Anda di halaman 1dari 19

PENULISAN STATUS PASIEN

Dosen Pembimbing
dr. H. Yulchair, Sp.A

I. IDENTITAS
Nama lengkap
TTL
Usia
Nama ayah
Pekerjaan ayah
Usia
Pendidikan
Nama Ibu
Pekerjaan ibu
Usia
Pendidikan
Alamat
Masuk RS tanggal
Diagnosa saat masuk

: Al-Mairah Lutfhiyana
: Jakarta, 8 Juni 2012
: 9 bulan
: Jamhullah
: Buruh
:
:
: Nurhayati
: IRT
:
:
: jl. Madrasah 1 RT 06/10 no.36
kelurahan Duren sawit, Kodya Jakarta
Timur
: 06 Maret 2013
: Dermatitis dan ISPA

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kebiasaan

Riwayat Pengobatan

Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat Tumbuh kembang


Motorik kasar
Motorik halus
Bicara
Sosial

:
:
:
:
:

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi
DASAR
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak

:
:
:
:
:

ULANGAN
skar:

mm

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Suhu
Nadi
Isi/tegangan

:
0C
:
kali/menit
: Teratur/tidak

Frekuensi pernapasan :
Jenis/tipe
:
Tekanan Darah
:

kali/menit
mmHg

STATUS GIZI
Tinggi Badan
Berat Badan
Index quatelet
(BB/TB2)
Ukuran UUB

:
:
:

cm
kg

cm

Lingkar kepala
:
Lingkar dada
:
Ratio lingkar kepala/
Lingkar dada
LLA
:

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
Kelenjar limfe
Kepala dan leher

:
:
: Bentuk
Ubun-ubun
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Pharing
Telinga

:
:
:
:
:
:
:
:
:

cm
cm

cm

Bentuk
Ubun-ubun
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Pharing
Telinga
Dada

:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Paru
Kanan

:
Kiri

Depan
Belakang
Jantung : Batas jantung :
Suara jantung :

Abdomen

Ekstremitas

: Otot
:
Tulang :
Sendi :
Tungkai kanan

Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
Refleks Fisiologis
Refleks patologis
M. Sign
Sensibilitas

Tungkai kiri

Lengan kanan

Lengan kiri

Genitalia

Pemeriksaan Penunjang

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding :

V. RENCANA PEMERIKSAAN, TINDAKAN DAN PENDIDIKAN KESEHATAN

VI. PENGOBATAN

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Sudah dapat tengkurap dan berbalik sendiri

Dapat duduk tanpa dibantu

Dapat merangkak

Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain

Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk

Mengeluarkan kata tanpa arti

Takut kepada orang asing

Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi sembunyian

KESAN: BAIK

Keadaan umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

TANDA VITAL
Nadi

: 104 x / menit (istirahat)

Pernapasan

: 32 x / menit
Retraksi sela iga (-)
Otot tambahan (-)
Napas cuping hidung (-)

BB sblm sakit

: 8 kg

BB saat sakit

: 6,6 kg

Suhu

: 370C

Panjang badan

: 65 cm

Tekanan darah

:-

Lingkar kepala
(mikrocepal)

: 42 cm

STATUS GIZI
BB/(TB)2 = 6,6/(65)2 = 6,6 / 0.4225 = 15.6
BB/U x 100%
= 6,6/8,5 x 100% = 77,6 (gizi
kurang)
TB/U x 100%
= 65/70 x 100%= 92,8 (gizi kurang)
BB/TB x 100%
=

KELENJAR GETAH BENINGKepala


Pemeriksaan

LEHER
Bentuk
Normocepal, rambut hitam
Tiroid
Tidak dilakukan
Ubun-ubun Sudah menutup dan tidak cekung
Trakhea
Tidak dilakukan
Tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
Mata
THORAX (PULMONER
& CARDIO)
cahaya (+/+),
pupil isokor, edem palpebra (-)

Telinga
Palpasi
Mulut

Septum nasi
tidak deviasi,
pernapasan
hidung
(-), tidak
sekretada
(-),
Pergerakan
dinding
dada simetris,
tidak cuping
ada jejas
trauma,
darah (-)parut, tidak ada retraksi dinding dada
jaringan
Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)
Pada pernapasan dikedua lapang paru tidak ada otot-otot tambahan dan
Bibir ada
sianosis
lidah kotor (-), bibir kering (-), bibir pucat (-)
tidak
yang(-),
tertinggal

Perkusi

Tidak dilakukan

Auskultasi

Terdengar suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-),
wheezing (-),BJ I dan BJ II murni reguler (normal)

Inspeksi
Hidung

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Anogenital
Ekstremitas
Atas
Bawah

: Tidak ada jar parut, tidak ada spider


nevi, tampak perut datar
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
: Kembung (+), hipertimpani (+)
: Peristaltik usus 5x/menit, bising usus
+ normal
: Tidak dilakukan
: Akral hangat, udem (-), sianosis (-),
clubbing finger (-), RCT < 2 s
: Akral hangat, udem (-), sianosis (-),
clubbing finger (-)

Pemeriksaan laboratorium
Hasil

Nilai rujukan

11,1 g/dl

10,5-12,9

18,22 ribu/l

6,00-17,00

Trombosit

345 ribu/l

229/553

Hematokrit

32%

35-43

Hb

Leukosit

Tinja

Pewarnaan

Warna

kuning

Gram

Batang (-)

Konsistensi

Lembek

Spora

Darah

Jamur

Lendir

Pus

Busa

RESUME
An Ainun Bilqis usia 9 bulan 10 hari dengan jenis kelamin
perempuan datang dengan keluhan muntaber sejak 5 hari SMRS,
muntah disetiap kali diberi makan yangmasih berbentuk makanan,
BAB encer, tidak ada ampas, tidak ada cacing, frekuensi 10 x
perhari tidak ada lendir, darah dan busa, dengan disertai gejala
demam 380c yang naik turun tidak disertai kejang demam, lemas,
terjadi penurunan BB dari 8 kg menjadi 6,6 kg dalam waktu 3 hari.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedangberat, terlihat SMRS mata cekung, terlihat tanda-tanda dehidrasi,
setelah beberapa hari di RS hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
mata tidak cekung, akral hangat, suhu tubuh 370c, RR 32 x/menit,
nadi 104x/menit.
Hasil pemeriksaan Lab jumlah leukosit 18,22 ribu/l, hasil
pemeriksaan pewarnaan gram didapatkan hasil gram batang
negatif.

Assesment
Diare akut
- BAB sejak 5 hari SMR, encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir,

Landasan Teori
Penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair
dan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasa, yaitu 3
kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan
muntah atau tinja yang berdarah.
Worl Healt Organization (WHO)

Paling sering di temukan atau di jumpai pada


anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan,
dimana seorang anak bisa mengalam 1 3 episode diare
berat.
Simatupang, 2004

JENIS DIARE

Diare akut

Disentri
Diare persisten

malabsorpsi

makanan

Infeksi

imunodefisiensi

Virus

Parasit

Bakteri

psikologis