Colecistitis

aguda

La enfermedad litisica biliar es ms comn en

mujeres

Con frecuencia se manifiesta en la edad frtil, lo

cual hace que en muchas pacientes coincida
con el embarazo.

Los cambios hormonales normales durante la

gestacin favorecen la formacin de clculos en
la vescula biliar.

Colecistitis como la inflamacin de la vescula

biliar

Colecistitis aguda la presencia de esta

inflamacin en un cuadro clnico agudo,
asociado con dolor abdominal persistente, con
marcadores de inflamacin o colestasis.

Epidemiologa

Es la segunda causa ms frecuente de abdomen

agudo en el embarazo, con una incidencia de
1/6.000-1/10.000 embarazos.

Los cambios producidos en el sistema biliar

durante el embarazo son un factor favorecedor
para la aparicin de patologa biliar y formacin
de clculos:

compresin de las vas y la vescula biliar

disminucin de la motilidad de la vescula biliar

hipertona del esfnter de Oddi e incremento de la

saturacin del colesterol en la bilis como
consecuencia de la accin de los estrgenos.

Estudios europeos han mostrado formacin

nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de
mujeres embarazadas y clculos nuevos en el 2
por ciento.

Se relaciona con el aumento en los niveles de

estrgenos y progesterona, que llevan a un
aumento en la secrecin biliar de colesterol y a
estasis biliar, lo que favorece la formacin de
clculos.

Un estudio de cohorte prospectiva en Estados

Unidos evalo a 3.254 mujeres durante el
embarazo y el posparto, hallando que un 8 por
ciento de ellas tenan barro biliar o clculos en el
tercer trimestre del embarazo, pero la regresin
fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tuvieron
barro biliar o clculos en la ecografa posparto.

El 0,8 por ciento requirieron colecistectoma en el

ao siguiente al parto. Los factores de riesgo
fueron la obesidad previa al embarazo y los altos
niveles de leptina.

Otros factores de riesgo identificados en la

poblacin general para tener clculos de
colesterol, son:

Dieta rica en grasa

Uso de anticonceptivos

Antecedente de vagotoma

Diabetes mellitus

Nutricin parenteral

Ayuno

Dietas para perder peso.

La Progesterona es un relajante del msculo liso e inhibe la

colecistoquinina, que va a ocasionar: aumento del
volumen de bilis residual dentro de la vesicula y
disminucin de la contraccin de la vescula biliar

El estrgeno contribuye a la sobresaturacin de colesterol

del lquido biliar, por esto tiene un efecto litognico.
Tambin ocurre que el crecimiento del tero, aumenta la
presin intrnseca e interfiere con la adecuada circulacin
y drenaje vesicular.

Se sabe que aproximadamente el 4.5 % de las

embarazadas cursan con colecistolitiasis asintomtica y
que el 0.05 % es sintomtica; de estas, un 40% necesita la
ciruga mientras estn embarazadas. (Colecistectoma en
embarazadas 3 a 8 por cada 10.000 embarazos).

GUZMAN B., Prudencio; HEREDIA, Rodrigo; NINO DE GUZMAN,

Oscar y VERDUGUEZ, Nancy. COLECISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO. Gac
Med Bol [online]. 2005, vol.28, n.2, pp. 42-49. ISSN 1012-2966.

Diagnstico

La presentacin ms frecuente de la enfermedad litisica

biliar es el dolor.

ste puede iniciarse sbitamente en el epigastrio o en el

hipocondrio derecho y propagarse hacia el dorso, en la
regin interescapular. Puede durar entre 15 minutos y 24
horas, mejorando espontneamente o con el uso de
analgsicos.

Otros sntomas que acompaan son nuseas y vmito.

Si el dolor persiste por ms de 24 horas o se presenta fiebre

podra tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se
requiere hospitalizacin; usualmente est asociada a
obstruccin del conducto cstico por un clculo, aunque
puede haber colecistitis acalculosa.

Al examen fsico se encuentra dolor a la palpacin del

hipocondrio derecho y defensa muscular. En ocasiones se
percibe una masa piriforme por debajo del reborde
heptico, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto
o piocolecisto.

En una revisin de 17 estudios que evaluaban el papel de los

sntomas, signos y laboratorios bsicos en el paciente con
posible colecistitis aguda, se evidenci que ningn hallazgo
en forma aislada tiene suficiente capacidad diagnstica. La
mayor sensibilidad la tiene el dolor en hipocondrio derecho y
defensa, as como la presencia de nusea y vmito (70 a 81
por ciento), mientras que la especificidad del signo de
Murphy es del 87 por ciento y de la palpacin de masa en
hipocondrio derecho es del 80 por ciento.

En laboratorio, se puede encontrar leucocitosis y aumento

moderado de las transaminasas.

Tambin se opta por un mtodo por imgenes. La US es un

examen ampliamente disponible, no invasivo, relativamente
econmico, y que tiene sensibilidad y especificidad del 95 por
ciento para diagnosticar clculos en la vescula biliar. El
diagnstico de colecistitis aguda es sugerido por el aumento
del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un
halo hipoecoico alrededor de la vescula biliar.

Manejo

Las pacientes con colecistitis aguda deben ser

manejadas intrahospitalariamente. Se inicia con
la suspensin de la va oral, la reposicin de
lquidos y electrolitos segn los requerimientos, y la
administracin de analgsicos.

La controversia sobre el manejo conservador, sin

ciruga durante el embarazo, contra el manejo
quirrgico, ha persistido durante dcadas.

Tradicionalmente la recomendacin es empezar

el manejo mdico en todas las pacientes y si es
posible, diferir la colecistectoma hasta despus
del puerperio.

Se ha recomendado diferir al mximo la ciruga,

especialmente durante el primer y el tercer
trimestre, por los mayores riesgos. En cambio, se
considera que la ciruga est recomendada si la
paciente persiste con sntomas y est en el
segundo trimestre del embarazo.

El manejo en los ltimos 20 aos ha ido cambiando,

con el mayor uso de la colecistectoma
laparoscpica y el mejor cuidado perinatal.

Una revisin de la literatura refiere 6 estudios, con

310 pacientes, que comparaban el manejo
conservador con el quirrgico. La incidencia de
readmisiones fue del 38 al 70 por ciento, con rangos
entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor durante el
embarazo. El 27 por ciento de las pacientes fueron
operadas, por falla en el manejo mdico. No hubo
diferencia en los dos grupos respecto de los partos
pretrmino ni la mortalidad fetal. Es de anotar que
en estos estudios observacionales la mayora de las
cirugas fueron practicadas en el segundo trimestre.

El uso de la laparoscopia durante el embarazo ha

sido controversial. Las revisiones de pequeas series
de casos concluyeron que la colecistectoma
laparoscpica era segura y efectiva en pacientes
embarazadas. Una revisin de 20 reportes, con 197
pacientes, mostr que el 1 por ciento requiri
terminacin del embarazo en el momento de la
ciruga y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento
(no relacionada con la ciruga), sin mortalidad
materna
atribuible
a
la
colecistectoma
laparoscpica.

Debe tenerse en cuenta que son reportes de casos

y puede haber un sesgo (se publican ms los casos
exitosos) con un posible subreporte de los casos
negativos.
Cuatro
reportes
retrospectivos
compararon los resultados de la colecistectoma
abierta con la va laparoscpica, sin encontrar
diferencias significativas en partos pretrmino ni en
mortalidad fetal.

Un estudio de base poblacional revis los

resultados de la colecistectoma durante el
embarazo. Segn la base de datos de
hospitalizaciones en Estados Unidos en 10 aos, se
operaron de colecistectoma 9.714 pacientes
embarazadas, de las cuales el 89 por ciento fue
por laparoscopia.

Las pacientes operadas por va abierta,

comparadas con las operadas por va laparoscpica,
tuvieron
mayores
complicaciones
quirrgicas (19 por ciento frente al 10 por ciento),
maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y
fetales (11 por ciento frente al 5 por ciento), de
manera que este estudio poblacional constata
que la colecistectoma durante el embarazo
tiene una morbilidad importante y se asocia con
una mayor estancia hospitalaria.

En conclusin

Aproximadamente una cuarta parte de las

pacientes con colecistitis durante el embarazo no
responden al manejo mdico, requiriendo
ciruga.

En lo posible, sta debe realizarse en el segundo

trimestre.

La colecistectoma laparoscpica parece segura

durante el embarazo, pero la evidencia an no
es suficiente.