ANESTESIA EN EL

PREMATURO

Sandra Patricia Diaz

Residente Anestesiologa y Reanimacin
Universidad de Antioquia

DEFINICIONES
PREMATURO

Menor de 37 semanas

Bajo peso < 2500g

Muy bajo peso < 1500g

Extremadamente bajo peso < 1000g

PREMATURO EXTREMO

Menor de 28 semanas
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

DEFINICIONES
EDAD POST CONCEPCIONAL
Edad gestacional + post natal

EXPREMATURO
37-60 semanas postnatal

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
Europa: 5-7%
EEUU: 12%
Colombia: 18%
1%

2%

97%
< 22 s

22-27 s

28-37 s
BJM 2004; 329: 675-8.
DANE: www.dane.org

EPIDEMIOLOGA
Mortalidad
100%
50%
0%
501-750

751-1000

1001-1250 1251-1500

Sobrevida sin complicaciones

Sobrevida con complicaciones
Mortalidad

Surfactante
UCIN
Ventilacin mecnica
Glucocorticoides
N Engl J Med 358:1700, 2008

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular

1/3 de los RNPT

extremos

SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopata del
prematuro

Hipotermia/
Infeccin

DESENCADENANTES:

FSC: Hipoxia,
hipercapnia,
hipoglicemia, anemia,
manipulacin
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273290, 2004

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular

Principal causa de
lesin cerebral

SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante

Retinopata del
prematuro
Hipotermia/
Infeccin
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273290, 2004

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular

Inadecuada cantidad
de surfactante

SDR/ Apneas
DAP

Enterocolitis
necrotizante

Retinopata del
prematuro
Hipotermia/
Infeccin

Apnea: Inmadurez del

centro respiratorio
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular

Fisiolgicamente
esperado en el RNPT

Leucomalacia
periventricular
SDR/ Apneas
DAP

Enterocolitis
necrotizante

Retinopata del
prematuro
Hipotermia/
Infeccin

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular

Urgencia GI ms
frecuente

SDR/ Apneas
DAP

Enterocolitis
necrotizante

Retinopata del
prematuro
Hipotermia/
Infeccin

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
SDR/ Apneas
DAP

INCIDENCIA CLARAMENTE
RELACIONADA CON PESO AL
NACER

Enterocolitis
necrotizante

Retinopata del
prematuro
Hipotermia/
Infeccin
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CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular

Alteracin equilibrio
produccin/prdida

SDR/ Apneas
DAP

Enterocolitis
necrotizante
Retinopata del
prematuro

Termognesis depende de
grasa parda

Hipotermia/
Infeccin
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FISIOLOGA

Respiratorio

Distensibilidad pulmonar
Distensibilidad torcica

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FISIOLOGA

Control respiratorio
Inmadurez

Aumento de
los reflejos
inhibitorios

Respuesta
bifsica a la
hipoxia

Respuesta
alterada al
CO2

APNEA

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FISIOLOGA

Sistema cardiovascular
Funcin miocrdica neonatal y adulta
Neonato

Adulto

Gasto cardiaco

Dependiente de Fc

Fc + Vs

Contractilidad

Normal

Limitado

Normal

Respuesta
catecolaminas

Normal

Distensibilidad

Limitado

Normal

Mecanismo
Starling

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FISIOLOGA

Sistema cardiovascular
Valores normales de PA en prematuros
Peso al
nacer
501-750
751 - 1000
1001 - 1250

PAM
PAS
Volumen
Total
(mmHg) Peso (mmHg)

(kg)

sanguneo
38-49
(ml/kg)

35,5-47,5
37,5-48

Prematuro
1251 - 1500
extremo

110

Prematuro
1751 - 2000
RN trmino
Neonato
Lactante
Nio

100
36-48
90

1.75
3

80
35-45
70

10
20

1501 - 1750

34,5-44,5
34,5-45,5

PAD(mmHg)

Porcentaje
Volumen de26-36
prdida
50-62
sanguneo con prdida
48-59
Total (ml) de 23-36
25 ml de
sangre
49-61
26-35
110
23
46-56

23-33

46-58

23-33

48-61

24-35

175
270

800
1400

14
9

Pequeas
prdidas
SHOCK

3
2

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Pediatrics 97, 336 (1996)

FISIOLOGA
FUNCIN
GASTROINTESTINAL
MAYOR RIESGO DE
BRONCOASPIRACIN

DISMINUCIN
PROTEINAS
HEPATICAS

AUMENTA
NIVELES DE
FRMACO
LIBRE

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011:

85-90

FISIOLOGA
FUNCIN RENAL

FUNCIN RENAL

HIPO Na+
Maduracin de la funcin renal con la edad
Medida

RNPT

TFG (mL/min /1.73m2)

14 3

FSR(mL/min /1,73m2)

40 6

480
Capacidad mxima de
concentracin
(mOsm/kg)
Creatinina srica(mg/dL) 1.3

RNT

Adulto
1-3
aos
40.6 14.8 96 22 Hombre: 125
15
Mujer: 110
15
88 4
620 92
540
118
700
1400
1400

1.1

0.4

HIPER K+

0.8-1.5

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011:

85-90

FISIOLOGA
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Lquidos de mantenimiento primer mes de vida
Requerimientos de lquidos por
Peso al nacer
Prdidas insensibles
edad (ml/kg/da)
(g)
(mL/kg/da)
Da 1-2
Da 3-7
Da 8-30
<750
100-200
100-200+
150-200+
120-180
750-1000
60-70
80-150
100-150
120-180
1001-1500
30-65
60-100
80-150
120-180
>1500
15-30
60-80
100-150
120-180

Agua corporal
total
90%

Lquido
intracelular
40%

Lquido
extracelular
40-60%

Lquido
intersticial
15%
Plasma
5%
(volumen
sanguneo 90
cc/kg)

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

FISIOLOGA

HEMATOLOGA

Hb F 90%
HTO IDEAL
CONTROVERSIAL
44 a 48%

Gases arteriales en prematuros

Edad
gestacional

PaO2

PaCO2

mmHg

mmHg

RNT

80-95

35-45

7,32-7,38

24-26

RNPT
30 36 sem

60-80

35-45

7,30-7,35

22-25

RNPT
< 30 sem

45-60

38-50

7,27-7,32

19-22

PH

HCO3
mEq/L

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

18 (2). 273290, 2004

PORQUE SON LLEVADOS A

CIRUGA?

RETINOPATIA
CRIOTERAPIA
FOTOCOAGULACIN CON
LASER
VITRECTOMA
Lnea arterial no necesaria

Suplementos bajos de O2
SaO2 88-95%
Preductal
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
18 (2). 273290, 2004

LIGADURA DAP
Toracotoma izquierda
Lnea arterial y vena perifrica

DISPONER GRE

REPARO HERNIA INGUINAL

COMN EN
RNPT

RIESGO DE
COMPLICACIONES

Anestesia
general vs
regional

LAPAROTOMA
EXPLORATORIA POR ECN
CIRUGA
URGENTE

Accesos vasculares
crticos
PVC lnea arterial
Anestesia general

CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
Historia clnica
completa

Ayuno

Premedicacin

Tratar anormalidades

Evaluacin del estado

cardiaco y respiratorio

ANESTESIA GENERAL
INTUBACIN DESPIERTO

Preoxigenar
T. SECUENCIA RPIDA
FiO2 40%

INDUCCIN

Tubo orotraqueal

Peso (g)

Edad gestacional

Dimetro TOT

(semanas)

Profundidad de
insercin
(cm labio superior)

< 1000g

< 28

2,5

6-7

1000-2000

28 - 34

7-8

2000-3000

34 - 38

3,5

8-9

>3000

> 38

3,5 - 4

9 10

ANESTESIA GENERAL
VENTILACIN MECNICA

Modalidad por
presin:
Presin inspiratoria 510 cmH2O
FR: 40 a 50 rpm
I:E 1:1
PEEP: 4-5 cmH2O

ANESTESIA GENERAL
MEDICAMENTOS
AGENTES INTRAVENOSOS
Inhalados

OXIDO NITROSO

Mayor efecto de los opiceos

Lenta depuracin de benzodiacepinas y morfina
No de uso rutinario
Vida media delMAC
fentanyl muy prolongada (hasta
NO RECOMENDADO :36 horas)
Relajantes: Potenciacin
Inestabilidad
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Bloqueo muscular residual
ECN

cardiovascular
CP sangre: gas

ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL

NEUMOTRAX

ANESTESIA REGIONAL
Beneficios en:
Exprematuros nacidos <35 s
Edad postconcepcional <45s
Apnea que haya requerido
metilxantinas
Enf. Pulmonar crnica con O2
domiciliario
Ant de: HIV, ECN, ROP
Enf. Cardiaca congnita
Alt. de la VA
No CI absolutas

Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical

Anaesthesiology 24 (2010) 337e351

ANESTESIA REGIONAL

Espinal
Intentos necesarios (n) 1.83 (1.08)
Bloqueo motor (min)
148 (90)
Anestesia espinal total 2.4%
7.4%
Necesidad de
suplementacin
Efectos adversos
Espinal (%)
Apnea
5.6
Respiracin peridica 11.2
Bradicardia
5.3

Caudal
1.44 (0.71)*
104 (43)*
0.5%
6.0%

ANESTESIA CAUDAL
DESPIERTO ES
TCNICAMENTE MS FCIL

Caudal (%)
8.9
10.8
5.6

Pediatric Anesthesia 2010 20: 620624

ANESTESIA REGIONAL
Evita la apnea postoperatoria?

No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal,

comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea,
bradicardia o desaturacin de oxgeno postoperatorias en exprematuros
sometidos a herniorrafia

ANESTESIA GENERAL VS
REGIONAL
General

Regional

APNEA POSTOPERATORIA
Pausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm

Clasificacin:
Central
Obstructiva
Mixta

Cot CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal
herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995

APNEA POSTOPERATORIA
La mayora 1 6 h POP (24h)

Factores de riesgo
Prematurez (<48 s
post concepcional)
Anemia
Episodios previos de
apnea
Tipo de ciruga
Hipotermia
Medicamentos

APNEA POSTOPERATORIA
Monitoreo
SENSOR DE PRESIN ABDOMINAL

Recomendaciones
anestsicas
Diferir todo
procedimiento electivo
hasta las 44 semanas.

PULSIOXIMETRIA

APNEA POSTOPERATORIA
Tratamiento
Xantinas: Cual usar?
5 ensayos, 108 pacientes
No diferencia % apnea

CAFEINA TEOFILINA,
PERO MENOS TXICA

Pediatric Anesthesia 2004 14: 541550

APNEA POSTOPERATORIA
Profilaxis

No evidencia clara

VALOR: RNPT RIESGO

DE APNEA O DE VM

CONCLUSIONES
Conocimiento
fisiopatologa y
procedimiento quirrgico
Estar familiarizado
con tcnicas de
anestesia regional
InfraestructuraMonitoreo

Trabajo en equiponeonatlogo-cirujano
Identificar factores de
riesgo asociados con
la apnea

GRACIAS