Preoperatorio

La excelencia en la
ciruga comienza con
una buena
historia clnica

 Se llama preoperatorio al manejo integral del

paciente quirrgico en el periodo que antecede a
la operacin.
Fase Diagnstica y fase de preoperacin

FASE DIAGNOSTICA
El Dr. Philip Thorek1 afirmo que "el diagnostico
es la parte fundamental y mas importante de la
ciruga".
Mtodo de aplicacin universal para reunir la
informacin necesaria con que se hace el
diagnstico y la evaluacin integral.

Estudio clnico del enfermo

la entrevista inicial
del mdico con el
paciente es
determinante
Relacin que se
establece entre el
enfermo y el equipo
de salud.

Historia clnica
Los datos que se obtienen en la primera
consulta.
Se incorpora al documento mdico por
excelencia que es el expediente clnico
Saber que la informacin
Manejado con discrecin y
confidencialidad
Slo podr ser dada a conocer a
terceros mediante orden de la
autoridad competente

 El expediente escrito a mano por el mdico o

hecho en la mquina de escribir
Computadora = Mejor eficiencia

Interfiere el trato personal al terciar una

mquina en la conversacin con el enfermo.

 Interrogatorio directo
Interrogatorio indirecto

 El objetivo de dichos cuestionarios pretende ser

Recordatorio ordenado
Se pueda verter en las bases de datos de una
computadora
No un fro formulario en que se responda con s o
no.

La eficiencia se puede ir incrementando en la

medida en que el clnico enriquece el formulario
y revisa rpidamente la nueva informacin.

Formato de la historia clnica

1. Ficha de identificacin
2. Antecedentes: a) antecedentes hereditarios y familiares (historia
familiar)

b) antecedentes personales no patolgicos (historia

personal)
c) antecedentes personales patolgicos (historia de la
salud anterior)
d) antecedentes ginecoobsttricos

3. Padecimiento actual o historia y descripcin de la enfermedad

presente
4. Sntomas generales
5. Exmenes previos
6. Terapia empleada
7. Diagnsticos anteriores

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas

9. Exploracin fsica
a) inspeccin general
b) signos vitales
c) peso, estatura y superficie corporal
d) cabeza
e) Trax
f) abdomen
g) genitales externos, recto, vagina
h) extremidades
z) columna vertebral
j) exploracin instrumentada

Tcnica del interrogatorio

Abarca todas las posibilidades de la
comunicacin humana y debe ser acorde con las
condiciones del paciente.
Urgencia mdica o de traumatismo
Inadecuado empezar con preguntas sobre la
historia personal del enfermo.
El paciente que sufre un dolor intenso desea
comunicar de inmediato y en forma espontnea
los sntomas del padecimiento que lo lleva a la
consulta.

Orden en que se analizan los sntomas

Fecha de aparicin y duracin del sntoma en
estudio
Sitio afectado
Causa aparente
Caractersticas de continuidad e intensidad
Causas que lo disminuyen o que lo exacerban
Sntomas que lo acompaan
Registra la evolucin en el tiempo
Medidas empleadas para mitigar la molestia,

 Conveniente cumplir
con todo el cuestionario
haciendo preguntas
intencionadas
Reunir datos sobre
antecedentes
hereditarios y familiares
Identificar
padecimientos
metablicos, diabetes,
entre otros

Antecedentes personales patolgicos

Vacunaciones
Padecimientos de la infancia e infecciosos
Tendencia al sangrado
Padecimientos mentales o psicolgicos
Traumatismos
Operaciones
Anestesias previas
Transfusiones de sangre o
Historia de alergia y sensibilidad a
medicamentos.

Antecedentes no patolgicos

Hbitos de fumar
Consumir bebidas alcohlicas u otras sustancias
Condiciones de sus habitaciones
Hbitos de alimentacin.
Se debe elaborar un resumen de sus relaciones
sociales para conocer la estabilidad emocional
del enfermo.

 Hacer interrogatorio intencionado sobre los

diferentes aparatos y sistemas
Informarse acerca de las manifestaciones de
padecimientos no sospechados que
pudieran tener influencia en el riesgo de la
operacin.

Cardiovascular
Respiratorio
Renal
Nervioso.

Tcnica de la exploracin
La exploracin se practica en un cuarto muy
bien iluminado, con temperatura confortable y
siempre con la presencia de una enfermera.
Se asegura el aislamiento adecuado y se respeta
el pudor de la persona
Se exponen las regiones anatmicas que se
exploran
Las que no se exploran se cubren con sbanas
clnicas.

Orden de la exploracin
Empezar la exploracin por la regin
relacionada con los sntomas
Continuar el orden propuesto en los formatos de
historia clnica con las maniobras de
exploracin:

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

 El examen clnico se finaliza con los tactos rectal

y vagina (Rutinario en ginecologa)
La exploracin del fondo de los ojos con un
oftalmoscopio
El examen de los conductos auditivos con un
otoscopio
La exploracin de la nariz con un rinoscopio
La exploracin de la boca y de la garganta
cuando sea necesario, efectuar laringoscopia
indirecta

 Siempre se deben medir el peso y la estatura

del enfermo
Dosificar los medicamentos
Calcular constantes fisiolgicas

Hiptesis diagnstica o diagnstico

presumible
Durante la elaboracin de la historia, razona y
agrupa los sntomas con los signos que ha
recogido al efectuar la exploracin para
integrarlos en
sndromes, que son los conjuntos de sntomas y
signos

Formar Hiptesis o Sospechar Diagnsticos

 Toda hiptesis espera una confirmacin y con el

fin de lograrla se traza un plan de investigacin
Se analizan los datos recolectados en el expediente
clnico
Se buscan apoyos en la probabilidad estadstica
Se compara la informacin bibliogrfica sobre el
padecimiento que se sospecha.

 La investigacin plantea la necesidad de ampliar

la informacin con el auxilio de mtodos de
apoyo.
El cirujano debe tomar una actitud cientfica y
estar dispuesto a aceptar un "NO" como
respuesta, si las pruebas apuntan en esa
direccin.

Servicios de apoyo diagnstico

El mdico debe saber cul es la precisin
diagnstica de la herramienta que utiliza y
para lo cual se informa sobre la sensibilidad y
especificidad de la prueba con la que desea saber
si un sujeto tiene o no tiene una determinada
enfermedad.

Exmenes de laboratorio
Recursos del laboratorio son instrumentos de
investigacin y se deben practicar todos los
exmenes que sean pertinentes para documentar
el diagnstico.

Exmenes rutinarios
A) Descartar padecimientos comunes o
prevalentes que no son siempre detectables en la
exploracin clnica
B) Realizar una valoracin funcional
mnima de los rganos y aparatos previa a una
probable intervencin quirrgica

Exmenes de laboratorio en el periodo

preoperatorio.
Determinacin del grupo sanguneo y Rh
Citologa hemtica, en la que se determinan por lo menos el
hematcrito y la hemoglobina en gramos por ciento, la
frmula blanca, la bsqueda de leucocitos anormales y la
cuenta de plaquetas
Qumica sangunea, incluso determinacin de glucosa, urea y
creatinina en sangre
Determinacin de protenas en sangre
Examen general de orina
Tiempos de sangrado, coagulacin, protrombina y tiempo de
tromboplastina
Prueba de ELISA (deteccin de la inmunodeficiencia humana
adquirida)
Reaccin de VDRL (deteccin de sfilis)

 En este momento, los estudios se hacen en

equipos automatizados que procesan miles de
muestras con los mismos reactivos y en muy
corto tiempo

Exmenes de gabinete
A) La telerradiografa del trax en posicin
posteroanterior
til para valorar el estado cardiorrespiratorio del
enfermo
cardiopata reumtica y la tuberculosis pulmonar

Exmenes de gabinete
B) El electrocardiograma
En pacientes <40 aos
Se identifica dilatacin o hipertrofia de las
cavidades cardiacas
Se detectan los trastornos del ritmo cardiaco.

Diagnstico integral
En la elaboracin del diagnstico se utiliza la

Memoria
Lgica
Intuicin
Aplicacin prctica de la probabilidad
El azar

 El mdico sabe que las pruebas absolutas o

definitivas no existen en la ciencia.
El diagnstico integral nunca debe ser tomado
como una verdad absoluta

Los diagnsticos integrales

El diagnstico etiolgico, en el cual se indica
la causa o agente causal de la enfermedad;
El diagnstico anatmico, en el que se define
cules son los rganos enfermos y sus
alteraciones microscpicas y macroscpicas; y
El diagnstico funcional, en el cual se
enuncian las consecuencias fisiolgicas de las
alteraciones.

Diagnstico diferencial
Un proceso de revisin que podra implicar una
nueva orientacin del tratamiento
Descartar la probabilidad de otra causa que
pueda generar los mismos sntomas y signos

Toma de decisiones
Experiencia, el juicio y el razonamiento.

Se orientan por la evidencia objetiva que aportan

los estudios clnicos muy bien diseados
Depende menos de la experiencia acumulada

Etapas de Goldman
1.
2.

3.
4.
5.

La primera consiste en analizar los datos recogidos en la

historia clnica y en la exploracin fsica.
En la segunda fase el mdico debe seleccionar entre el grupo
de pruebas diagnsticas a su alcance
En la tercera etapa el mdico rene los resultados delas
pruebas diagnsticas y los datos recogidos en el examen
clnico.
En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los
riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnstico o de
tratamiento
En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como
recomendacin y se analizan de manera adecuada las
opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento.

Indicacin quirrgica
Toma decisiones

Experiencia
Siguiendo programas lgicos
Diagramas de Flujo
Algoritmos

Intervencin quirrgica urgente

Cuando la funcin de un rgano o la vida del
paciente depende de la prontitud con que se
realice.

Intervencin quirrgica no urgente

Cuando el paso de horas o das no es
determinante para la vida del paciente ni para la
funcin de un rgano.

Intervencin quirrgica necesaria

Cuando de ella depende la funcin de un rgano
o la vida del enfermo, independientemente de la
oportunidad de su ejecucin

Intervencin quirrgica electiva

Se recomienda la operacin, pero el paciente
puede optar por ser operado o no serlo sin
que esto represente el riesgo inminente de
prdida de la vida o de la funcin de un rgano

Riesgo quirrgico
El paciente podr tomar una decisin y
programar sus actividades y planes concretos

El anestesilogo podr seleccionar con

precisin el tipo de anestesia por utilizar
El cirujano escoger el procedimiento
operatorio ms adecuado y determinar los
mtodos de control del paciente durante la
operacin y despus de ella.

American Society of Anesthesiologists, ASA

(Sociedad Americana de nestesiologa)
Clase I
Sujeto normal sin dao orgnico, fisiolgico,
bioqumico o psiquitrico.

La causa de la operacin es una lesin localizada

y no trae consigo perturbacin sistmica.
Hernia inguinal o una mujer sin otra alteracin
que fibrosis uterina.

 Clase II
Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya
causa es la enfermedad que se debe tratar
quirrgicamente u otro proceso fisiopatolgico

Enfermedad cardiaca no orgnica o ligeramente

limitante, diabetes controlada, hipertensin
esencial o anemia

 Clase III
Paciente con enfermedad sistmica grave que
limita la actividad pero no es incapacitante, aun
cuando no sea posible definir el grado de
incapacidad con precisin.
enfermedad cardiaca orgnica limitante; diabetes
grave con complicaciones vasculares; insuficiencia
pulmonar de grado moderado a grave; angina de
pecho o infarto de miocardio cicatrizado.

 Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica
incapacitante que pone en peligro la vida y no
siempre susceptible de correccin por la ciruga
enfermedad cardiaca orgnica y signos marcados
de insuficiencia cardiaca, sndrome anginoso
persistente o miocarditis activa, y grados
avanzados de insuficiencia pulmonar, heptica,
renal o endocrina.

 Clase V
Enfermo moribundo que no sobrevivira 24
horas sin operacin
aneurisma abdominal roto con estado de choque;
trauma cerebral mayor con hipertensin
intracraneal progresiva; embolia pulmonar
masiva.

Estado E
La labor del cirujano y del anestesilogo es
realizar una valoracin preoperatoria de los
pacientes en la que se incluye la clasificacin de
la ASA para identificar los riesgos y tomar las
precauciones necesarias con el fin de reducir al
mnimo el riesgo.

Riesgo de enfermedad
tromboembolica
La formacin de un trombo o de un cogulo en el interior
de los vasos venosos es resultado de:
Reposo prolongado en la cama
Lesin del endotelio de las venas
Estados clnicos en los que la sangre es ms coagulable de lo
normal.

A esto se le conoce como TROMBOSIS VENOSA,

TROMBOFLEBITIS O FLEBOTROMBITIS

 Afecta los vasos profundos de las

extremidades inferiores y causa alteraciones
locales que son resultado de la presencia fsica
de los cogulos o trombos de diferentes
dimensiones

Factores de riesgo
Inmovilizacin en cama por ms de siete das
Ingestin de anticonceptivos orales
Fibrilacin auricular o insuficiencia cardiaca
Neoplasias, especialmente de pulmn, pncreas,
aparato digestivo o genitourinario
Deficiencia de antitrombina III, protenas o
protena C

Factores de riesgo no cardiacos

Ante la imposibilidad de citar todas las afecciones se mencionan las
que con ms frecuencia pueden llegar a complicar un acto
quirrgico.
Periodo neonatal y premadurez
El organismo inmaduro es muy inestable y esta condicin influye en la
estimacin del riesgo operatorio.

 Senectud
El complicaciones

Pulmonares
Cardiovasculares
Tromboemblicas
Urolgicas
Psiquitricas

Muy frecuentes y aumentan el riesgo.

 Obesidad
Las heridas cicatrizan mal porque se infectan con facilidad
El manejo de enfermera es difcil por el sobrepeso
Recuperacin es larga y con problemas.
Complicaciones con enfermedad tromboembolica.

Diabetes mellitus
Aumento en la frecuencia de infecciones
Trastornos de la cicatrizacin,
Descompensaciones metablicas, hdricas y electrolticas graves

 Enfermedades respiratorias
Como la respiracin es una funcin vital determinante en
la evolucin de los enfermos que se operan
Se deben identificar
Las alteraciones en la ventilacin, en la circulacin pulmonar
o en el intercambio de gases.

Las enfermedades pulmonares crnicas de tipo obstructivo

o restrictivo aumentan el riesgo operatorio y requieren
evaluacin con pruebas funcionales respiratorias y manejo
especializado.

 Enfermedad renal

Filtracin glomerular menor del 30% se eleva la

morbilidad
alteraciones electrolticas mayores
Estados de acidosis metablica
Hipertensin arterial
Estados urmicos incompatibles con la vida.

Alcoholismo y toxicomanas
En las lesiones mayores que requieren manejo de
urgencia
Heridas por proyectil de arma de fuego
Lesiones internas

El estmago se debe vaciar antes de administrar el

anestsico porque existe peligro de que llegue a
haber aspiracin del vmito a la trquea.

 Embarazo
Cuando el embarazo no tiene complicaciones NO aumenta
el riesgo operatorio
Programarlas para despus de terminado el embarazo,
riesgo operatorio es doble por tratarse de dos vidas
en vez de una.

Enfermedad suprarrenal por cortico esteroides

Los pacientes pueden sufrir despus de la operacin
Colapso
Hipotensin
Fiebre
Choque.

Valoracin en los casos de urgencia

La primera accin es valorar el estado de alerta del paciente
Recoger los datos de alergias, medicamentos que se estn tomando,
enfermedad reciente, hora de la ltima comida y la pregunta sobre
el evento que ocasiona la urgencia.
De inmediato se formula un plan en el que la mayor atencin se
dirige a mantener las vas respiratorias permeables, proteger la
columna vertebral en caso de trauma cervical, asegurar la
respiracin y el estado circulatorio del sujeto.
Cumplidas estas prioridades, el mdico dispondr de un mnimo de
tiempo para efectuar una valoracin serena y completa.

Fase de preparacin para

ciruga.Planteamiento quirrgico.
Diagnostico integral
Se ha discernido las causas
para efectuar la ciruga.
Se tiene definido los riesgos que
representa el acto quirrgico.
Comunicar al paciente la
necesidad de operar.
Firma de consentimiento
informado.

Nota preoperatoria.
Fecha y hora de elaboracin de la nota
Nombre y datos generales del enfermo
Diagnstico integral
Operacin propuesta
Especificacin de la urgencia, si la hubiera
Riesgo calculado en la clasificacin de ASA; y
Referencia a la autorizacin de la operacin

Ordenes preoperatorias. Deben ser hechas por el cirujano en la visita

que hace al enfermo la noche anterior a la
operacin.
La medicacin preanestsica la ordena el
anestesilogo

Preparacin general.Ayuno : un promedio de 8-12hrs.

Aseo general: hexaclorofeno.
Rasurado de la regin.

Preparacin general. Vestido y preparacin del enfermo.

- Camisn especial de tela de algodn sin ropa
interior.
- Gorro o turbante desechable, para el cabello.
- Botas flojas .
- Sin cosmticos de ningn tipo, ni esmalte en las
unas.
- Retirar todas las prtesis o postizos y
- Todo tipo de alhajas.

Preparacin
general. Vendaje de miembros
inferiores.
Venoclisis y va
venosa permeable.

Puncin con aguja cubierta de camisa

Seleccionar del punto de
devenopuncin.
material de plastico. Colocar el torniquete a
10cm Aprox. del punto
de puncin.
Realizar antisepsia.
Penetrar la vena en
ngulo de 45 grados y
retirar la aguja.
Avanzar el endocat en el
interior del vaso.
Soltar el torniquete,
conectar al equipo de
venoclisis.
Fijar con tela adhesiva.

Preparaciones especiales. Preparacin psicolgica.

Productos hematicos.
Catter venoso central, puncin subclavia y
venodisecciones.
a) Cuando es necesario el acceso venoso confiable y
duradero.
b) cuando es necesario medir la PVC.
c) En tratamiento endovenoso repetido que irritan
la pared venosa.
d) Situaciones de emergencia de inestabilidad
fisiologica.

Tcnica para el acceso venoso en el

La tcnica estril
cateterismo
deesla vena cava.
obligatoria.
Paciente en decbito
dorsal con el brazo
separado del trax.
Nunca debe de
hacerse sin la
presencia de una
enfermera circulante.

Puncin subclavia.-

Paciente en posicin supina

plano inclinado a 20 grados.
Realizar la antisepsia, y vestir
como cualquier procedimiento
quirrgico.
Si el paciente esta despierto
infiltrar con Lidocana.
Se monta la aguja en una jeringa
con solucin salina.
Se punciona, manteniendo
presin negativa hasta que
registre sangre en la camisa.
Se coloca la gua del catter
atravs de la aguja hasta la
marca predeterminada.
Se retira la aguja y se coloca el
catter atravs de la gua, se
conecta el sistema de venoclisis
y se fija con seda.

Complicaciones.Lesin pleural con neumotrax.

Hematomas en cuello por laceracin de los
vasos.
Irritacin del miocardio.
Infeccin local con flebitis.
Sepsis y endocarditis
Lesiones del conducto torcico (quilotorax).
Embolismo areo.
Hidrotorax infuncional o hemotorax.

Preparaciones especiales. Vaciado del estomago.

Preparaciones especiales.Sonda vesical.

(indicaciones)
-Prevencin de la
distencin de vejiga.
-en cirugas de la mitad
inferior de abdomen.
-Para asegurar o
controlar el flujo de
orina.

Tcnica de insercin de sonda Foley.

Se realiza antisepsia de la piel del perineo.
Se coloca una charola o rin entre las 2
extremidades inferiores de la mujer que se
flexionan.
La sonda se toma con guantes estriles y se aplica
gel lubricante en su extremo.
Con la mano libre se separan los labios mayores o se
sujeta el pene y se introduce la sonda en una sola
maniobra hasta obtener orina.
Enseguida se infla el baln y se conecta al sistema
colector y se fija con tela adhesiva al muslo.

Enema evacuante. (indicaciones)

Se realiza en pacientes que sern operados de
abdomen y que se desea tener el colon vacio.
Tambin en intervenciones ginecolgicas en las
que se pretende evitar la contaminacin fecal del
campo operatorio.
Evitar la impactacin fecal posoperatoria y la
constipacin.

Estados anormales que se deben tratar

antes de la operacin.

Choque
Anemia
Deshidratacin
Desequilibrio acidobsico e
hidroelectroltico
Insuficiencia cardiaca
Cetoacidosis diabtica

Medicamentos que conviene suspender

antes de la intervencin. Anticoagulantes
Aspirina e inhibidores de la funcin
plaquetaria
Otros medicamentos como los derivados
de la malonilurea.
Hipoglicemiantes orales.

Traslado a la sala de operaciones