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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO (ETG)

DR. FEDERICO SOLIDORO CISNEROS


Profesor asociado
Gineclogo Obstetra RNE 8697
Cirujano Onclogo RNE 6046

Hospital Arzobispo Loayza


Clase RESIDENTES 3er ao 2014

ETG
Espectro de alteraciones del trofoblasto asociadas a la
gestacin que se caracterizan por:
1.- Produccin de HCG, muy importante para:
- El diagnostico
- El seguimiento
2.- Altamente curables con quimioterapia.
Historia: Hipocrates. 4 s AC. hidropesia del tero.
Posteriormente se introducen trminos como hidatide y mola
Mola: Se le describe como degeneracin qustica de las
vellosidades coriales.
Marchand en 1895 public que el coriocarcinoma era
precedido por un embarazo molar y con menor frecuencia
por un embarazo normal o aborto.

ETG. Clasificacin:
1.- Anatomopatologica:
a) Mola hidatiforme
- Completa.
- Parcial.
b) Mola invasiva
c) Tumor trofoblastico del sitio placentario
d) Coriocarcinoma
2.- Clinica:
a) Enf. trofoblastica benigna. (mola hidatiforme)
b) Enf. trofoblastica maligna:
- No metastasica (mola invasiva, corioadenoma
destruens)
- Metastasica (coriocarcinoma)
De bajo riesgo
De alto riesgo

ETG
El tejido trofoblastico tiene caractersticas de malignidad:

- Capacidad de divisin rpida


- Invasin local
- Metstasis (pulmn)
Normalmente todo desaparece al final del embarazo

En la ETG esto contina despus del embarazo

MOLA HIDATIFORME
Epidemiologa: Muy diferente de acuerdo a las regiones del
mundo
Tasas altas: En Asia y Amrica Latina:
Formosa 1/120 emb. India 1/160. Filipinas 1/173.
Japn 1/232. Hong Kong 1/242. Mxico 1/200.
Chile 1/829. Per 1/ 213- 675.
Tasas bajas: En pases desarrollados:
EU 1/1000-2500. Australia 1/820. Gran Bretaa 1/1190.
Holanda 1/1200

MOLA HIDATIFORME. Etiologa


Nutricin: Dieta pobre en carotenos y vitamina A
Edad materna: Mas frecuente en mayores de 35 y menores de
20.
El riesgo es doble en mayores de 35
y 7.5 veces en mayores de 40.
Los vulos de mujeres mayores son mas susceptibles de
fecundacin anormal.
Embarazo molar previo: Riesgo 10 veces de repetirlo

Grupo sanguneo: Mujeres de grupo A casadas con hombres de


grupo O tienen 5 a 10 veces mas riesgo de mola que las
casadas con hombres de grupo A

MOLA HIDATIFORME. Mola completa. Mola parcial


Mola completa
Ausencia de tejidos fetales, membranas o cordn.
Origen: fertilizacin de ovulo vaco por espermatozoide
haploide que se duplica: 46 xx. Origen paterno
Mola parcial
Presencia de tejidos fetales, membranas o cordn.
A veces hay fetos que llegan a termino pero con malformaciones
por triploidias, y mueren precozmente.
Origen: Ovulo haploide fertilizado con dos
espermatozoides por lo tanto son triploides,
69 cromosomas, de origen paterno y materno
69XXY (70%), 69XXX (27%) y 69XYY (3%).

MOLA HIDATIFORME. Cuadro clnico


Sangrado: en el 97% de casos, volumen variable, puede ser
severo, a partir de la 4ta. semana hasta el 2do. trimestre.
Ausencia de latido fetal.
Tamao uterino: En el 50% el tamao es mayor para el tiempo
de gestacin, en el 30% el tamao concuerda, y en el 20% es
menor.
Hipermesis gravdica En 25%. Se presenta en pacientes con
tero grande y HCG elevada.
Toxemia: En el 27%. Pre eclampsia precoz , es casi exclusivo de
pacientes con teros grandes y HCG elevada.
Raras las convulsiones.
Considerar mola en toxemias de primer trimestre.

MOLA HIDATIFORME. Cuadro clnico


Quistes teca luteinicos: En 25% de pacientes, se debe al
intenso efecto luteinizante de las altas cantidades de HCG.
Expulsin de vesculas algunas pacientes eliminan vesculas,
lo que hace evidente el diagnstico.
Hipertiroidismo en 7%, por estmulo de HCG en receptores
de TSH o por produccin de tirotropina en el tejido molar.

MOLA HIDATIFORME. Diagnostico


1.- Historia clnica
2.- Expulsin de vesculas
3.- Sangrado vaginal del primer trimestre
4.- tero aumentado de tamao
5.- Mtodos auxiliares: muy importante.
ECOGRAFIA
- descarta embarazo normal (LF en 6ta a 7ma semana)
- vellosidades dilatadas: imgenes en panal de abeja.
- quistes ovricos, teca luteinicos
HCG: generalmente mas de 100,000 mUI/ml indica ETG. Molas
completas mayores ttulos de HCG que molas parciales.

MOLA HIDATIFORME
Ecografa muestra imgenes en panal de abeja

Mola completa

Mola parcial

Mola completa
Las vellosidades corinicas con tumefaccin hidatiforme
generalizada e hiperplasia trofoblstica difusa.

MOLA HIDATIFORME. Mola completa


Degeneracin qustica de la vellosidades coriales

MOLA HIDATIFORME. Mola completa


Degeneracin qustica de la vellosidades coriales

MOLA HIDATIFORME. Mola parcial

MOLA HIDATIFORME. Mola parcial

Mola parcial. Mltiples malformaciones

MOLA HIDATIFORME. Evolucin


20% de molas completas evolucionan a formas malignas.
- 15% a ETGNM (Enfermedad Trofoblastica Gestacional No
Metastasica) Hay invasin local (corioadenoma
destruens, mola persistente, mola invasiva)
- 5% a ETGM (Enfermedad Trofoblastica Gestacional
Metastasica).
De Bajo y Alto riesgo (coriocarcinoma)
4% de molas parciales desarrollan tumor persistente por lo
general, no metastsica.

MOLA HIDATIFORME. Evolucin


Mola completa de alto riesgo
1.- HCG mayor que 100.000 mUI/ml
2.- Utero de mayor tamao para edad gestacional.
3.- Quistes teca luteinicos mayores de 6cm
Mola completa de alto riesgo. Evolucin:
- 31% evoluciona a enfermedad invasiva.
- 8.8% a enfermedad metastasica.
La edad es factor de riesgo para persistencia de la ET. 37% en
mayores de 40 aos y 56% en mayores de 50.

MOLA HIDATIFORME. Tratamiento


Estabilizar a la paciente. (anemia, hipertiroidismo, alteraciones
hidroelectrolticas)
Derivar a centro medico para tratamiento especializado
1.- Legrado por aspiracin.
Dilatacin del cuello uterino para cnula de
12mm, aspiracin de cantidad adecuada,
administrar oxitocina endovenosa, y terminar
con legrado cortante.

2.- Histerectoma: En pacientes con paridad completa o mayores.


Los quistes teca luteinicos no se tocan, regresionan
espontneamente.

MOLA HIDATIFORME. Seguimiento pos


tratamiento
- -HCG semanal hasta niveles normales.

- Repetir 2 semanas mas.


- Luego ttulos mensuales por 6 meses.
- Luego cada 6 meses por un ao.
Importante indicar anticoncepcin durante el
seguimiento

MOLA HIDATIFORME. Seguimiento. Evolucin


Promedio de tiempo que se normaliza la HCG post
evacuacin de mola es de 9 semanas.
Si los ttulos permanecen constantes o peor, si se
elevan indica persistencia o evolucin de la MH, por lo
tanto, se indica quimioterapia.

- 20% de molas completas evolucionan.


- 15% a ETGNM y
- 5% a ETGM

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE


Conducta a seguir:
1.- Historia clnica adecuada
2.- Examen clnico: Examen pelviano (tero, Q. T-L)
3.- Rx de trax (imgenes en tormenta de nieve)
4.- TAC de cerebro e hgado
5.- Estudios hematolgicos
6.- Estudios de funcin heptica y renal
Esto nos permite llegar a un diagnstico correcto
- (ETGNM)
Enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica.
- (ETGM)
Enfermedad trofoblstica gestacional metastsica.

ETG Clasificacin
1.- (ETGNM) Enfermedad trofoblstica gestacional no
metastsica. Diagnstico por descarte. Circunscrita a
tero (mola invasiva, corioadenoma destruens)
2.- (ETGM) Enfermedad trofoblstica gestacional
metastsica.
Enfermedad fuera del tero (coriocarcinoma).
Puede ser:
2.1. ETGM de buen pronstico:
- Tiempo de enfermedad menor de 4 meses
- Ttulo de -HCG menor de 40,000 mUI/ml
- Ausencia de metstasis a hgado o cerebro
- Sin quimioterapia previa

ETG Clasificacin
2.2 ETGM de mal pronstico:

- T.E. mayor de 4 meses


- Ttulo de beta HCG mayor de 40,000 mUI/ml
- Metstasis a hgado o cerebro
- Quimioterapia previa
- Embarazo a trmino

ETGNM. Enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica.


Circunscrita a tero. (mola invasiva, corioadenoma destruens)
Diagnstico por descarte.

ETGM Enfermedad Trofoblastica Gestacional Metastasica


ETGM Coriocarcinoma
Forma ms maligna de ET, invasor, hemorragico y necrotizante.
Poco frecuente en pases desarrollados.
EE.UU: 1/14,000 40,000 embarazos.
Asia: Formosa 1/496. Taiwan 1/500 embarazos
- 50% antecedente de embarazo molar.
- 25% de embarazo normal.
- 25% aborto o embarazo ectpico.
Metastasis:
- Pulmn: 80% (tormenta de nieve). Insuf. resp. y hemoptisis.
- Vagina: 30%. Nodulos rojo vinosos.
- Hgado: 10%, en enfermedad diseminada y diagnstico tardo.
- Cerebro: 10%, en enfermedad avanzada (cuadros
neurolgicos)

ETGM. Coriocarcinoma. Rx. Metastasis pulmonar

ETGM. Coriocarcinoma
Quistes tecaluteinicos

ETGM. Coriocarcinoma. Metstasis en vagina y


cuello del tero

ETGM Corio carcinoma en cavidad endometrial y vagina


Ovarios con quistes teca luteinicos
Rin izquierdo non metstasis de coriocarcinoma

Coriocarcinoma. Metstasis hemorrgicas en


pulmones y mucosa de ileon

Coriocarcinoma. Metstasis necrticas y hemorrgicas


en hgado y mucosa de colon.

ETGM. Diagnostico. Tratamiento


Sospechar coriocarcinoma en sangrados persistentes
despus de un embarazo normal, mola o aborto.
A veces se puede presentar despus de muchos aos de una
gestacin, son coriocarcinomas de larga latencia,
el diagnstico es difcil sugiriendo diagnsticos diferentes.
TRATAMIENTO:
- ETGNM y ETGM de buen pronstico:

Metotrexate 0.4 mg x kg IM o IV x 5 das cada 2 semanas


Actinomicina D 10 a 12 mg x kg IV diario x 5 das c/2 semanas
Metotrexate 1 a 1.5 mg x kg IM o IV los das 1,3,5 y 7.
Factor citrovorum 0.1 a 0.15 mg x kg IM los das 2,4,6 y 8.
Continuar hasta normalizar HCG, luego dar 2 dosis mas.
El control se hace mensualmente por 6 a 12 meses.

ETGM de mal pronstico. Tratamiento


ETGM de mal pronstico.
Tratamiento es con quimioterapia mltiple,
combinacin mas conocida es la MAC
(Metotrexate,Actinomicina D
y Clorambucil o
Ciclofosfamida).

Otra combinacin es EMACO (Etoposido, Metotrexate,


Actinomicina D, Ciclofosfamida, Vincristina).
Metstasis cerebrales se tratan con radioterapia.

PRONOSTICO
ETGNM y ETGM de BP 100% de curacin.
ETGM de MP curaciones hasta del 87%.

Gracias por la atencin