Anda di halaman 1dari 62

LAPORAN KASUS

Peripheral arterial
disease
Pandu satya widiarto
03010218
Pembimbing
dr Witra SpB(K)V

Ilustrasi kasus
Identitas
Nama
Jenis kelamin
No. RM
Tgl lahir
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Tgl masuk RS

: Tn. N
: Laki-laki
: 489581
: 03/07/1943
: Islam
: Tamat universitas
: Wiraswasta
: 5/10/2014

ANAMNESIS
Keluhan utama
Jempol kaki kiri menghitam sejak 1 minggu
SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien laki-laki 65 tahun datang dengan
keluhan jempol kaki kiri menghitam sejak 2 minggu
SMRS,
keluhan
tersebtut
dirasakan
setelah
sebelumnya os mengaku terdapat luka lecet di
jempolnya sekitar 5 minggu SMRS yang tanpa disadari
oleh pasien, kemudian luka tersebut membengkak
sebesar kelereng dan nyeri.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang (cont)
Luka yang membengkak tersebut kemudian
pecah dan mengeluarkan cairan kuning keputihan,
darah (-). Saat itu pasien tidak berobat ke dokter
manapun, 1 minggu setelahnya luka tersebut
menghitam dan terasa nyeri saat ditekan maupun
berjalan, kesemutan (-) , demam (-), mual (-). Pasien
mengeluh sering BAK terutama setiap malam hari.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
- Diabetes mellitus (+)
- Hipertensi (-)
- Asma (-)
- Alergi (-)
Os belum pernah mengalami penyakit serupa seperti
saat ini.

ANAMNESIS
Riwayat kebiasaan
- Merokok (+)
- Minum alkohol (-)
- Napza
(-)
Pasien tidak pernah mengontrol makan dan minum
per hari, karena baru tau memiliki penyakit diabetes
melitus.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Kesan sakit

: Compos mentis
: Sakit sedang

Status generalis

(-)

Kepala

: Normocephali

Mata
Hidung

: Ca -/- SI -/: Deformitas (-), perdarahan

Telinga
Mulut
Leher

: Normotia, sekret (-)


: Oral hygiene baik, Tonsil T1
: Tiroid TTM

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax

Cor : BJ I/II Reg, M (-), G (-)


Pulmo: SNV +/+, Rh -/-, wh-/Abdomen
I
: Perut datar, Efloresensi
bermakna(-)
A
: Bu +
Pa
: Supel, NT -, defans (-)
P
: Timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis

I
Pa

Regio pedis sinistra


: Tampak gangren digiti I pedis sinistra,
nanah (-), perdarahan (-), Oedem (-)
: Teraba lebih dingin dari sekitarnya, nyeri
tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
PULSASI
a.Femoralis
a.Poplitea
a.Tibialis post
a.Dorsalis pedis

Dextra
++
++
++
++

Sinistra
++
++
+
+

STATUS LOKALIS

Extended : Gngren 3cm x 2cmx 1cm


Depth
: Subkutis
Infection : +/ Nanah (+)
Sensibility : +, raba halus

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
PEMERIKSAAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

10,9 g/dl

11,7-15,5

Hematokrit

35 %

33-45

Leukosit

17,8 ribu/ul

5-10 ribu

Trombosit

315 ribu/ul

150-440

Eritrosit

4,78 juta/ul

3.80-5,20

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HEMOSTASIS

HASIL

NILAI RUJUKAN

APTT

48,9 detik

27.4-39,3

PT

16.5 detik

11.3-14.7

SGOT

11` u/l

0-34

SGPT

10 U.L

0-40

UREUM

62 mg/DL

20-40

KREATININ

1,1 mg/dl

0,6-7,5

Albumin

3,90 g/dl

3,40 - 4,80

GDS

390 mg/dl

<140

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
FOTO RONTGEN

Foto Rontgen
Pedis AP dan Oblik
Kesan : Penebalan jaringan lunak disertai emfisema
subkutis di regio digiti I-II kiri, sesuai gambaran
gangren pedis kiri

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Gangren DM digiti I pedis sinistra
Dasar diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik klinis, pemeriksaan
penunjang.

RENCANA
TATALAKSANA
Operatif
- Debridement
- Amputasi digiti I-II pedis sinistra
Konservatif
Medikamentosa :
- IVFD RL 500cc /8 Jam
- Metronidazole 3x500mg
- Ceftriaxone 2x1gr
- Tramadol 3 x 100 mg
- Ranitidin 2x50mg

LAPORAN OPERASI
Tanggal 14/10/14
Diagnosis :
Gangren DM digiti I pedis sinistra ascending
infection
Nama operasi :
Debridement + Amputasi transmetatarsal digiti
I-II pedis sinistra.

LAPORAN OPERASI
Pasien telentang diatas meja, operasi dalam anestesi
spinal.
Dilakukan A dan Antisepsis daerah operasi dan
sekitarnya.
Evaluasi pedis sinistra, jaringan non-vital bewarna
kehitaman pada digiti I-II pedis sinistra sampai batas
jaringan sehat.
Dilakukan debridement jaringan non-vital, dilakukan
pencucian dengan NaCl 0,9% steril hingga bersih.
Luka operasi ditutup dengan kassa lembab , kassa
kering dan elastic verbant.
Operasi selesai.

Instruksi post op

Awasi TNSP
Diet DM
IVFD RL : NaCl 0,9% = 2:2 kolf/24 jam
Ampicillin sulbactam 4x1,5 g
Tramadol 2x1 amp
Cilostasol 1x50mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ARTERIOGRAFI
HASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KIRI
Arteri iliaka communis & eksterna

: Flow normal, dengan calsifikasi

Arteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi


Arteri poplitea

: Irregular dengan calsifikasi

Arteri tibialis anterior


95% distal

: Irregular + calsifikasi, dengan stenosis

Arteri tibialis posterior

: Stenosis 95% distal

Arteri peronealis

: Irregular

Arteri dorsalis pedis

: Total oklusi di mid

Arteri plantaris

: Total oklusi mid-distal

Arteri-arteri inter digiti

: Tidak tervisualisasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ARTERIOGRAFI
HASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KANAN
Arteri iliaka communis & eksterna

: Irregular dengan calsifikasi

Arteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi


Arteri poplitea

: Irregular dengan calsifikasi

Arteri tibialis anterior

: Besar stenosis 50% panjang di mid

Arteri tibialis posterior

: stenosis 40% di distal

Arteri peronealis

: Stenosis 90% proximal

Arteri dorsalis pedis

: Slow flow

Arteri plantaris

: Irregular

Arteri-arteri inter digiti

: Tidak tervisualisasi

Diagnosis
Diagnosis kerja
- Ulkus pedis sinistra post amputasi digiti I dan II
- PAD

Rencana tindakan
Operatif
Bypass femuropoplitea sinistra
(Vascugraft PTFE)

LAPORAN OPERASI
Dengan spinal anestesi posisi pronasi
Tutup kain steril prosedur standar
Dilakukan insisi pada popliteal S shape, kutis subkutis fascia
dibuka, dilakukan pembebasan arteri dan dilaso sisi proximal
distal, insisi evaluasi flow dengan backward dilakukan dengan
forgatyl aliran dirasa cukup graft PTSE, di design anastomose
end to side, evaluasi aliran cukup.
Di distal graft dibuat paneling ke billateral kruris dual step,
identifikasi arteri tibialis posterior tampak dibebaskan proximal
distal
Insisi tampak aliran lemah dinding PD tampak sklerotik,
dilakukan heparinisasi prox-distal, aliran masih kurang
dilakukan anastomose end to side, evaluasi pulsasi teraba
minimal dan ditutup lapis demi lapis.
Dilakukan debridement
Operasi selesai

Resume
Seorang pasien dengan keluhan jempol kaki kiri
menghitam sejak 1 minggu SMRS yang awalnya
terdapat luka tanpa disadari dan membengkak
kemudian pecah mengeluarkan cairan kuning
keputihan.
Pulsasi a dorsalis pedis dan tibialis posterior
melemah
Pada foto regio pedis sinistra Ap/ oblique
didapatkan gambaran oenebalan jaringan lunak
sesuai gambaran gangren
Pasien di diagnosis Ulkus pedis digiti I dan II sinistra
dengan PAD

TINJAUAN PUSTAKA

Pembuluh Darah Normal


Mengatur distribusi darah dan
nutrisi
Mensintesis dan mengeluarkan
vasoaktif, dan substansi
antitrombotik
Distribusi sel imun ke daerah
trauma atau yang terinfeksi

Abnormalitas pembuluh
darah
Gangguan pada struktur dinding
pembuluh darah
Infeksi, aneurisma, ruptur, dll

Penyempitan lumen vaskular


Aterosklerosis, trombosis, inflamasi

Spasme otot polos vaskuler

Penyakit arteri
perifer

Penyakit
Arteri
Perifer
Definisi: penyempitan arteri perifer, paling sering
Kerusakan endotel

terjadi pada arteri pelvis dan tungkai


PenyebabProduksi
utama:cellular adhesion molecules
o Aterosklerosis

sebagai respon protektif

Monosit dan sel T limfosit menempel ke sel endotel

Bermigrasi dari endotel ke subendotel


Berubah jadi makrofag memakan LDL-C teroksidasi
Terbentuk sel foam

Merusak endotel dan


menginduksi faktor koagulasi

Fatty streak dan plak

Penyakit Arteri Perifer

Definisi: penyempitan arteri perifer, paling sering


terjadi pada arteri pelvis dan tungkai
Penyebab utama:
Aterosklerosis
Penyebab lain: thrombosis, emboli, vaskulitis,
fibromuskular displasia.
Prevalensi: 4% pada individu >40 tahun, 15-20%
pada individu>70 tahun
Resiko meningkat untuk meninggal akibat
penyakit kardiovaskular

Faktor Resiko

Merokok
Diabetes melitus
Dislipidemia
Hipertensi

Patogenesis
Perlu
vasodilatasimeningkatkan
suplai

exercise

Obstruksi pada pembuluh


darah

iskemi

ADAPTASI:
perubahan
pada struktur
dan fungsi otot

Nekrosis
jaringan dan
gangren

Tanda
kardinal

Klaudikasio
intermiten
Nyeri saat
istirahat

Tidak nyaman,
lelah, nyeri pada
sekelompok otot
saat beraktivitas
dan membaik
saat istirahat
Letak otot yang mengalami
keluhan terletak distal dari
arteri yang teroklusi

Stenosis pada a.
femoralis
dan/atau
poplitea

Klaudikasio intermiten pada


m.soleus dan gastroknemius

Tanda
kardinal

Klaudikasio
intermiten
Nyeri saat
istirahat

Dikarenakan
jumlah
aterosklerosis
yang multipel

Stenosis
multipel pada a.
femoralis
dan/atau
poplitea

Nyeri tidak hanya terasa saat


aktivitas
Suplai darah makin rendah hingga
saat istirahat pun tidak
mencukupi
nyeri saat istirahat

Manifestasi Klinis
Manifestasi
Klinis

Lebih dari 2
minggu*

Kronik

Iskemi tungkai
kronis kritis

Iskemi tungkai
kronis non
kritis

Akut

Iskemi
Tungkai Akut

<2
minggu*

Nyeri tungkai terasa saat istirahat dengan lesi kulit berupa


ulkus maupun gangren
Kriteria Diagnosis
Tekanan sistolik ankle 50-70 mmHg pada pasien dgn
ulkus iskemia
Manifestasi
Klinis pada pasien dgn
Tekanan sistolik ankle 30-50 mmHg
nyeri khas saat istirahat
Tekanan sistolik ibu jari kaki <30 mmHg pada pasien dgn
DM
Akut
tcPO2 <30 mmHg Kronik

Manifestasi Klinis

Iskemi tungkai
kronis kritis

Iskemi tungkai
kronis non
kritis

Iskemi
Tungkai Akut

Rasa nyeri atau tidak nyaman pada tungkai yang


dirasakan ketika beraktivitas dan belum menyebabkan
lesi di dermis
Klasifikasi menurut Fontaine
Manifestasi
I
Asimtomatik
Klinis
II
a
Klaudikasio ringan (di atas 200 m)
IIb Klaudikasio berat (di bawah 200 m)
III Nyeri saat istirahat
Kronik
Akut
IV Ulkus atau gangren

Manifestasi Klinis

Iskemi tungkai
kronis kritis

Iskemi tungkai
kronis non
kritis

Iskemi
Tungkai Akut

Penurunan perfusi tungkai secara mendadak yang


mengancam viabilitas jaringan
Kriteria Diagnosis
5P
Pain nyeri saat istirahat < 14 hari
Manifestasi
Pallor pucat, sianosis
Klinis
Pulseless denyut lemah atau tidak teraba pada distal
tungkai
Paraestesia
Paralisis tungkaiKronik
Akut

Manifestasi Klinis

Iskemi tungkai
kronis kritis

Iskemi tungkai
kronis non
kritis

Iskemi
Tungkai Akut

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Segmental Pressure Measurement


Ankle/Brachial Index
Treadmill Exercise Testing
Duplex Ultrasound Imaging
Magnetic Resonance Angiography
Computed Tomographic Angiography
Contrast Angiography,

Segmental Limb Systolic


Pressure
Measurement
(SLP)
Menggunakan
pneumatic cuff yang
diletakkan secara
sekuensial sepanjang
tungkai pada berbagai
level
TD sistolik pada segmen
tungkai diukur dengan
melihat tekanan diaman
terjadi alira darah saat
deflasi cuff.
SLP dapat mengetahui
secara akurat lokasi dari
stenosis arteri
Perbedaan >20 mmHg
antara segmen yang
bersebelahan
menggambarkan
adanya stenosis fokal

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Segmental Pressure Measurement


Ankle/Brachial Index
Treadmill Exercise Testing
Duplex Ultrasound Imaging
Computed Tomographic Angiography

Ankle-Brachial Index
(ABI)

Mengukur TD sistolik pada


kedua a. brakialis dan
pada a. dorsalis pedis & a.
tibialis posterior setelah
pasien berbaring pada
posisi terlentang selama
10 menit
Semakin rendah ABI
semakin besar resiko
terjadinya rest pain, ulkus
iskemik, atau gangren
Keterbatasan ABI tidak
dapat digunakan pada
pasien dengan pembuluh
terkalsifikasi (seperti pada
diabetes atau insufisiensi
renal) karena tidak dapat
dikompresi selama inflasi
pneumatic cuff

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Segmental Pressure Measurement


Ankle/Brachial Index
Treadmill Exercise Testing
Duplex Ultrasound Imaging
Magnetic Resonance Angiography
Computed Tomographic Angiography
Contrast Angiography,

Treadmill Exercise
Testing

Untuk mengevalusi gejala klinis stenosis &


mengetahui kapasitas pasien dalam
berjalan; penilaian disbilitas kuantitatif
Sesudah tes normalnya, peningkatan
tekanan darah selama olahraga harus
sama pada ekstemitas atas dan bawah
(ABI=1)
Diagnosis PAD penurunan ABI sebesar
25% atau lebih setelah olahraga pada
pasien yang kapasitas jalannya dibatasi
oleh klaudikasio

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Segmental Pressure Measurement


Ankle/Brachial Index
Treadmill Exercise Testing
Melihat letak
penyumbatan dengan
Duplex Ultrasound Imaging
probe, non invasif
Magnetic Resonance Angiography
Computed Tomographic Angiography
Contrast Angiography,

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Segmental Pressure Measurement


Ankle/Brachial Index
Treadmill Exercise Testing
Duplex Ultrasound Imaging
Magnetic Resonance Angiography
Computed Tomographic Angiography
Contrast Angiography
Melihat letak penyumbatan
dengan memasukkan kontras ke
pembuluh darah

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
Mengurangi nyeri iskemi
Mengobati ulkus
Meningkatkan kualitas hidup pasien dan menyelamatkan
hidup pasien
ALI
Mengurangi perburukan iskemi
Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
Mengurangi nyeri iskemi
Terapi latihan yang
Mengobati ulkus
Meningkatkan kualitas hidup pasien
dan menyelamatkan
disupervisi
hidup pasien
ALI

Modifikasi faktor resiko


Terapi farmakologis

Mengurangi perburukan iskemi


Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Penatalaksanaan

Mengurangi nyeri:
Berikan pain relief:
Tujuan pengobatan:
acetaminophen
Klaudikasio intermiten
Letakkan kaki
Mengurangi nyeri saat aktivitas
menggantung
Mengobati ulkus:
CLI
Kompres terbuka
Mengurangi nyeri iskemi
pada ulkus
Mengobati ulkus
Berikan antibiotik
Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan
fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup
pasien
Mengembalikan
fungsi tungkai:
ALI
Reperfusi (TPA),
Mengurangi perburukan iskemi
trombolitik
Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan:
Mengurangi
perburukan iskemi:
Mengurangi nyeri saat aktivitas
Reperfusi
CLI
segera(TPA),
Mengurangi nyeri iskemi
heparinisasi,
Mengobati ulkus
Mengatasi jejas
Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan
reperfusi:
fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien
Antioksidan
ALI
allopurinol
Klaudikasio intermiten

Mengurangi perburukan iskemi


Menyelamatkan tungkai dan nyawa

PROGNOSIS
Prognosis tungkai ditentukan oleh
derajat penyakit arteri, keparahan
iskemia tungkai, dan kemudahan
untuk mengembalikan sirkulasi arterial
ke kaki

Pasien PAD memiliki resiko >> menderita


penyakit kardiovaskular lain dan kehilangan
tungkai, serta penurunan kualitas hidup
Pasien PAD sering menderita CAD dan penyakit
serebrovaskular
Pasien dengan ABI abnormal beresiko 2-4x
untuk terkena MI, angina, CHF, atau iskemia
serebrovaskular

ALGORITMA DIAGNOSIS
DAN
PENATALAKSANAAN
Menurut: ACC/AHA Guidelines for Management of Patients
with PAD