Anda di halaman 1dari 21

REKAM MEDIS

Dr. Soeroto Hadisoemarto, SpF (K)

Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran


Forensik dan Medikolegal
FK. Unair RSU.Dr.Soetomo Surabaya

PENGERTIAN
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga


kesehatan:
1.
Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2.
Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.
3.
Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan
asisten apoteker.
4.
Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog
kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan,
penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.
5.
Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
6.
Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis
dan terapis wicara.
7.
Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,
teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan,
refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan
perekam medis.

SARANA PELAYANAN KESEHATAN


Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud
dengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat
penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran
gigi.
Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat
kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit
khusus dan praktik dokter.

MANFAAT REKAM MEDIS


1.

2.
3.
4.
5.
6.

Pengobatan pasien
Peningkatan Kualitas Pelayanan
Pendidikan dan Penelitian
Pembiayaan
Statistik Kesehatan
Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan
Etik

ISI REKAM MEDIS


a.

b.

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan


Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan /
dokumen tentang:
- Identitas pasien
- Diagnosis / masalah
- Pemeriksaan fisik
- Tindakan / pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
- Identitas pasien
- Persetujuan tindakan medis
- Pemeriksaan
- Tindakan / pengobatan
- Diagnosis / masalah
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS


UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:
(1)
Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
(2)
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3)
Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004


(1)

(2)

(3)

Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang


berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (personal identification number)

UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47


(1)
Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
(2)
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(3)
Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri

Peraturan Menteri Kesehatan RI No


1419/Menkes/Per/X/2005
Pasal 16
(1) Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan
praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan
perundang-undangan

KERAHASIAAN REKAM MEDIS


KUHP Pasal 322
(1)
Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu
rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya,
baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia
diwajibkan menyimpannya, dihukum penjara
selama-lamanya sembilan bulan atau denda
sebanyak-banyaknya Rp 9.000
(2)
Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang
ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas
pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120


(1)
Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat
meminta pendapat orang ahli atau orang yang
memiliki keahlian khusus.
(2)
Ahli tersebut mengangkat sumpah atau
mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan
memberi keterangan menurut pengetahuannya yang
sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena
harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya
yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat
menolak untuk memberikan keterangan yang
diminta

KUHAP Pasal 170


(1) Mereka yang karena pekerjaan, harkat
martabat atau jabatannya diwajibkan
menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan
dari kewajiban untuk memberi keterangan
sebagai saksi, yaitu tentang hal yang
dipercayakan kepada mereka.
(2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala
alasan untuk permintaan tersebut.

UU RI No 23 Tahun 1992
Pasal 53 ayat (2) Penjelasan
Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan
sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.
Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti
dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus
menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak pasien
antara lain adalah:
Hak informasi
Hak untuk memberikan persetujuan
Hak atas rahasia kedokteran
Hak atas pendapat kedua (second opinion)

UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 48
(1)
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2)
Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur
dengan Peraturan Menteri
Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran
mempunyai kewajiban
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,
bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)
tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:
(c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf
b, huruf c, huruf d, atau huruf e

SANKSI KALAU SEORANG DOKTER


TIDAK MEMBUAT REKAM MEDIS
UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter
atau dokter gigi yang:
(b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)

Sanksi Administratip
UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 69
(1)
Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.
(2)
Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.
(3)
Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:
a. pemberian peringatan tertulis.
b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik
c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005

Pasal 24
(1)
Menteri, Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah
Daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan
dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai
dengan fungsi, tugas dan wewenang masing-masing.
(2)
Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan
peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan dokter gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005


Pasal 25

Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratip terhadap
pelanggaran ini.

Sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa


peringatan lisan, tertulis sampai pencabutan SIP.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi


administratip sebagaimana dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat
mendengar pertimbangan organisasi profesi.
Pasal 26
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIP dokter dan
dokter gigi:
a.
Atas dasar keputusan MKDKI
b.
STR dokter atau dokter dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia
dan
c.
Melakukan tindakan pidana