanyak 90% dari kanker leher

rahim berasal dari sel skuamosa
yang melapisi serviks dan 10%
sisanya berasal dari sel kelenjar
penghasil lendir pada saluran
servikal yang menuju ke rahim.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi

Kanker serviks atau karsinoma serviks uteri merupakan salah

satu penyebab utama kematian wanita yang berhubungan
dengan kanker. Di seluruh dunia, diperkirakan terjadi sekitar
500.000 kanker serviks baru dan 250.000 kematian setiap
tahunnya yang 80% terjadi di negara-negara sedang
berkembang.

Di Indonesia, insidens kanker serviks diperkirakan 40.000

kasus pertahun dan masih merupakan kanker wanita yang
tersering. Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara
berkembang. Hal itu terjadi karena pasien datang dalam stadium
lanjut.

ETIOLOGI

Etiologi

Penyebab utama kanker leher

rahim adalah infeksi Human
Papilloma Virus (HPV).

Beberapa penelitian
mengemukakan bahwa lebih
dari 90% kanker leher rahim
disebabkan oleh tipe 16 dan 18.

Saat ini terdapat 138 jenis HPV

yang sudah dapat
teridentifikasi yang 40 di
antaranya dapat ditularkan
lewat hubungan seksual.

Beberapa tipe HPV virus risiko

rendah jarang menimbulkan
kanker, sedangkan tipe yang
lain bersifat virus risiko tinggi.
Virus HPV risiko tinggi yang
dapat ditularkan melalui
hubungan seksual adalah tipe
7,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 69, dan mungkin
masih terdapat beberapa tipe
yang lain.

Faktor resiko penyebab Kanker

Serviks
Usia

Hubungan seks
pada usia muda

Paritas (jumlah
kelahiran)

Penggunaan jangka
panjang (lebih dari
5 tahun)
kontrasepsi oral

Defisiensi zat
gizi

Berganti-ganti
pasangan
seksual

Riwayat kanker
serviks pada
keluarga

merokok

Pemakaian
antiseptic

PATOGENESIS &
PATOFISIOLOGI

Patogenesis dan Patofisiologi

Karsinoma serviks biasa timbul di daerah yang disebut squamocolumnar junction (SCJ), yaitu batas antara epitel yang melapisi
ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks, dimana
secara histologik terjadi perubahan dari epitel ektoserviks
yaitu epitel skuamosa berlapis dengan epitel endoserviks yaitu
epitel kuboid/kolumnar pendek selapis bersilia.

Letak SCJ dipengaruhi oleh faktor usia, aktivitas seksual dan

paritas. Pada wanita muda SCJ berada di luar ostium uteri
eksternum, sedangkan pada wanita berusia di atas 35 tahun
SCJ berada di dalam kanalis serviks26.

Perubahan fisiologis epitel serviks

Proses pergantian epitel kolumnar menjadi

epitel skuamosa disebut proses metaplasia.

Aktivitas metaplasia yang tinggi sering dijumpai pada

masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini maka secara
morfogenetik terdapat 2 SCJ, yaitu SCJ asli dan SCJ baru
yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa
baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua SCJ
ini disebut daerah transformasi.

Penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan

virus sebagai salah satu faktor penyebab yang
penting, terutama virus DNA. Pada proses
karsinogenesis asam nukleat virus tersebut
dapat bersatu ke dalam gen dan DNA sel tuan
rumah sehingga menyebabkan terjadinya
mutasi sel.
Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat
berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi
kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari
displasia ringan, displasia sedang, displasia berat
dan karsinoma in-situ dan kemudian berkembang
menjadi karsinoma invasif.

Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal epitel

yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan
pada sel.
Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regenerasi
epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik
atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan
keseimbangan hormon.
Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi
epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif
tetapi membrana basalis masih utuh

Displasia ringan : ditandai dengan kelainan nukelus

pada 1/3 basal epitel ; lapisan atas tidak terganggu.
Displasia Sedang: sejumlah nukelus diskariotik
nampak pada bagian atas epitel dan nukleus
abnormal lebih banyak.
Displasia Berat : nukleus diskariotik menutupi
seluruh lapisan epitel. Displasia berat sulit
dibedakan dengan karsionoma insitu oleh karena
tidak adanya perbedaan yang menyolok,

Displasia berat
Displasia sedang

Gambar 10 : Biopsi servik dari pasien dengan diskariosis

berat. Karsinoma insitu telihat dengan pembesaran 40 x .
Nampak adanya invasi pada jaringan tetapi sel-sel masih berada
dalam celah-celah endoservikal

Klasifikasi terbaru menggunakan

istilah Neoplasia Intraepitel
Serviks (NIS) / Cervical
Intraepithelial Neoplasia (CIN)
untuk kedua bentuk displasia dan
karsinoma in-situ.

Beberapa peneliti
menemukan bahwa 30-35%
NIS mengalami regresi, yang
terbanyak berasal dari NIS
1/NIS 2.

NIS 1, untuk displasia ringan

NIS 2, untuk displasia sedang
NIS 3, untuk displasia berat
dan karsinoma in-situ.

Karena tidak dapat ditentukan lesi mana

yang akan berkembang menjadi progesif
dan mana yang tidak, maka semua tingkat
NIS dianggap potensial menjadi ganas
sehingga harus ditatalaksanai
sebagaimana mestinya.

Perbedaan morfologi NIS 1,2,3

HPV menyerang epitel permukaan

serviks pada sel basal zona
transformasi, dibantu oleh faktor
risiko lain mengakibatkan
perubahan gen pada molekul vital
yang tidak dapat diperbaiki,
menetap, dan kehilangan sifat serta
kontrol pertumbuhan sel normal
sehingga terjadi keganasan.

KLASIFIKASI &
STAGING

Klasifikasi dan staging

1. Klasifikasi lesi prakanker
Klasifikasi Sitologi (untuk skrining)
Pap

Sistem Bethesda

Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis)

NIS (Neoplasia Intraepitelial
Serviks)

Klasifikasi Deskriptif
WHO

Kelas I

Normal

Normal

Normal

Kelas II

ASC-US
ASC-H

Atipik

Atipik

Kelas III

LSIL

NIS 1 termasuk kondiloma

Koilositosis

Kelas III

HSIL

NIS 2

Displasia sedang

Kelas III

HSIL

NIS 3

Displasia berat

Kelas IV

HSIL

NIS 3

Karsinoma in situ

Kelas V

Karsinoma invasif

Karsinoma invasive

Karsinoma invasive

Keterangan
ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance
ASC-H
: atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial
lesion
LSIL
: Low-grade squamous intraepithelial lesion
HSIL
: High-grade squamous intraepithelial lesion

Gambaran perbandingan klasifikasi lesi prakanker

Diagnosa sitologis pap smear :

: diagnosa

Tidak
memuaskan
inflamasi atau tak
dapat disimpulkan

Normal

Diskariosis Ringan

sitologis tak dapat dibuat oleh karena sel-sel yang

diperoleh terlampau sedikit tak ditemukan sel kanalis
endoservikalis atau pemrosesan sediaan yang kurang baik.
Pengambilan sediaan diulang 1 bulan kemudian
: Inti sel mengalami distorsi akibat infeksi vagina ( trichomonas
atau gardnerella)

: Ulang pemeriksaan 1 3 tahun kemudian.

(dugaan CIN I ). Sediaan menunjukkan adanya infeksi HPV tanpa

gambaran dyskariosis , Infeksi HPV + gambaran dyskariosis atau
dyskariosis tanpa infeksi HPV

Diskariosis Sedang

(dugaan CIN II )

Diskariosis Berat

(dugaan CIN III )

Klasifikasi 3 golongan besar sel abnormal menurut sistem

bethesda

Atypical
Squamous
Cells of
Uncertain
Significance
ASCUS

Low-Grade SIL (Squamous

Intra-epithelian Lession) , disini
termasuk infeksi HPV yang
ditunjukkan dengan adanya
gambaran koilocytosis (
sejumlah sel menunjukkan
adanya lingkaran halo
disekitarnya ) dan diskarisosis
ringan.

High-Grade
SIL (Squamous Intraepithelian Lession), disini
termasuk diskariosis
sedang (predictive CIN II)
dan diskariosis berat
(predictive CIN III) serta
carcinoma insitu

2. Klasifikasi histologi Kanker Serviks

WHO 1975
Karsinoma sel skuamosa
- Dengan pertandukan
- Tipe sel besar tanpa pertandukan
- Tipe sel kecil tanpa pertandukan
Adenokarsinoma
- Tipe endoserviks
- Tipe endometrioid
Karsinoadenoskuamosa (adenoepidermoi)
- Karsinoma adenoid kistik
- Adenokarsinoma
- Mesonefroid
Tumor mesenkim
- Karsinoma tidak berdiferensiasi
- Tumor metastasis

WHO 1994
Karsinoma sel skuamosa
- Dengan pertandukan
- Tanpa pertandukan
- Tipe verukosa
- Tipe kondilomatosa
- Tipe kapiler
- Tipe limfoepitelioma
Adenokarsinoma
- Tipe musinosa
- Tipe mesonefrik
- Tipe clear cell
- Tipe serosa
- Tipe endometrioid
Karsinoadenoskuamosa
- Karsinoma glassy cell
- Karsinoma sel kecil
- Karsinoma adenoid basal
- Tumor karsinoid
- Karsinoma adenoid kistik
Tumor mesenkim
- Karsinoma tidak berdiferensiasi

Dari seluruh jenis kanker serviks di atas jenis skuamosa

merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu
90%; adenokarsinoma 5%; sedang jenis lainnya 5%

3. Staging Kanker Serviks

International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for
Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan suatu sistem stadium kanker sebagai
berikut:

Gambaran lesi pada masing-masing stadium

GEJALA KLINIS

Gejala klinis Kanker Serviks

Lesi pra-kanker dan kanker
stadium dini biasanya
asimtomatik dan hanya
dapat terdeteksi dengan
pemeriksaan sitologi.

Gejala lain yang timbul dapat

berupa gangguan organ yang
terkena misalnya otak (nyeri kepala,
gangguan kesadaran), paru (sesak
atau batuk darah), tulang (nyeri
atau patah), hati (nyeri perut kanan
atas, kuning, atau pembengkakan),
dan lain-lain

Jika sudah terjadi kanker akan

timbul gejala yang sesuai dengan
penyakitnya, yaitu dapat lokal
atau tersebar.
Gejala yang timbul
dapat berupa :
-perdarahan pasca-sanggama
-perdarahan di luar masa haid
dan pasca menopause.

Jika tumornya besar, dapat

terjadi infeksi dan menimbulkan
cairan (duh) berbau yang
mengalir keluar dari vagina.

DIAGNOSIS

Penegakkan diagnosis
Diagnosis definitive harus didasarkan pada konfirmasi
histopatologi dari hasil biopsy lesi sebelum sebelum
pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.
Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker
leher rahim adalah biopsy yang dipandu oleh
kolposkopi

SKRINING

Skrining
metode yang sekarang ini sering digunakan diantaranya
adalah Tes Pap dan (IVA).
Tes Pap sensitivitas 51% dan spesifisitas 98%.
dan masih memerlukan penunjang laboratorium sitologi dan
dokter ahli patologi yang relatif memerlukan waktu dan biaya
besar.

IVA sensitivitas sampai 96% dan spesifisitas 64,1%

1. Metode Pap Smear

Indikasi Pap Smear :
Pada usia > 18 tahun atau pernah melakukan aktivitas seksual setiap
wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan panggul dan pap smear
setiap tahun.
Bila hasil pemeriksaan panggul dan pap smear tiga kali berturut selang satu
tahun hasilnya normal maka interval pemeriksaan dapat di perpanjang.
Jangan memperlama interval pemeriksaan bila pasien atau pasangan
seksual memiliki pasangan seksual multiple.

Tehnik pengambilan sediaan

Peralatan yang diperlukan
adalah spekulum bi-valve
slide pemeriksaan - bahan
fiksasi spatula Ayre dan
endocervical cytobrush

Sediaan dikirim ke
laboratorium
pemeriksaan

Sebelum
melakukan
pemeriksaan
vagina, pasang
spekulum bi-valve
untuk
memaparkan
servik.

Ectoservik diusap dengan

spatula Ayre dengan ritasi
360 derajat dua kali dan
sediaan dihapuskan secara
tipis.

Cytobrush
dimasukkan kedalam
kanalis servikalis dan
dirotasi. Sedian
dihapuskan secara
tipis pada gelas slide.

Temuan Pap Smear dan Penatalaksanaan :

ASCUS

LG (LOW GRADE)
SIL
HG (HIGH
GRADE) SIL

ulang Pap Smear 4 6 bulan sampai hasil

pemeriksaan 3 kali berturut turut negatif.

ulang Pap Smear 4 6 bulan atau

kolposkopi dan ECC

Kolposkopi dan ECC

2. Metode IVA

Pemeriksaan inspeksi visual dengan

asam asetat (IVA) adalah
pemeriksaan yang pemeriksanya
mengamati leher rahim yang telah
diberi asam asetat/asam cuka 3-5%
secara inspekulo dan dilihat dengan
penglihatan mata telanjang.

Pemberian asam asetat akan mempengaruhi epitel

abnormal, bahkan juga akan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraseluler.

Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini

akan menarik cairan dari intraseluler sehingga
membran akan kolaps dan jarak antar sel akan
semakin dekat.

Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar

tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan
keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna
putih, disebut juga epitel putih (acetowhite)

Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan jaringannya

Persiapan dan syarat IVA

Persiapan alat dan bahan
Sabun dan air untuk cuci tangan
Lampu yang terang untuk melihat serviks
Spekulum dengan desinfeksi tingkat tinggi
Sarung tangan sekali pakai atau desinfeksi tingkat
tinggi
Meja ginekologi
Lidi kapas dan kapas usap
Asam asetat 3-5%
Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi
instrument dan sarung tangan
Format pencatatan

Teknik pemeriksaan IVA

Sesuaikan pencahayaan untuk mendapatkan gambaran terbaik dari
serviks
Gunakan lidi kapas untuk membersihkan darah, mucus dan kotoran
lain pada serviks
Identifikasi daerah sambungan skuamo-kolumnar (zona
transformasi) dan area disekitarnya
Oleskan larutan asam asetat secara merata pada serviks, tunggu 12 menit untuk terjadinya perubahan warna. Amati setiap perubahan
pada serviks, perhatikan dengan cermat daerah di sekitar zona
transformasi.
Lihat dengan cermat SCJ dan yakinkan area ini dapat semuanya
terlihat.

Lanjutan
Catat bila serviks mudah berdarah. Lihat adanya plak warna putih dan
tebal (epitel acetowhite) bila menggunakan larutan asam asetat. Bersihkan
segala darah dan debris pada saat pemeriksaan.
Bersihkan sisa larutan asam asetat dengan lidi kapas atau kasa bersih.
Lepaskan spekulum dengan hati-hati.
Catat hasil pengamatan, dan gambar denah temuan.
Hasil tes (positif atau negatif) harus dibahas bersama pasien dan
pengobatan harus diberikan setelah konseling, jika diperlukan dan tersedia.

Kategori temuan IVA 1

Normal

Licin, merah muda, bentuk porsio normal

Infeksi

Servisitis (inflamasi, hiperemis)

Banyak fluor
Ektropion
Polip

Positif IVA

Plak putih

Epitel acetowhite (bercak putih)

Kanker leher rahim

Pertumbuhan seperti bunga kol

Pertumbuhan mudah berdarah

Kategori temuan IVA 2

Negative

- tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion)

- bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi
- garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan
skuamokolumnar

Positif 1 (+)

-samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi bercak putih

yang ireguler pada serviks
- lesi bercak putih yang tegas, membentuk sudut (angular),
geographic acetowhite lesions yang terletak jauh dari
sambungan skuamokolumnar

Postif 2 (++)

- lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas jelas

sampai ke sambungan skuamokolumnar

- lesi acetowhite yang luas, circumorificial, berbatas tegas,

tebal dan padat
-pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite

IVA positif

IVA negatif

Kolposkopi
Cara pemeriksaan kolposkopi adalah sebagai berikut:
dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina yang membuat
permukaan leher rahim yang mengandung sel-sel yang abnormal terwarnai.
Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahim melalui sebuah
alat yang disebut kolposkop.
Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang
mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi.
Jika area yang abnormal sudah terlokalisasi, dokter akan mengambil sampel
pada jaringan tersebut (melakukan biopsi) untuk kemudian dikirim ke lab guna
pemeriksaan yang mendetail dan akurat.
Pengobatan akan sangat tergantung sekali pada hasil pemeriksaan kolposkopi
anda.

Prosedur pelaksanaan Kolposkopi

Spekulum vagina dipasang untuk visualisasi servik.

Dibubuhkan asam asetat.

Kolposkop : mikroskop pembesaran rendah disertai filter

cahaya hijau digunakan untuk melihat displasia warna
putih dan vaskularisasi abnormal (tanda displasia).
Biopsi servik : pada area yang neoplastik atau displastik
dilakukan biopsi dengan panduan kolposkop.
Bila hasil biopsi atau ECC positif lakukan cone
Biopsi atau prosedur LEEP loop electrodiathermy excision
procedure.

PENCEGAHAN

Pencegahan
a. Vaksin HPV

b. Peggunaan kondom
Hasil pengkajian atas 82 orang yang dipublikasikan di New England Journal of
Medicine memperlihatkan bahwa wanita yang mengaku pasangannya selalu
menggunakan kondom saat berhubungan seksual kemungkinannya 70% lebih
kecil untuk terkena infeksi human papilloma virus (HPV) dibanding wanita
yang pasangannya sangat jarang (tak sampai 5 persen dari seluruh jumlah
hubungan seks) menggunakan kondom.
c. Tidak merokok
d. nutrisi

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan CIN dan Kanker Serviks

Rekomendasi untuk penatalaksanaan CIN :
CIN grade 1 :
Tidak ada kesepakatan mengenai penatalaksanaan bila hasil biopsi
terarah menunjukkan adanya displasia ringan ( CIN 1). Beberapa ahli
berpendapat bahwa hanya diperlukan observasi ketat dan sebagian
besar kasus akan sembuh spontan.
CIN grade 2 dan 3
Perlu terapi destruksi lokal atau eksisi daerah yang terkena. Terapi
destruksi lokal terdiri dari : Terapi laser, Kriosurgeri, Elektrokoagulasi
diatermi, Konisasi dan dilanjutkan dengan penjahitan.

1. pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas

pada lapisan serviks paling luar), seluruh
kanker sering kali dapat diangkat dengan
bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP
(loop electrosurgical excision procedure) atau
konisasi. Dengan pengobatan tersebut,
penderita masih bisa memiliki anak.

Cone biopsy dan LEEP

Indikasi Cone Biopsy dan LEEP :
Visualisasi zona transformasi dengan
kolposkop tidak memuaskan.
Hasil ECC positif.
Terapi untuk HGSIL.
Terapi untuk adenokarsinoma in situ.

Histerektomi adalah suatu tindakan

pembedahan yang bertujuan untuk
mengangkat uterus dan serviks (total)
ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya
dilakukan pada stadium klinik IA sampai
IIA (klasifikasi FIGO).

2. radioterapi
Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan
pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah
keluar ke rongga panggul, maka radioterapi hanya
bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada
stadium IV A.
radiasi eksternal
sinar berasal dari sebuah
mesin besar dan penderita
tidak perlu dirawat di rumah
sakit, penyinaran biasanya
dilakukan sebanyak 5
hari/minggu selama 5-6
minggu.

radiasi internal
zat radioaktif terdapat di dalam
sebuah kapsul dimasukkan
langsung ke dalam serviks.
Kapsul ini dibiarkan selama 1-3
hari dan selama itu penderita
dirawat di rumah sakit.

3. kemoterapi
Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan
pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler.
Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh
sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan
pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan
fasenya saat didiagnosis
Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker
serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin
Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain

PROGNOSIS

Prognosis
Stadium 0
100 % penderita dalam stadium ini
akan sembuh.
Stadium 4

Stadium 1

5-years survival
rate-nya sebesar
20-30%.

IA memiliki 5-years survival

rate sebesar 95%.

. Stadium 3
5-years survival ratenya sebesar 30-50%

IB 5-years survival rate

sebesar 70 sampai 90%.

Stadium 2
2A memiliki 5-years
survival rate sebesar 7090%.
\2B 5-years survival rate
sebesar 60 sampai 65%.

THANK YOU