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Arritmias

FARQ

Electrofisiologa del Corazn


El Sistema de Conduccin del Corazn

Electrofisiologa del Corazn


Potencial de Accin.

Electrofisiologa del Corazn


Potencial de Accin.

Electrofisiologa del Corazn


Potencial de Accin.

Al ingresar el micro electrodo se


registra una diferencia de potencial
entre el exterior y el interior, de
aprox. 90 mV, se le denomina PRT.

Al estimular la clula, al entrar Na+


rpidamente a la misma, se hace
positivo, (hasta +20 mV), a este
cambio se le llama Fase 0, y
corresponde a la despolarizacin

celular.

Inmediatamente se inicia el proceso


de repolarizacin que consta de 4
fases: Fase 1 donde desaparece la
diferencia de cargas en el interior de
la clula; Fase 2 o de meseta, por
flujo bidireccional de Na+ y K+ e
ingresa Ca++; Fase 3 la clula
recupera la negatividad volviendo a
90 mV e inicia la Fase 4.

Electrofisiologa del Corazn


Propiedades del Corazn.
5. Perodo refractario
a)

Durante las fases 0, 1 2 del


PAT, si se aplica un estmulo,
cualquiera
que
sea
su
magnitud,
no
se
obtiene
ninguna respuesta; esta parte
del potencial de accin se llama
perodo refractario absoluto,
dura aprox. 275 ms.

b)

Al final de la fase 2 y en la fase


3 es necesario aplicar estmulos
de valores mayores que el
umbral (< 60mV) para obtener
respuesta, este es el perodo
refractario
relativo,
se
encuentre entre 275 y 300 ms
del PA.

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Propiedades del Corazn.
5. Perodo refractario

c)

En la fase supranormal es
posible obtener respuestas
con estmulos subumbrales.

d)

Para lograr un potencial de


accin es necesario que el
estmulo aplicado a la clula
produzca una despolarizacin
que alcance un nivel crtico,
el cual en una clula en
reposo es de 60 mV. Este
nivel crtico del potencial de
membrana en el que se
produce
excitacin
es
conocido
como
potencial
umbral.

Electrofisiologa del Corazn


Propiedades del Corazn.
1. Inotropismo o Contractilidad, es la
capacidad
del
msculo
cardaco
de
transformar energa qumica en fuerza
contrctil, como respuesta a un estmulo.

2. Automatismo o Cronotropismo, es la
propiedad del msculo cardaco de generar
impulsos capaces de activar el tejido y
producir una contraccin.

Electrofisiologa del Corazn


Propiedades del Corazn.
3. Excitabilidad o badmotropismo, es la
capacidad de la fibra cardaca de responder a
un estmulo; mientras menor sea el estmulo
capaz de obtener una respuesta, mayor ser
la excitabilidad, por ello la excitabilidad puede
definirse como la recproca del umbral.
4. Conductibilidad o dromotropismo, es la
propiedad que permite transmitir el impulso.

MECANISMOS DE LAS
ARRITMIAS

A. Automaticidad
anormal por
aumento de la
pendiente de la fase
4 del potencial de
accin o
disminucin en el
umbral para la fase
0.

B. Actividad
desencadenada por
posdespolarizaciones
tempranas (early
afterdepolarizations, EAD)
durante la fase 3 del
potencial de accin por
alteracin en las corrientes
de meseta o retraso en las
posdespolarizaciones
(delayed
afterdepolarizations, DAD)
durante la fase 4 del
potencial de accin por
acumulacin intracelular de
calcio.

C. Reentrada que requiere de dos vas con propiedades


electrofisiolgicas heterogneas, lo que permite la conduccin del
bloqueo en una va y la propagacin lenta en la otra; de esta manera
se produce un retraso suficiente como para que el sitio bloqueado
se recupere y permita la reentrada o taquicardia con movimiento
circular. Se muestra un esquema tpico para la reentrada en el nodo
AV. (AV, auriculoventricular; APC, extrasstole auricular.)

Diagrama esquemtico
de la reentrada. A. El
circuito comprende dos
extremidades, una con
conduccin lenta. B. Un
impulso prematuro
bloquea la va rpida y
se conduce sobre la va
lenta, permitiendo la
recuperacin de la va
rpida de manera que la
onda de activacin
pueda reentrar en la va
rpida desde la
direccin retrgrada.

C. Durante la reentrada
persistente utilizando este
circuito existe una brecha
(brecha excitable) entre el
frente activador de la onda y la
cola de recuperacin. D. Un
mecanismo de terminacin de
la reentrada ocurre cuando se
modifican las caractersticas
de conduccin y recuperacin
del circuito, y el frente de
activacin de la onda choca
con la cola, extinguindose la
taquicardia.

Como pensar acerca de la formacin de las


Arritmias y las alteraciones de la Conduccin
SITIO DE ORIGEN: Aurcula, Unin AV,
Ventrculo

FORMACIN

FRECUENCIA: Normal, lenta, rpida

REGULARIDAD: Regular, irregular


INICIO: Pasivo, Escape, Activo

IMPULSO
ELCTRICO
NODO SINUSAL: Bloqueo SA

AURCULA: Intraauricular, Interauricular

CONDUCCIN


UNIN AV: A-V ; V-A

1
2

Wenckebach
Mobitz II

3
BRDHH

VENTRICULAR

B. Fasc. Anterior

BRIHH

B. Fasc. Posterior

Preguntas para responder en orden para la


identificacin de una arritmia desconocida:
1. Es la Frecuencia lenta (<60 lpm) o rpida (>100 lpm)?
Lenta Sugiere bradicardia sinusal, paro sinusal, o
bloqueo de conduccin
Rpida Sugiere automaticidad aumentada; o anormal o
re-entrada
2. Es el ritmo irregular?
Irregular Sugiere fibrilacin auricular, bloqueo AV de 2
grado, taquicardia auricular multifocal, o flutter auricular con
bloqueo AV variable
3. Es el complejo QRS estrecho o amplio?
Estrecho El ritmo debe originarse del nodo AV o arriba
Amplio El ritmo puede originarse de cualquier parte

Preguntas para responder en orden para la


identificacin de una arritmia desconocida:
4. Existen Ondas P?
Ausencia de ondas P Sugieren fibrilacin auricular,
taquicardia ventricular, o ritmos originados desde el nodo AV
5. Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS?
Ms ondas P que complejos QRS Sugieren Bloqueo AV
de 2 or 3er grado
Ms complejos QRS que ondas P Sugieren un ritmo de la
Unin o ventricular acelerado
6. Es el inicio/terminacin del ritmo abrupto o gradual?
Abrupto Sugiere ritmo de reentrada
Gradual Sugiere automaticidad alterada

Este es un ECG de rutina preoperatorio tomado a una mujer de 68 aos de


edad programada para ciruga de catarata. Ella niega todos los sntomas
cardiovasculares.

Ritmo:
Duracin QRS :

Fr. Vent.:
QT:

Intervalo PR :
Ejes QRS:

PREGUNTAS
1.

El ECG de la paciente sugiere que ha


tenido un Infarto del miocardio inferior
"silente"?
a)
b)

2.

SI PORQU?
NO PORQU?

Debe ser sometida la paciente a una


evaluacin posterior, p. ej.: una prueba de
esfuerzo con Thalio, previa a la ciruga?
a)
b)

SI PORQU?
NO PORQU?

RESPUESTAS
A pesar de la onda Q y de la onda T negativa en la derivacin
III, este ECG puede ser considerado dentro de lmites
normales.

1.

Esta onda Q aislada en la D-III con una onda T negativa es una


variante comn normal. Recuerde que la D-III es BIPOLAR,
esto es , es la diferencia instantnea en el voltaje registrado
entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Por lo tanto no hay
una significancia geogrfica especial por ello, es decir, no
necesariamente refleja la pared inferior del corazn.
Note que cuando usted registra la D-III, el polo positivo de su
ECGrafo est colocado en la pierna izquierda y el polo negativo
est colocado en el brazo izquierdo. Por lo tanto, la D-III
representa la diferencia instantnea en voltaje entre estos dos
puntos del cuerpo.

III = aVF - aVL

El voltaje registrado en aVL est siendo continuamente


sustrado de aVF.

RESPUESTAS
2.

Ninguna evaluacin cardiaca posterior es


necesaria

En El siguiente trazo seleccione su respuesta


de las opciones proporcionadas

a) Taquicardia Ventricular
b) Taquicardia sinusal

c) Flutter auricular
d) Taquicardia AV de re-entrada Antidromica

Respuesta

b) Taquicardia sinusal
Este ECG es un fragmento problemtico. Hay un par de
razones para esto.

1, los complejos QRS son ms amplios que 0.12 segundos. Esto


indica que usted debera de pensar en un Bloqueo de Rama, una
aberrancia o impulsos ventriculares como la fuente de los
intervalos ensanchados.
2, Las ondas T y las ondas P aparecen juntas una de la otra para
mayor complicacin del asunto; sin embargo, con una onda P
antes de cada complejo y un ndice de 1:1 de P y complejos QRS,
usted puede claramente eliminar que los impulsos sean
ventriculares. Un ECG de 12 derivaciones verific el hecho de que
este era un paciente con taquicardia sinusal y un Bloqueo de
Rama derecha del Has de His.

Masculino de 59 aos con HTA, EAC y una ciruga por Bypass


hace 2 aos, complicado por fibrilacin auricular postoperatoria.
Se presenta ahora con palpitaciones y pre-sncope.

Ritmo:
Fr. Vent.:__________

Duracin QRS:_________
QT:___________________

Eje de QRS:__________
Intervalo PR:_________

PREGUNTAS
1. Es esto una fibrilacin auricular?
SI PORQU?
NO PORQU

2. Cmo piensa usted que el ritmo del


paciente se relaciona a los sntomas
de pre-sncope?

Respuestas
1.

No, este es un primo de la fibrilacin


auricular: FLUTTER AURICULAR

2.

El flutter auricular y la fibrilacin auricular


pueden causar pre-sncope, pero es
relativamente
poco
comn.
Ms
comnmente,
los
sntomas
de
hipoperfusin se inician al tiempo de la
terminacin espontnea y abrupta de la
arritmia.

Razones

El ritmo en este ECG es un FLUTTER


AURICULAR. Tambin muestra HVI y un
bloqueo del FA de la RIHH, pero
concentrmonos en el flutter.
Las ondas de flutter usualmente pueden ser
mejor valoradas en las derivaciones
inferiores. Note usted las ondas de flutter
muy marcadas en D-III. Puede entenderse el
porque las llamamos a este patrn en
dientes de sierra

Cul es la causa de la Pausa?

Cul es la causa de la pausa () mostrada en ste trazo?


Seleccione una opcin de las anotadas abajo:
a)
b)
c)
d)

Bloqueo sinoauricular tipo II


Bloqueo aurculo ventricular de 2 grado tipo Mobitz I
Bloqueo aurculo ventricular de 2 grado tipo Mobitz II
Impulso auricular prematuro no conducido

Respuesta: d) Impulso auricular prematuro no conducido.


Discusin: Durante la pausa () anotada aqu, hay un trazo
negativo que se presenta muy poco despus del complejo
QRS, el cual es una onda P ocurriendo prematuramente. Esta
onda P ocurre durante el perodo refractario del sistema de
conduccin y es bloqueado, causando la pausa.
Si el impulso auricular prematuro ocurre ligeramente despus,
cuando parte del sistema intraventricular (usualmente la
RIHH) se ha recuperado del perodo refractario y la otra parte
(usualmente la RDHH) est an refractario, puede conducirse
a los ventrculos en forma aberrante, como ocurre con el
sexto latido del trazo anterior. As, un impulso auricular
prematuro puede conducir a los ventrculos normalmente,
aberrantemente o no conducir.
En la practica clnica, una pausa no esperada es ms
frecuentemente debida a un impulso auricular prematuro no
conducido.

Cul es la causa de la Pausa?

Cul es la causa de la pausa () mostrada en ste trazo?


Seleccione una opcin de las anotadas abajo:
a)
b)
c)
d)

Bloqueo sinoauricular tipo II


Bloqueo aurculo ventricular de 2 grado tipo Mobitz I
Bloqueo aurculo ventricular de 2 grado tipo Mobitz II
Impulso auricular prematuro no conducido

Respuesta: b) Bloqueo AV de 2 Grado Tipo I

Discusin: En este trazo, las ondas P


ocurren regularmente, algunas de ellas son
conducidas a los ventrculos mientras que
otras son bloqueadas; por lo tanto, este es
un bloqueo AV de 2 grado. En este trazo,
cuando las ondas P son conducidas, el
intervalo PR se prolonga progresivamente y
esto corresponde a un bloqueo de 2 grado
Tipo I.

Qu son los complejos QRS anchos?


a) Latidos auriculares prematuros con conduccin
aberrante
b) Latidos ventriculares prematuros

B) Latidos Ventriculares prematuros.


Discusin:
La onda P antes de cada complejo QRS ancho no
ocurre prematuramente. Por lo tanto, no hay
latidos auriculares prematuros. An ms, el
intervalo PR es ms corto que los otros latidos
sinusales conducidos. Estos latidos ventriculares
prematuros estn presentndose tardamente para
poder tener una onda P antes de ellos.

Un latido ventricular prematuro puede tener una


onda P sinusal antes de, durante o despus del
complejo QRS, o una onda P retrgrada despus del
complejo QRS.

PROBLEMA

A. Taquicardia sinusal con Latidos Auriculares Prematuros


frecuentes
B. Arritmia sinusal
C. Flutter Auricular con bloqueo variable

D. Fibrilacin Auricular

RESPUESTA

Este paciente est teniendo un IAM con elevacin del


ST. El ritmo de base es una taquicardia sinusal asociada
con Latidos Auriculares Prematuros (LAPs). Los LAPs
son debidos probablemente a la irritabilidad del
miocardio por el IAM, pero otras posibilidades ncesitan
ser descartadas. Por ejemplo, drogas, hipoxemia e ICC
deben ser descartadas y tratadas adecuadamente si
existen.
RECUERDE, usted necesita tratar la causa subyacente
de las LAPs, no las LAPs en s mismas, en este caso.

En una hoja describa este electrocardiograma, de


acuerdo a los Criterios de Interpretacin de
electrocardiografa: ritmo, eje elctrico, frecuencia,
probable trastorno del ritmo presente.

En una hoja describa este electrocardiograma, de acuerdo a los


Criterios de Interpretacin de electrocardiografa: ritmo, eje elctrico,
frecuencia, probable trastorno del ritmo presente.

Flutter Auricular con


ocasionalmente 3:1
Discusin

conduccin

AV

2:1

Este trazo muestra una taquicardia con una


frecuencia de 138 lpm con QTS estrecho, el cual es
altamente sugestivo de flutter auricular con
conduccin AV 2:1. Esto es probado por el hecho
de que cuando la conduccin AV es 3:1 hacia el
final del trazo, las ondas intactas de flutter son
fcilmente reconocibles.

Qu est ocurriendo durante los primeros del trazo?


Seleccione la respuesta correcta de las opciones
sealadas:
a) Bigeminismo ventricular
b) Sndrome de pre-excitacin en latidos alternos.

B) Sndrome de pre-excitacin en latidos alternos.


En este trazo un complejo QRS es amplio y
diferente comparado con el latido sinusal alterno y
tambin ocurre moderadamente en forma
prematura,
aumentando
la
posibilidad
de
bigeminismo ventricular. Pero, estos latidos tienen
un intervalo PR corto y una inicio de onda R
empastado (onda Delta), lo que incrementa la
posibilidad de pre-excitacin.
Los complejos QRS en V4-6 deciden este
diagnstico. Aqu cada latido es pre-excitado,
confirmando que esta pre-excitacin es de latidos
alternos. La pre-excitacin puede ser intermitente;
nicamente un latido alternado de uno normal, es
pre-excitado, como en este caso, varios latidos a
un tiempo, o varios das a un tiempo.

El Orgullo es un compromiso personal,


actitud que separa a la Excelencia de la mediocridad

es una