Monitorizacin Hemodinmica

Objetivos

 Indicaciones de la pulsioximetra y sus limitaciones

Indicaciones de la capnografa y sus limitaciones
Indicaciones de monitorizacin arterial cruenta:
puntos de insercin
complicaciones
Limitaciones de los sisemas automticos de TA
Revisar los determinantes del GC y del DO2
Indicacin de vena central, complicaciones
potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol
intravascular)
Indicaciones y complicaciones del cateterismo de
arteria pulmonar
PiCCO

Lo que se debe saber

1. Las seales biolgicas (fisiolgicas,

mecnicas, electrnicas ) son las variables
que queremos monitorizar empleando
sensores biomdicos
Los sensores deben de ser fiables en la
deteccin de la seal (sensor primario ->
amplificador -> procesador -> pantalla)
Los sensores pueden detectar/presentar la
variable fisiolgica de forma intermitente o
continua. Deben de poder presentar
tendencias

2. La monitorizacin nunca es teraputica y solo

ocasionalmente es diagnstica
(modificaciones). La informacin que ofrecen
los sensores debe de ser integrada con otros
aspectos del paciente

Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada

tipo de monitorizacin
El mantenimiento de la monitorizacin es un
proceso de equipo (mdicos, enfermeras,
tcnicos ..)

Monitorizacin
Pulsioximetra
Capnografa
Sistemas automticos o no invasivos de
tensin arterial
Canulacin arterial
Canulacin venosa central
Determinantes del aporte de oxgeno

PulsiOximetra

Principios e Indicaciones

Mtodo simple y no invasor que estima la saturacin

funcional de la oxihemoglobina

Se asocia con escasas complicaciones y se emplea

habitualmente

La transmisin de los rayos rojos e infrarojos a travs

del lecho capilar crea seales durante el ciclo cardiaco
pulstil. Estas seales miden la absorcin de la luz
transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y
venosa

Diferentes clculos estiman la cantidad de Hb

oxigenada y el % de SaO2

Principios e Indicaciones

SaO2 PaO2 (curva de disociacin de la Hb); la SaO2

refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el
oxgeno disuelto

La pulsioximetra (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de

confianza

Dedo, pabelln auricular, puente de la nariz, labios,

lengua ..

Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2

debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de
la piel (clara-oscura)

Fuentes de Error

Factores anatmicos o fisiolgicos que interfieren con

la deteccin de la seal: piel oscura, uas falsas o
pintadas, vasoconstriccin x hipotermia local o
sistmica, hipotensin, mala perfusin regional e,
hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %

Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste

Control de calidad Las frecuencias cardiacas (monitor

y SpO2) deben de ser iguales

Falsa elevacin en presencia de carboxihemoglobina

Manguito de TA

Capnografa

Principios e Indicaciones

Mtodo simple y no invasor que valora la eliminacin

de CO2

Se mide en cada respiracin

Utiliza rayos infrarojos y determina la concentracin

El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2

refleja su concentracin en el aire alveolar o PACO2, e
indirectamente la concentracin arterial de CO2

La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ;

un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg
refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

PetCO2 aumentada

Actividad metablica aumentada:

Convulsiones
Quemado crtico
Hipertirpoidismo
Aporte excesivo de H de C
Insulina

Alteraciones hemodinmicas:
Aumento del GC
Vasodilatacin marcada

Insuflacin de CO (laparoscopia)

Aporte de bicarbonato

Neumotrax

PetCO2 disminuida

Actividad metablica disminuida:

Sedacin
Relajacin muscular
Hipotiroidismo

Alteraciones hemodinmicas:
IC aguda
Hipovolemia
Vasoconstrccin perifrica

Alteracin del intercambio gaseoso

Atelectasia/Obstruccin
Intubacin selectiva/Desconexin

Disminucin de la perfusin pulmonar (TEP)

Sistemas Automticos de TA

Principios e Indicaciones
Se emplean para obtener medidas
intermitentes de la TA
La TAm es un parmetro derivado o calculado
Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo
No colocar el manguito en la misma
extremidad por la que se est infundiendo

Tamao adecuado de manguito

Fuentes de Error
Prdida relativa de fiabilidad en
situaciones crticas:
VM

Shock
Arritmias

En estas situaciones es preferible la

monitorizacin cruenta arterial

Canulacin Arterial

Indicaciones e Insercin
Mltiples extracciones
Monitorizacin continua de la TA

Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales

Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal

Evitar la arteria braquial por no circulacin colateral

Eleccin del punto de insercin:

Pulso palpable

Situacin hemodinmica

Factores anatmicos y fisiolgicos

Complicaciones
Minimizables con una cuidadosa tcnica de
insercin, tamao apropiado de catter,
localizacin, control de morfologa de la curva
y, sistema de lavado continuo:

Hematoma
Sangrado
Trombosis arterial
Embolizacin proximal o distal
Pseudoaneurisma arterial
Infeccin

Fuentes de Error
Factores tcnicos y anatmicos
Distorsin de la seal:
Vaso (trombo, constriccin ...)

Catter (doblez, trombo ...)

Transductor (estanqueidad ...)
Lnea (doblez, longitud

Burbujas de aire
Manguito

Canulacin Venosa Central

Indicaciones

Medida de la PVC

Acceso venoso de alto flujo

Dificultad en accesos venosos perifricos

Acceso venoso de larga duracin

Administracin de medicacin que lesiona los vasos

y/o NPT (osmolaridad, pH)

Hemodilisis

Colocacin de marcapaso temporal

Colocacin de catter de Swanz-Ganz

Insercin
Yugular interna

Subclavia
Femoral
Yugular externa
Va central de abordaje perifrico:
Braquial
Femoral

Complicaciones

Sepsis

Trombosis

Hemotrax-Fluidotrax

Neumotrax

Ruptura y Migracin de catter

Sangrado

Hematoma

Embolismo gaseoso

Perforacin cardaca

Determinantes del DO2

La primera finalidad del

tratamiento del paciente crtico
estriba en proporcionar
cantidades adecuadas de oxgeno
para cubrir las necesidades
celulares del organismo

 El VO2 vara de rgano a rgano y cambia

segn sea la velocidad metablica -basal o
activada- de la clula, tejido u rgano

El DO2 se debe acomodar a estos cambios para

asegurar la homeostasis celular

En clnica, una forma de abordar estos conceptos se

basa en el empleo del catter de Swan-Ganz
(cateterismo de la arteria pulmonar)

Indicaciones: shock cardiognico y sptico, sepsis,

CEC, ciruga vascular de ato riesgo, politrauma ....

DO2 = GC x CaO2 x 10
valores normales = 900-1000 ml/mn

Factores que determinan el GC (l/mn):

Precarga
Postcarga
FC
Contractilidad
CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22
ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC

Para determinar si el DO2 es adecuado para

satisfacer las necesidades tisulares, se
mensura el

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x 10

valor nomal = 250 ml/mn

La sangre venosa se toma del catter de Swan-Ganz

El balance entre DO2 y VO2 es de

+ 750 ml/mn (reserva de O2)

C(a v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Gasto Cardiaco: determinantes

Volumen de eyeccin:
Precarga
Postcarga
Contractilidad

Frecuencia cardiaca

Ritmo

Precarga
Medida o estimacin (presin) del
volumen ventricular al final de la
distole
o La presin (EDP) refleja el volumen (EDV) y la
distensibilidad de la pared ventricular

PVC = RV-EDP

PCP o presin de oaclusin = LF-EDP

(presin intratorcica: VM, neumotrax, PEEP ...)

Postcarga
Tensin de pared del VI requerida
para superar la impedancia
(resistencia) a la eyeccin de la
sangre durante la sstole
Se representa x las RVS = TAM PVC/GC x 80
800-1200 dinasxseg/cm-5

Contractilidad Cardiaca
Es la medida de la velocidad y
fuerza del acortamiento de la fibra
durante la sstole
Depende:
Precarga
Postcarga
Difcil de medir: fraccin de eyeccin, ECO

PiCCO

Gasto Cardiaco mediante

Anlisis del Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno

de la onda de pulso arterial

Obtiene volmenes especficos derivados de

curvas de termodilucin
transcardiopulmonares

Puede ser utilizado en nios

Vas

Va central (no arteria pulmonar)

Va arterial: femoral/radial

Volmenes Sanguneos

Volmenes Sanguneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen trmico intratorcico) =

ITBV (volumen sanguneo intratorcico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =
ITBV + EVLW

Volmenes Sanguneos
ITBV =

GEDV (volumen telediastlico global) +

PBV (volumen sanguneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivacin de Volmenes

Volmenes especficos a partir del

gasto cardiaco y los tiempos de
trnsito de la curva de termodilucin

Curva de Termodilucin

DSt = exponential downslope time

MTt = mean transit time

Derivacin de volmenes

Gasto Cardiaco medido mediante el anlisis

del contorno de pulso

Volumen Sanguneo Intratorcico (8501.000 ml/m2) y Agua Pulmonar

Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del
Gasto Cardiaco y las curvas de
termodilucin

Volumen Sanguneo Intratorcico

El volumen sanguneo intratorcico (ITBV)

es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad cardiaca /

distensibilidad vascular / presin
intratorcica

Independiente de la posicin del paciente o

del catter

Agua Pulmonar Extravascular

El agua pulmonar extravascular (EVLW) es

un indicador de severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP das de ventilacin

mecnica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

*
22 das

*
15 das

9 das

7 das
RHG grupo

EVLW grupo

Estancia en UCI

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

RHG grupo

EVLW grupo

Ventilacion (das)

Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25

> 1,0 = lesin pulmonar severa

p. ej. alteracin de la membrana alvolocapilar

rbol de Decisiones

Fuentes de Error

Problemas de la va arterial

Arritmias

Oscilacin de la lnea trmica basal

Puntos Clave
Cualquier sistema de monitorizacin requiere
estar familiarizado con su uso y con las posibles
complicaciones
La pulsioximetra, mtodo no invasor para
estimar la oxigenacin arterial, debe indicarse
en cualquier situacin de inestabilidad
Los sistemas automticos de determinacin de
la TA pierden fiabilidad en situaciones crticas
tpicas: shock, VM y, arritmias

Puntos Clave
Las dos principales indicaciones para la
insercin de una cnula arterial son: mltiples
extracciones y determinacin contnua de la TA
La finalidad principal, en un paciente crtico,
estriba en el adecuado aporte celular de O2
El anlisis del balance entre DO2 y VO2, as
como sus determinates ayudan a elegir los
modos teraputicos

Puntos Clave
El clnico que emplea un alto nivel de
monitorizacin y/o de tratamiento (insercin de
catter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o
PiCCO) debe tener en cuenta tanto las
interrelaciones entre los procesos
hemodinmicos medidos como las
complicaciones potenciales