LESIONES

PRECANCEROSAS DE
CERVIX
MIJAHUANCA CARRASCO JUAN

CASO CLINICO
Mujer 50 aos de edad, G5
P5 se queja de manchas
postcoital los ltimos 6
meses.

Sus exmenes de corazn y

pulmn estn dentro de
lmites normales.

El abdomen no revela masas,

ascitis, o sensibilidad. Su
examen lumbar no es nada
especial y no hay dolor en el
ngulo costo vertebral.

Cul es el siguiente paso?

Ms recientemente, se queja
de un mal olor vaginal.

En el examen, su presin
arterial (PA) es 100/80 mm
Hg, la temperatura es de
37.2C, y la frecuencia
cardaca FC es de 80 lpm.

El examen plvico revela

genitales externos
femeninos normales.

Cul es el posible dx?

Ella afirma que ella ha
sufrido de sfilis en el
pasado. sus partos eran
todos vaginales y sin
complicaciones.

Ha fumado 1 paquete por

da durante 20 aos.

El examen con espculo

revela una lesin exoftica de
3 cm en la labio anterior del
cuello uterino. No se palpan
otras masas.

Epitelio escamoso no queratinizado

y no tiene glndulas

CUELLO UTERINO
superficie de color
rosa plido, liso, sin
rasgos
caractersticos.

Se desarrollan casi todas la neoplasias

tanto epidermoides como cilndricas.
clulas cervicouterinasexperimentan
metaplasia ms activa durante adolescencia y
embarazo.

Esto explica el inicio de las RS Y el 1

embarazo son factores de riesgo.

Epitelio de Mller epitelio

escamoso estratificado desde el seno
urogenital y la placa vaginal.
orificio cervicouterino externo
unin escamocolumnar.

La localizacin SCJ vara con

la edad y el estado hormonal.

El incremento de estrgenos
exgenos

Estimula la
metaplasia
escamosa +
conversin de un
tipo de epitelio
normal a otro .

Induce a la acumulacin de
glucgeno epitelio
escamoso no queratinizado

Porcin distal del Ap Rep

FEMENINO

Glucgeno fuente de
carbohidratos lactobacilos
que predominan en la flora
vaginal normal en edad frtil
La exposicin del
epitelio cilndrico a
este Ph bajo.

Reducen el Ph
vaginal < 4.5

Lactobacilos producen
ACIDO LACTICO

16 y18

Estn fuertemente asociados con lesiones de alto grado (CIN 2,3), persistencia y progresin a cncer
invasivo

6 y 11

no se integran en el genoma del husped y slo causan lesiones de bajo

grado (CIN 1) y las verrugas benignas condilomatosas genitales

16 y 18
LOS VPH 16 Y 18 SON
RESPONSABLES DEL
25% DE LAS LESIONES
DE BAJO GRADO.

CANCERES DE
CUELLO
UTERINO 70%

LESIONES DE
ALTO GRADO
50 60%

LAS MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN

POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
BENIGNA

PREMALIGNAS

MALIGNO

VERRUGOSO O VERRUGA
ACCUMINANTE

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

CONDILOMA PLANO O INTRAEPITELIAL

ADENOCARCINOMA IN SITU DEL

CUELLO UTERINO

ESCAMOSOS INVASIVOS Y
ADENOCARCINOMA DE CUELLO
UTERINO

CONDILOMA GIGANTE

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL

NEOPLASIA INTREAEPITELIAL VULVAR
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE PENE

CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO DE

LA VAGINA
CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR DE
LA VULVA
CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR DEL
ANO
INVASIVO CARCINOMA DE CELULAS
ESCAMOSAS DEL PENE.

INCIDENCIA
ES LA ENFERMEDAD DE TRANSMISIN SEXUAL MS FRECUENTE
EN TODO EL MUNDO 2 A 44%

50 AOS >80%
PREVALENCIA DE VERRUGAS GENITALES 1% ALTERACIONES CITOLOGICAS 4-5%
INFECCION SUBCLINICA ES MUCHO MS FRECUENTE QUE LAS VERRUGAS GENITALES
LA > PARTE DE INFECCIONES POR VPH OCURRE EN ADOLESCENTES Y MUJ JOVENES <25
AOS

PAPEL DE LOS VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

La asociacin del VPH con el cncer de

crvix son muy fuertes.
La mayora de las mujeres infectadas con
el VPH no desarrollan lesiones cervicales
de alto grado o cncer el VPH por si
solo no es suficiente para causar estos
trastornos.

Los 2 factores + importantes asociados con

el alto grado NIC y cncer crvix son: el
subtipo de VPH y la persistencia del virus.
Los factores ambientales consumo de
cigarrillos e influencia inmunolgica
tambin juegan un papel muy importante.

MODOS DE TRANSMISIN: No se ve en mujeres que no

han tenido RS con penetracin pero s en las que han
usado tampones o penetracin digital
Es posible la transmisin oral-genital y manual-genital
pero es mucho menos frecuente que la genital-genital

No est comprobada la transmisin por fmites (verrugas

no genitales)

Las mujeres que tienen relaciones homosexuales a

menudo refieren relaciones previas con varones
Estas mujeres tienen ndices de resultados + para VPH,
citologa cervicouterina anormal y neoplasia cervicoute de
alta malignidad pero Ca cervicout con menor frecuencia

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR

VPH
1.- INOCULACIN:

2.- INCUBACIN:

3.- EXPRESIN ACTIVA:

Microtrauma
Capa basal
Genoma al ncleo

Protenas virales producen replicacin

Propaga a clulas vecinas
6 a 8 semanas epitelio infectado
Crecimiento y maduracin o latente

Actividad viral segn condiciones y

cofactores
3 a 6 meses proliferacin importante
Proliferacin menor lesin subclnica

6.- INFECCIN SUBCLNICA

5.- INFECCIN LATENTE

33% regresin; 33% NIC I a III; 33%

latente
Remisin clnica
Recidivas y avanza a fase activa
neoplasia

Presencia de genoma en clulas

normales
Enfermedad crnica
Expresin clnica mnima

4.- FASE REGRESIN DE

HUSPED
3 meses; Regresin espontnea 60%
20% mantiene latente
No en inmunosupresin celular

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL VPH

LATENTE

SUBCLNICA

CLNICA

RIESGO DE
INFECCIN
EDAD TEMPRANA AL MOMENTO
DEL 1 COITO
FACTORES DE MAYOR RIESGO
SON EL NUMERO DE PAREJAS
SEXUALES RECIENTES Y SU
NUMERO TOTAL

INTRODUCCION
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una condicin
premaligna del cuello uterino .

El ectocrvix (superficie del cuello uterino que se visualiza el

examen con espculo vaginal) est cubierto de epitelio
escamoso.
Endocrvix, incluyendo el canal cervical, est cubierto con
epitelio glandular.

CIN se refiere a anomalas escamosas. Neoplasia cervical

glandular incluye el adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma.

Las mujeres con NIC de

bajo grado potencial
mnimo para el
desarrollo de tumores
malignos del cuello
uterino.

Aquellos con lesiones de

alto grado en alto
riesgo de progresin a la
malignidad.

Cambios celulares atpicos moderadamente confinados a los 2/3

basales del epitelio (antes llamado displasia moderada) con
preservacin de la maduracin epitelial.
Se refiere a cambios
celulares ligeramente
atpicos en el tercio
inferior del epitelio.
NIC1

Virus
del
papiloma
humano (VPH) efecto
citoptico
(atipia
coiloctica)
est
a
menudo presente

NIC2

NIC3

cambios celulares
gravemente atpicas
que abarcan ms de
2/3 del espesor
epitelial e incluye
las lesiones de
espesor
total
(trminos anteriores
eran displasia o
carcinoma in situ
grave).

COMPARACIN DE LA NORMAL, DE BAJO GRADO Y

LESIONES DE ALTO GRADO DE RESULTADOS DE LA
CITOLOGA CERVICAL Y LA HISTOLOGA DE LAS
BIOPSIAS DIRIGIDAS POR COLPOSCOPIA
A) normal, de bajo
grado y de alto grado
de citologa cervical.

B) La neoplasia intraepitelial
cervical I, II, III.

EVOLUCIN DE LAS NIC

REGRESIN PERSISTENCIA (%) PROGRESION AL

(%)
CIS (%)
NIC 1 57
32
11
NIC2 43

35

22

NIC3 32

<56

--

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
EVELYN MERCEDES RUIZ ROA

DIAGNOSTICO
Ncleo agrandado (2x-3x)
Irregularidades en el contorno nuclear
Hipercromasia
Aclareo perinuclear
Vacuolado citoplasmtico

PRUEBAS DE
DETECCION

PRUEBAS DE
SEGUIMIENTO

Pap
IVAA
DETECCION ADN
DEL VPH

Colposcopia
Biopsia del crvix

PRUEBA DE
PAPNICOLAOU
S: 47-62%
E: 60-95%

IVAA
S: 67-79%
E: 49-86%

DETECCION
ADN DEL VPH
S: 66-100%
E: 62-96%
Fuente: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005

PAP
Exitosa en muchos
pases.

Puede ser difcil de

mantener en
entornos de bajos
recursos.

Personal altamente
capacitado,

Ser necesario
repetir la deteccin
cada 3 a 5 aos.

un laboratorio y un
buen sistema de
control de calidad.

paciente deber
regresar en varias
ocasiones.

COLPOSCOPIA
Hinselman1920
(ALEMANIA)

Epitelio atpico

TECNICA: Consiste en la
inspeccin despus de:
Suero fisiolgico
Solucin de acido actico
Prueba de yodo de Schiller

Requiere un dx histolgico
de confirmacin (biopsias
seleccionadas dirigidas,
diseo de un cono dx o
teraputico

SUERO FISIOLOGICO
Visualizacin directa del patrn
vascular del cuello uterino
(filtro verde y un gran aumento)

OBJETIVOS

Obtener una visin

magnificada de la porcin
inferior del aparato genital

INDICACIONES
CLINICAS

Lesiones genitales visibles

a simple vista

CI RELATIVAS

Tto anticoagulante si pac

requiere biosia

Identificar UEC
Inf de aparato genital sup
o inf
Detectar lesiones
sospechosas de neoplasia

Citologa cervicouterina
anormal
HTA grave no controlada

Dirigir biopsia de lesiones

Vigilar pacientes con

antecedentes de NM

Antec de exposicin de
dietilestilbestrol

Paciente no cooperadora
o demasiado ansiosa

APERTURAS GANDULARES DE
NABOTH
ZONA DE TRANSFORMACION

UNION ESCAMOCILINDRICA
NUEVA
UNION ESCAMOCILINDRICA
ORIGINAL

EPITELIO CILINDRICO

APERTURAS
GLANDULARES
DE NABOTH

EPITELIO ESCAMOSO
METAPLASICO

EPITELIO ESCAMOSO
ORIGINAL

METAPLASIA
INMADURA DESPUES
DE LA APLICACIN DE
AA DILUIDO
QUISTE DE NABOTH
VASOS RAMIFICADOS NORMALES PROMINENTES

ECTROPION GRANDE CON

UN PEQUEO BORDE DE
METAPLASIA

METAPLASIA
INMADURA JUNTO
CON METAPLASIA
CENTRAL
VASOS RAMIFICADOS NORMALES
PROMINENTES

QUISTES DE NABOTH CON ZONA DE

VASOS SANGUINEOS
TRANSFORMACION
SUPRAYACENTES
MADURA CON UNION
DILATADOS. SE OBSERVA
ESCAMOCILINDRICA
UN BORDE DE METAPLASIA EMPOTRADA EN EL
EN EL ORIFICIO CERVICAL Y ORIFICIO CERVICAL.
COMO SE HA ROTO UNA
PARTE EN PUNYO POR LA
ZONA DE TRANSF
INSERCION DE UN
AMPLIA CON
ESPECULO
METAPLASIA

ZONA DE
TRANSFORMACION
MADURA SIN RASGOS
SOBRESALIENTES CON
LA UNION
ESCAMOCILINDRICA
EN EL ORIFICIO ECTROPION EN LA UNION
CERVICAL ESTRECHO ESCAMOCILINDRICA CLARAMENTE VISIBLE

UNION
ESCAMOCILINDRICA
IRREGULAR CON UNA
LENGUA DE METAPLASIA
EN MADURACION SOBRE
EL LABIO ANTERIOR DEL
CERVIX

INMADURA Y
MULTILPLES ISLOTES
DE EPITELIO
CILINDRICO ECTROPION CON METAPLASIA EN LOS
LABIOS ANTERIOR Y POSTEIOR DEL CUELLO
UTERINO

PRUEBA DE YODO

Yodo cristalino 2g, yoduro

potsico 4g y agua
destilada 100ml

+Solucin de Lugol
demuestra presencia de
glucgeno

Periodo de madurez sexual

epitelio escamoso
originario contiene
glucgeno en la capa de
clulas intermedias

Introducida por Schiller

1928

CONTIENE GLUCOGENO
30s cambios de epitelio columnar

Placas blanquecinas,
engrosadas y elevadas o
epitelio acetoblanco,
usualmente cerca de la
unin escamocolumnar

Liso, rosado,
uniforme y sin
caractersticas
especiales: ectoprin,
plipo, cervicitis,
inflamacin, quistes
de Naboth

Crecimiento
tipo coliflor
o ulcerante,
masa
fngica

NO CONTIENE GLUCOGENO

PUNTEADO

MOSAICO

CAPILARES PATRON
PUNTIFORME

VASOS FORMAN LINEAS

O SEPARACIONES

LEUCOPLASIA
(HIPERQUERATOSIS)
Placa blanca elevada

VASOS ATIPICOS
VASOS IRREGULARES
EN CALIBRE Y
TRAYECTORIA
(sacacorchos o
espagueti)

NIC I

Lesin acetoblanca
Lesiones acetoblancas Lesin acetoblanca
poco densa, delgada,Lesin
poco densas
que
NIC 1 que circunda el
Lesin acetoblanca
NIC
1
con
alargada, de bordes
surgen de la UEC en la orificio, de bordes
de densidad
variable,
zona
yodonegativa,
regulares que lindan
posicin
de las 12 y
irregulares y con
con la UEC.
6 del reloj,
de
mosaicos finos.
delas
bordes
irregulares
que circunda
el
los
bordes irregulares. La
orificio, Obsrvense
con
mosaicos
histologa fue NIC 1.
mosaicos finos en la
finos (flecha).
La
parte distal de la
lesin.
histologa
histologa
fueLaNIC
1.
NIC 1.
Bordes fue
internos

dentro de la lesin
(a).

Lesiones acetoblancas
moderadamente
densas, de bordes
irregulares, en ambos
labios (NIC 1).

CAPTURA HIBRIDA 2
La prueba del VPH ms habitual disponible en el mercado usada con fines clnicos es CH 2
Una prueba in vitro de hibridacin en solucin basada en la amplificacin de la seal para detectar ADN o ARN
Puede detectar al menos 13 tipos diferentes de VPH carcingenos que representan prcticamente todos los tipos de
VPH causantes de cncer.
La prueba se realiza como hibridacin en solucin de sondas de ARN con ADN de VPH ELISA
CH tiene la capacidad de cuantificar los ADN objetivos en rangos logaritmo de 4, la prueba se suele considerar
semicuantitativa
En mujeres de 30 aos o ms, la prueba de CH 2 puede usarse como cribado auxiliar a la citologa (lquida o
convencional) para determinar el manejo de la paciente (cribado primario)
Realizacin de la prueba a mujeres con citologa ASCUS para determinar si hay que remitirlas a colposcopia
(seleccin)

REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA

En la PCR, el ADN objetivo se amplificar selectivamente con ciclos repetidos
de cambios de temperatura que facilitan la desnaturalizacin, la hibridacin
del cebador y la extensin del cebador por la polimerasa del ADN ( Taq
polimerasa) para producir amplicones , cuyo nmero aumenta casi
exponencialmente.

Tras 30 o 40 ciclos de PCR tan slo 10 molculas iniciales de ADN de VPH de

unos pocos miles de clulas de una porcin de biopsia, un frotis celular o una
parte alcuota de citologa lquida pueden convertirse en miles de millones
de copias de amplicones idnticos.

TRATAMIENTO

NIC

ALTO GRADO

Progresan
rpidamente a
malignidad

OBJETIVO DE MANEJO EVITAR LA

PROGRESION A CNCER INVASIVO
Y EVITAR SOBRETRATAMIENTO DE
LESIONES QUE PUEDAN REGRESAR

BAJO GRADO

Bajo potencial para

el desarrollo de
tumores malignos

MODALIDADES
TERAPUTICAS ABLATIVAS
CRIOINTERVENCION QX
Se utiliza un gas refrigerante,
casi siempre ON (mangueras
flexibles hasta una sonda
metlica que congela el
tejido al contacto)

METODOS DE
ESCISIN

METODOS
QUIRURGICOS

RADIOFRECUENCIA
(LEEP, LLETZ)

CONIZACION
HISTERECTOMIA

TASA DE EFICACIA ES APROX

90-95%

NIC 3
ELECTROFULGURACIN
LASER DE CO2

Se vaporiza el tejido hasta

una profundidad de 5 a 7
mmm

El lser es adecuado para

grandes lesiones de forma
irregular de todos los grados

VAPORIZACION EN LASER

CRIOTERAPIA

CONIZACION
QUIRURGICA

CONIZACION
CON LSER

RESECCIN
CON ASA

VOLUMEN
DESTRUIDO

ADECUADO

ALEATORIO

CONSIDERABLE

CONSIDERABLE

ADECUADO

MORBILIDAD
OBSTETRICA

NO

NO

SI

NO

SI

MORBILIDAD
NEONATAL

NO

NO

SI

SI

NO

COLPOSCOPIA
INSATISFACTORIA

NO

NO

POSIBLE

POSIBLE

POSIBLE

CONTROL
COLPOSCOPICO

SI

NO

NO

SI

SI

CRIOTERAPIA
Es un mtodo de tratamiento efectivo para el NIC
Fcil de usar

Bajo costo

Bien tolerado por pacientes

No requiere anestesia

Manejo ambulatorio

Produce congelacin crionecrosis con cristalizacin intracelular y extracelular, deshidratacin, choque

trmico, xtasis vascular y desnaturalizacin de protenas

Debe constar de dos ciclos secuenciales de congelacin descongelacin. Cada uno de ellos con 3 min de
congelacin seguidos de 5 min de descongelacin asegura crionecrosis min 5mm

CRITERIOS
VISUALIZACIN
COMPLETA DE ZDT

AUSENCIA DE SOSPECHA
DE ENF MICROINVASVA

AUSENCIA DE SOSPECHA
DE CARCINOMA IN SITU

LESION LOCALIZADA
ENTERAMENTE EN CERVIX

EXTENSION MAX 2-20mm

PACIENTE NO
EMBARAZADA

BAJA RECIDIVA EN LOS

CASOS DE L- SIL

RADIOFRECUENCIA
ESCISION
ELECTROQUIRURGICA POR
ASA (LEEP LOUP
ELECTROSUGICCAL
ESCISION PROCEDURE)

LEEP PERMITE EXTIRPAR L

MAYORIA DE LAS LESIONES
CERVICO UTERINAS INDEP
DE LA AFECCION DEL
CONDUCTO EN CAMBIO
CRIOTERAPIA EXOCERVIX

SE OBTIENE INF
HISTOPATOLOGICA DE
LESION QUE SE EXTIRPA

LEEP ES EL TTO PREFERIDO

SI LA LESIN AFECTA EL
CONDUCTO CERVICAL

NIC 2,3

NIC 1

COLPOSCOPIA ADECUADA
ESCISIN EN LUGAR DE ABLACION
COLPOSOCPIA INADECUADA, RECURRENTES 2,3
O MUESTREO ESNDOCERVICAL CON 2,3
ESCISIN EN LUGAR DE ABLACION

SEGUIMIENTO ES NECESARIO
SI NIC 1 PERSISTE DURANTE AL MENOS 2 AOS
CONTINUAR SEGUIMIENTO O SOMETERSE A
TTO
SE RECOMIENDA LEEP EN LUGAR DE
CONIZACION O ABLACION

CASO CLINICO
Paciente se realiz
colposcopa que
result negativa

Posteriormente se
realiz un curetaje de
canal endocervical
que result +

Cul de las
siguientes medidas
es ms apropiada
para esta paciente?