Dr. Jos Luis Gonzlez F.

Ginecologa y Obstetricia

3-diciembre-2014

Cncer mamario
Objetivos especficos
Revisar la incidencia y mortalidad del carcinoma mamario.
Identificar los factores de riesgo de la enfermedad.
Revisar la eficacia de los mtodos diagnsticos del

carcinoma mamario.
Comparar la eficacia de la ciruga conservadora de mama vs
mastectoma en el cncer mamario temprano.
Establecer las indicaciones del tratamiento sistmico en el
cncer de mama.

Carcinoma mamario
Definicin
El carcinoma mamario es una enfermedad neoplsica
sistmica que se origina principalmente en el sistema
ductal o glandular de la mama.

Carcinoma mamario a nivel mundial

Epidemiologa
El cncer mamario es el tumor maligno de mayor

incidencia y mortalidad en la mujer a nivel mundial.

Estimacin de OMS para el ao 2012 a nivel mundial:

-tasa de incidencia mundial de 43.3 casos/100, 000 mujeres >15 aos

(1, 67 6, 636 nuevos casos)
-tasa de prevalencia mundial de 240.8 casos/100, 000 > 15 aos
(6, 255, 391 casos)
-tasa de mortalidad mundial de 12.9/100, 000 mujeres > 15 aos
(521, 817 muertes a nivel mundial)
Organizacin Mundial de la Salud. GLOBOCAN 2012. Seccin de Vigilancia del Cncer.

Carcinoma mamario a nivel de las Amricas

Epidemiologa
Es el tumor maligno de mayor incidencia y el segundo de

mayor mortalidad en las mujeres de las Amricas.

Estimacin de OPS/OMS en las Amricas:

-408, 200 nuevos casos cada ao

- 92, 000 muertes por cncer de mama cada ao

OPS/OMS. Perfil del cncer 2012.

Carcinomas de mayor incidencia y mortalidad a nivel mundial

Organizacin Mundial de la Salud. GLOBOCAN 2012. Seccin de Vigilancia del Cncer.

Incidencia y mortalidad del carcinoma de Mama a nivel mundial

Organizacin Mundial de la Salud. GLOBOCAN 2012. Seccin de Vigilancia del Cncer.

Incidencia y mortalidad del cncer en Amrica

Regin de las Amricas

Amrica Central

Organizacin Mundial de la Salud. GLOBOCAN 2012. Seccin de Vigilancia del Cncer.

Carcinoma mamario en Panam

Epidemiologa
En la Repblica de Panam el carcinoma mamario es el

tumor maligno de mayor incidencia y mortalidad en la

mujer.
El 21% de los nuevos casos de cncer y el 15% de la

mortalidad por cncer en mujeres se asocia al cncer

de mama.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Estadsticas de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica de Panam. 2014. Tasa por 100, 000 mujeres.

Cncer de mama
Factores de riesgo
Alto riesgo

Bajo riesgo

Condicin socioeconmica

Alto

Bajo

Ooforectoma < 40 years

No

Nuliparidad

No

Edad al primer embarazo de trmino

30

< 30

Menarquia

11

15

Menopausia

55

< 45

No

Historia familiar de cncer mamario

S(3-8 veces)

No

Cncer mamario postmenopusico

Obeso

Normal

Cncer mamario premenopusico

Normal

Obeso

Lactancia

No

> 12 meses

Terapia hormonal

No

Historia personal de cncer endometrial

u ovrico

Carcinoma mamario
Tipos Histolgicos

Carcinoma mamario invasor

Tipos histolgicos

Carcinoma ductal invasor(70-80%)

Carcinoma lobular invasor(10-20%)
Carcinoma inflamatorio(1-5%)

Carcinoma mamario
Subtipos moleculares

Carcinoma ductal vs lobular

Caracterstica

Carcinoma ductal in
situ

Carcinoma lobular
in situ

Edad

premenopausia o
postmenopausia

premenopausia
predominantemente

mamografa

microcalcificacin

usualmente no visible

diagnstico

biopsia excisonal, FNAB

hallazgo incidental en
biopsia

multicntrico

raro

comn

bilateral

raro

comn

sitio de recurrencia

cerca de tumor primario

cualquier lugar

histologa de recurrencia
riesgo de recurrencia/ao

50% in situ, 50% invasor

5%

carcinoma ductal invasor

1%

Carcinoma inflamatorio de mama

Incidencia 1-5%
Ms comn en premenopusicas, que aunado con la

alta frecuencia de tumores con receptores de estrgeno

negativo, le confiere un comportamiento ms agresivo
Clnica:
-eritema difuso de la mama
-piel de naranja
-borde erisipeloide
-masa no palpable
Etapa clnica IIIb(T4d)

Carcinoma inflamatorio de mama

Carcinoma inflamatorio de mama

Carcinoma mamario
Diagnstico
El diagnstico del cncer mamario depende de tres

componentes
-examen fsico
- imagenologa
- biopsia

Mamografa
Indicaciones
Tamizaje:

Diagnstica:

Deteccin precoz(prevencin
secundaria) del cncer de
mama
en
poblacin
asintomtica

a. Para investigacin de
pacientes
sintomticas(dolor, masa,
secrecin)
b. control postratamiento
quirrgico, quimioterpico
o de radioterapia
c. Biopsia guada de lesiones

Cncer de mama
Ventana clnica y mamogrfica

Patrones mamogrficos
a. Densidad grasa
b. Densidad
fibroglandular dispersa
c. Denso heterogneo
d. Extemadamente denso

Mamografa
Signos sugestivos de carcinoma
Piel
-engrosamiento
-retraccin
-inversin de pezn
Adenopatas
-axilares

Masas
-irregular
-espiculaciones
Calcificaciones
-microcalcificaciones
agrupadas(clusters)

Clasificacin BIRADS
BI-RADS

DESCRIPCION

Evaluacin incompleta. Requiere estudios

adicionales de imgenes.

Normal

Hallazgos benignos

Probablemente benigna

Anormalidad sospechosa

Altamente sugestiva de malignidad

Malignidad demostrada

DOrsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. Breast Imaging: Reporting and Data Systmen: ACR RI-RADS Mammography, 4th ed.
Reston, VA: American College of Radiology; 2003.

BIRADS 1

Normal
Requiere controles
anuales

BIRADS 2
Hallazgos benignos
Requiere controles
anuales

BIRADS 3

Fibroadenoma calcificado y lesin asimtrica

BIRADS 4

Lesin nodular espiculada

Lesin espiculada con microcalcificaciones

BIRADS 5

Lesin densa espiculada, con retraccin del pezn y lesiones satlites

BIRADS 6

Lesiones con malignidad demostrada mediante

biopsia, previa a terapias definitivas.

Mamografa digital

Adquisicin de imgenes computarizada

Menor tiempo de realizacin del estudio
Procesado de imgenes
El soporte digital permite conservar mejor las
imgenes y el almacenamiento
Telerradiologa

Mamografa digital
Estudio Digital Mammographic Imaging Screening
Trial(DMIST)
La certeza diagnstica de la mamografa digital es
superior a la mamografa convencional en
pacientes premenopusicas, menores de 50 aos
y con patrn mamario denso
1. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening.
N Engl J Med 2005; 353(17): 1773-1783.
2. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected
population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246: 376-383.

Mamografa
Sensibilidad
a. Edad
b. Densidad mamaria:
85% - 90% en pacientes con aumento de
densidad grasa
65% en pacientes con mamas densas
c. Terapia hormonal
d. Biologa

Mamografa
Reduccin de mortalidad
50-74 aos

Mamografa
Reduccin de mortalidad
39-49 aos

Mamografa
Reduccin de mortalidad asociado al tamizaje
> 50 aos: 25-30%
40-50 aos: 15-20%
30-49 aos: 15-17%

Mamografa
Recomendaciones

-Examen fsico anual por facultativos entre 20-39 aos

-Examen fsico anual por facultativo y mamografa
anual a partir de los 40 aos
-En grupos de alto riesgo de carcinoma mamario se
recomienda mamografas tempranas(entre 20-30
aos)

Ultrasonido mamario
Indicaciones
Categorizacin de masas clnicamente palpables
Evaluacin de masas, aumento de densidad y
asimetra focales determinadas por mamografa
Complemento de la evaluacin mamogrfica cuando
sta no es concluyente
Biopsia guada de lesiones
Evaluacin de la extensin del cncer mamario
Evaluacin de adenopatas axilares malignas con
primario de mama desconocido

Ultrasonido
Espiculacin

RMN de Mama
Indicaciones
Tamizaje :
En pacientes con riesgo mayor de 20% de cncer
Diagnstico:
Determinacin de enfermedad multifocal, multicntrica o
sincrnica contralateral en pacientes con carcinoma recin
diagnosticado
Determinacin de tumor primario oculto
Determinacin de tumor residual en controles
postoperatorios
Estudios mamogrficos o de ultrasonido no conclusivos
Gua para la realizacin de biopsias

Tamizaje mamario con RMN

en paciente con alto riesgo
Guas de la Sociedad Americana del Cncer y del Colegio Americano de
Radiologa

Indicaciones

Portadores de mutaciones BRCA-1 y BRCA-2

Familiares en primer grado de pacientes con
mutaciones BRCA-1 y BRCA-2
Radiacin al trax entre 10-30 aos(>4Gy)
Riesgo de cncer mamario mayor de 20% calculado por
modelos aceptados(Gail, Claus)
Hetzel D. Surgical and local-regional treatment of early invasive breast cancer.
Obstetetrics and Gynecology 2011; 54(1): 141-149.

Clinical

RMN de Mama
Deteccin de cncer

Sensibilidad: > 95-98%

Especificidad: 37-97%
Valor Predictivo Negativo: > 95%
Valor Predictivo Positivo: ~ 65-75%

RMN de la Mama
Curva dinmica sugestiva de benignidad

120

Dynamic Enhancement

100
80
60
Progressive
(monophasic)

40
20

Normal

0
0

Minutes

RMN de la Mama
Curva dinmica sugestiva de malignidad
120

Dynamic Enhancement

100

Washout

80
60
40
20

Normal

0
0

Minutes

RMN
Biopsia guada

RMN
Falsos positivos
a. adenosis
esclerosante
b. mastitis
c. necrosis grasa
d. fase premenstrual

RMN de mama
Estudio de primario de mama

Adenopata positiva. Mamografa negativa. Biopsia guada reporta carcinoma ductal

infiltrante.

Carcinoma mamario
Epidemiologa
El riesgo de por vida promedio para carcinoma

mamario es de 1/8
El 70% de los cnceres mamarios ocurre en la
postmenopausia
El 70% de los cnceres mamarios son hormono
dependientes
10-15% de los tumores malignos de mama ocurren
entre los 30-45 aos

Carcinoma mamario
Etapa temprana(I y II)

Carcinoma mamario
Diseminacin ganglionar
Supraclavicular
Subclavicular
Mediastinal
Axila distal(superior)
Mamaria interna

Axila central
Interpectoral
Axila proximal(inferior)

Carcinoma mamario metastsico

Carcinoma mamario
Factores pronsticos
Edad
Tamao del tumor
Etapa clnica
Compromiso ganglionar
Histologa
Grado nuclear
Receptores hormonales

Carcinoma mamario
Factores pronsticos

EDAD
A menor edad, mayor incidencia de tumores asociados a
mutaciones(BRCA-1, BRCA-2, HER-2, tipo basal) que
conllevan mayor agresividad y en algunos casos son ms
resistentes a quimioterapia.

Carcinoma de mama
Etapa
Etapa

Tamao tumoral

Ganglios
linfticos

Metstasis

<2 cms

no

no

II

2-5 cms

No

1-3 ganglios
axiliares

no

III

> 5 cms

>10 ganglios
axilares, ganglios
supraclaviculares,
infraclaviculares,
cadena mamaria
interna

no

IV

cualquier T

cualquier N

Carcinoma mamario
Sobrevida
Etapa

Sobrevida a 5 aos

100%

100%

IIA

92%

IIB

81%

IIIA

67%

IIIB

54%

IV

20%

Fuente: American Cancer Society. Disponible

en http://www.cancer.org

Cncer de mama
Mastectoma vs ciruga conservadora
Mastectoma radical de Halsted empleada desde 1894
En

1992 los colegios americanos de Ciruga,

Radiologa, Patologa y de Cirujanos Onclogos
realizan una revisin del manejo quirrgico del cncer
de mama
Desde 1998 se han publicado diversos estudios
prospectivos, clnicos y metaanlisis comparando la
ciruga estndar(mastectoma)
vs la ciruga
conservadora de mama

Cncer de mama
Mastectoma vs ciruga conservadora
Estudio

Aos

Sobrevida
Ciruga
conservadora

Sobrevida
Mastectoma

Milan Cancer
Institute

701

18

65%

65%

Institute GustaveRoussy

179

15

73%

65%

National Surgical
Adjuvant Breast
Project B-06

1219

12

63%

59%

National Cancer
Institute

237

10

77%

75%

European
Organization for
Research and
Treatment of
Cancer

874

54%

61%

Danish Breast
Center

904

79%

82%

Standards for diagnosis and management of invasive breast carcinoma. American College of Radiology. American College of
Surgeons. College of American Pathologists. Society of Surgical Oncology. CA Cancer J Clin 1998(48): 83-107.

Cncer de mama
Mastectoma vs ciruga conservadora

No hay diferencias estadsticamente significativas en el

control local y la sobrevida a 5 y 10 aos entre pacientes
con carcinoma mamario temprano tratadas con ciruga
conservadora y aquellas tratadas con mastectoma

Ciruga conservadora de mama

Contraindicaciones
Absolutas

Relativas

2 ms tumores

Enfermedad de colgeno

primarios en diferentes
cuadrantes
Patrn difuso de
microcalcificaciones
malignas
Mrgenes positivos por
tumor de forma repetida

Embarazo

Cncer mamario en el embarazo

Carcinoma mamario en el embarazo es el que se

presenta durante el embarazo y/o hasta 1 ao luego del

parto.
Riesgo de 10% de las gestantes entre 30-45 aos.
Mayor incidencia de tumores en etapa clnica II o
mayor.
La mortalidad suele ser mayor que en no gestantes por
el retraso en el diagnstico y tratamiento tardo.

Cncer mamario en el embarazo

El aborto teraputico o la interrupcin de la gestacin

en productos no viables no est indicada en la mayora

de los casos
Diagnstico: examen fsico, imagenologa y biopsia
Tratamiento: ciruga conservadora vs mastectoma
Quimioterapia luego del segundo trimestre(riesgo de
malformaciones de 1-2%). Contraindicado
metotrexate y tamoxifeno. No debe emplearse en
las ltimas 3-4 semanas de la gestacin por riesgo de
leucopenia y trombocitopenia neonatal
Radioterapia debe indicarse en el puerperio

Cncer de mama
Quimioprevencin
National Surgical Adjuvant Breast Project*
(NSABP P-01)
Estudio clnico controlado de tamoxifeno

20mgs/da vs

placebo por 5 aos

16 000 pacientes mayores de 35 aos con riesgo de cncer
de mama de acuerdo al modelo de Gail
Seguimiento a 54.6 meses

Fisher B, Costantino JP, Wickerbam DL, et al. Tamoxifen for prevention of breastcancer: report of the
National Surgical Adjunvan Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998; 90(18): 13711388.

Cncer de mama
National Surgical Adjuvant Breast Project
(NSABP P-01)

RESULTADOS
49% de reduccin en incidencia de carcinoma

mamario invasor: 4.34 por 1000 vs 2.20 por 1000

(P< 0.0001)
50% de reduccin en incidencia de carcinoma
mamario in situ(P < 0.002)
69% de disminucin en el riesgo de recurrencia
Hazard ratio: 0.51(0.39-0.66)

Cncer de mama
Tratamiento con Tamoxifeno
Efectos adversos
Trombosis venosa(RR=2)
Tromboembolismo pulmonar(RR=3)
Bochornos
Carcinoma de endometrio(OR=4.2 en 5 aos)

Cncer de mama
Tratamiento con Tamoxifeno

El tratamiento con tamoxifeno por 5 aos reduce las

recurrencias y la mortalidad de carcinomas mamarios
con receptores estrognicos, con independencia de la
edad, del compromiso o no de ganglios linfticos y de
la administracin de quimioterapia adyuvante

Cncer de mama
Quimioterapia
Indicaciones
Quimioprevencin
Riesgo intermedio o alto de recurrencias
Tumores con receptores negativos
Terapia neoadyuvante
Compromiso ganglionar o metstasis

Perfil Molecular del Cncer de Mama

Basal-like

HER-2

Normal

Luminal B
Luminal A

Carcinoma mamario
Conclusiones
El carcinoma mamario es una enfermedad sistmica.
La mamografa es el tamizaje mamario de eleccin y su

utilizacin ha logrado reducir la mortalidad por carcinoma

en un 20-30% al disminuir la incidencia de carcinoma
invasor avanzado en la poblacin femenina.
La RMN es el tamizaje mamario de eleccin en pacientes de

alto riesgo de padecer carcinoma mamario.

Carcinoma mamario
Conclusiones
No hay diferencias estadsticamente significativas en el

control local y la sobrevida a 5 y 10 aos entre pacientes con

carcinoma mamario temprano tratadas con ciruga
conservadora y aquellas tratadas con mastectoma.
La quimioterapia es utilizada como quimioprevencin,

neoadyuvancia, y tratamiento para

recurrencias y mejorar la sobrevida.

disminuir

las

Recursos
American Cancer Society. Disponible en:

http://www.cancer.org
National Comprehensive Cancer Network(NCCN).

Disponible en: http://www.nccn.com

National Comprehensive Cancer Networ guidelines.

Disponible en: http://www.adjuvantonline.com