Dosen Pembimbing
dr. H. Yulchair, Sp.A
I. IDENTITAS
Nama lengkap
TTL
Usia
Nama ayah
Pekerjaan ayah
Usia
Pendidikan
Nama Ibu
Pekerjaan ibu
Usia
Pendidikan
Alamat
Masuk RS tanggal
Diagnosa saat masuk
: Al-Mairah Lutfhiyana
: Jakarta, 8 Juni 2012
: 9 bulan
: Jamhullah
: Buruh
:
:
: Nurhayati
: IRT
:
:
: jl. Madrasah 1 RT 06/10 no.36
kelurahan Duren sawit, Kodya Jakarta
Timur
: 06 Maret 2013
: Dermatitis dan ISPA
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat kebiasaan
Riwayat Pengobatan
:
:
:
:
:
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
DASAR
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
:
:
:
:
:
ULANGAN
skar:
mm
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Suhu
Nadi
Isi/tegangan
:
0C
:
kali/menit
: Teratur/tidak
Frekuensi pernapasan :
Jenis/tipe
:
Tekanan Darah
:
kali/menit
mmHg
STATUS GIZI
Tinggi Badan
Berat Badan
Index quatelet
(BB/TB2)
Ukuran UUB
:
:
:
cm
kg
cm
Lingkar kepala
:
Lingkar dada
:
Ratio lingkar kepala/
Lingkar dada
LLA
:
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
Kelenjar limfe
Kepala dan leher
:
:
: Bentuk
Ubun-ubun
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Pharing
Telinga
:
:
:
:
:
:
:
:
:
cm
cm
cm
Bentuk
Ubun-ubun
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Pharing
Telinga
Dada
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Paru
Kanan
:
Kiri
Depan
Belakang
Jantung : Batas jantung :
Suara jantung :
Abdomen
Ekstremitas
: Otot
:
Tulang :
Sendi :
Tungkai kanan
Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
Refleks Fisiologis
Refleks patologis
M. Sign
Sensibilitas
Tungkai kiri
Lengan kanan
Lengan kiri
Genitalia
Pemeriksaan Penunjang
IV. DIAGNOSA
Diagnosa Kerja
Diagnosa Banding :
VI. PENGOBATAN
Dapat merangkak
KESAN: BAIK
Keadaan umum
: Sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis
TANDA VITAL
Nadi
Pernapasan
: 32 x / menit
Retraksi sela iga (-)
Otot tambahan (-)
Napas cuping hidung (-)
BB sblm sakit
: 8 kg
BB saat sakit
: 6,6 kg
Suhu
: 370C
Panjang badan
: 65 cm
Tekanan darah
:-
Lingkar kepala
(mikrocepal)
: 42 cm
STATUS GIZI
BB/(TB)2 = 6,6/(65)2 = 6,6 / 0.4225 = 15.6
BB/U x 100%
= 6,6/8,5 x 100% = 77,6 (gizi
kurang)
TB/U x 100%
= 65/70 x 100%= 92,8 (gizi kurang)
BB/TB x 100%
=
LEHER
Bentuk
Normocepal, rambut hitam
Tiroid
Tidak dilakukan
Ubun-ubun Sudah menutup dan tidak cekung
Trakhea
Tidak dilakukan
Tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
Mata
THORAX (PULMONER
& CARDIO)
cahaya (+/+),
pupil isokor, edem palpebra (-)
Telinga
Palpasi
Mulut
Septum nasi
tidak deviasi,
pernapasan
hidung
(-), tidak
sekretada
(-),
Pergerakan
dinding
dada simetris,
tidak cuping
ada jejas
trauma,
darah (-)parut, tidak ada retraksi dinding dada
jaringan
Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)
Pada pernapasan dikedua lapang paru tidak ada otot-otot tambahan dan
Bibir ada
sianosis
lidah kotor (-), bibir kering (-), bibir pucat (-)
tidak
yang(-),
tertinggal
Perkusi
Tidak dilakukan
Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-),
wheezing (-),BJ I dan BJ II murni reguler (normal)
Inspeksi
Hidung
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Anogenital
Ekstremitas
Atas
Bawah
Pemeriksaan laboratorium
Hasil
Nilai rujukan
11,1 g/dl
10,5-12,9
18,22 ribu/l
6,00-17,00
Trombosit
345 ribu/l
229/553
Hematokrit
32%
35-43
Hb
Leukosit
Tinja
Pewarnaan
Warna
kuning
Gram
Batang (-)
Konsistensi
Lembek
Spora
Darah
Jamur
Lendir
Pus
Busa
RESUME
An Ainun Bilqis usia 9 bulan 10 hari dengan jenis kelamin
perempuan datang dengan keluhan muntaber sejak 5 hari SMRS,
muntah disetiap kali diberi makan yangmasih berbentuk makanan,
BAB encer, tidak ada ampas, tidak ada cacing, frekuensi 10 x
perhari tidak ada lendir, darah dan busa, dengan disertai gejala
demam 380c yang naik turun tidak disertai kejang demam, lemas,
terjadi penurunan BB dari 8 kg menjadi 6,6 kg dalam waktu 3 hari.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedangberat, terlihat SMRS mata cekung, terlihat tanda-tanda dehidrasi,
setelah beberapa hari di RS hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
mata tidak cekung, akral hangat, suhu tubuh 370c, RR 32 x/menit,
nadi 104x/menit.
Hasil pemeriksaan Lab jumlah leukosit 18,22 ribu/l, hasil
pemeriksaan pewarnaan gram didapatkan hasil gram batang
negatif.
Assesment
Diare akut
- BAB sejak 5 hari SMR, encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir,
Landasan Teori
Penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair
dan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasa, yaitu 3
kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan
muntah atau tinja yang berdarah.
Worl Healt Organization (WHO)
JENIS DIARE
Diare akut
Disentri
Diare persisten
malabsorpsi
makanan
Infeksi
imunodefisiensi
Virus
Parasit
Bakteri
psikologis