Prevencin del cncer ginecolgico.

M del Mar Snchez Gmez.

MFyC C.S. Valterra.

Ral Soriano Carceller.

MFyC C.S. Tas.

Prevencin del cncer.

El Papiro de Edwin Smith es la
descripcin escrita del cncer ms
antigua que se sepa que exista.
La misma describe ocho casos de
cncer de la mama en Egipto,
tratados con cauterizacin.
El documento original, escrito en el
ao 300 a.C., fue adquirido en el 1862
por Edwin Smith en Luxor, Egipto

Prevencin del cncer.

El cncer es en la actualidad una de las enfermedades de mayor relevancia en
trminos de salud pblica.

Los tumores malignos han sido la segunda causa de muerte en Espaa en las
ltimas dcadas, solamente superados por las enfermedades del aparato
circulatorio.

En hombres ocupan el primer lugar desde el ao 2005.

Las ltimas cifras disponibles (INE) indican que, en 2006, 3 de cada 10 defunciones
en hombres y 2 de cada 10 en mujeres fueron causadas por esta enfermedad.

Prevencin del cncer.

Los datos ms recientes, publicados en
el ao 2009 en el marco del proyecto
EUROCARE IV permiten establecer
que la supervivencia del cncer ha
aumentado de forma muy marcada en
estos ltimos aos.

La implementacin de programas de
deteccin precoz, junto con los
avances diagnsticos y teraputicos .

Prevencin del cncer.

Para reducir la morbimortalidad existen diversas estrategias de
prevencin.

El Cdigo Europeo Contra el Cncer (2003) seala un conjunto de

recomendaciones sobre prevencin primaria (consejos y estilos de vida) y
prevencin secundaria (cribado) dirigidas a toda la poblacin de los
estados de la UE.

Prevencin del cncer.

Prevencin primaria.
Encaminada a reducir la probabilidad de aparicin del cncer o aminorar e
interrumpir su progresin , mediante cambios en aquellos factores de riesgo
asociados a su desarrollo.

Entre los factores de riesgo ms importantes estn:

- Tabaco.
- Alcohol.
- Dieta.
- Exposicin solar.
- Radiaciones ionizantes.
- Carcingenos ocupacionales.

- Contaminacin atmosfrica.
- Agentes infecciosos.
- Vida sexual y reproductiva.
- Herencia.
- Nivel socioeconmico.

Prevencin del cncer.

Prevencin secundaria.
Su objetivo es detectar el cncer antes de que se manifieste
clnicamente, para ofrecer un tratamiento precoz que permita
mejorar su pronstico.
- La enfermedad debe ser un problema de salud pblica importante.
- Presentar una fase preclnica para su deteccin.
- Disponer de un tratamiento, que aplicado durante la fase preclnica, mejore
su pronstico.
- Que exista una prueba que permita detectar el mximo nmero de lesiones
posibles (sensibilidad) con el mnimo nmero de falsos positivos
(especificidad), barata, aceptable, simple y que no cause molestias ni
complicaciones.

Prevencin del cncer ginecolgico.

Prevencin del cncer ginecolgico.

El cncer es la segunda causa de muerte en mujeres despus de las enfermedades
cardiacas, y la primera ente 20 y 80 aos.

De todos los tumores, los ginecolgicos y de mama suponen la principal causa de

muerte por cncer.

El que tiene mayor incidencia y causa ms mortalidad es el cncer de mama.

Los tumores de tero y ovario suponen, respectivamente, la sptima y la octava

causas de fallecimiento por cncer en mujeres.

Prevencin del cncer ginecolgico.

Un porcentaje importante de tumores depende de factores de riesgo modificables,
como la obesidad y el tabaquismo.

Otro grupo presenta factores no modificables que es importante conocer para

identificar las poblaciones de riesgo que se benefician de controles individualizados.

Es importante la captacin oportunista para los programas de cribado ya que entre el

60 y el 90% de las mujeres espaolas, dependiendo de la comunidad, de 35 a 64 aos,
no se haban hecho en los ltimos 5 aos ninguna citologa.

Prevencin del cncer ginecolgico.

En los ltimos aos ha aumentado, afortunadamente, el nmero de mujeres que
sobreviven a un cncer.

A pesar que el seguimiento oncolgico es exhaustivo en la primera etapa, en los

aos posteriores, las visitas de control se alargan y es necesario no bajar la guardia
ante posibles recidivas, aparicin de segundos tumores y de nuevas enfermedades.

No hay que olvidar que los efectos secundarios de los tumores y de los tratamientos
(fsicos y psicolgicos) se mantienen en el tiempo y condicionan la calidad de vida las
paciente.

Prevencin del cncer de crvix (CC).

Prevencin del cncer de crvix (CC).

El cncer de crvix (CC) es el segundo ms frecuente en mujeres a nivel mundial a

expensas de los pases en vas de desarrollo.

En los pases occidentales, tanto la prevalencia como la mortalidad han

disminuido desde la introduccin de las citologas como mtodo de diagnstico
precoz.

Comparando con otros pases del mundo, la incidencia del CC en Espaa es de las
ms bajas.

El 80% de los CC son del tipo escamoso y el resto, adenocarcinomas.

Cncer de crvix. Factores de riesgo/Factores protectores.

Factores de riesgo.
La infeccin por VPH es la causa principal
(contacto heterosexual u homosexual es un requisito
necesario para adquirir VPH).
Mltiples parejas sexuales (>4)
Actividad sexual precoz.
Pareja sexual de riesgo.
Antecedentes de ITS.
Multiparidad.

Nivel socioeconmico bajo.

Tabaquismo.
Antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial.

Factores protectores.
Evitar la infeccin por VPH (uso
constante y correcto del preservativo)

Cncer de crvix y VPH.

El virus del papiloma humano (VPH) es la principal causa del CC, cuya evolucin
natural se inicia con la infeccin por el VPH adquirida por contacto sexual.

La prevalencia de VPH en el cncer de cuello de crvix invasivo (CCI) se sita

entre el 86% y el 94% .
El 70 % de los CCI se asocia a los serotipos 16 y 18.

La respuesta inmunolgica a la infeccin VPH desempea un papel crucial en la

progresin hacia cncer, resolvindose la infeccin espontneamente en los
primeros 2-3 aos en el 90% de las mujeres inmunocompetentes.
La infeccin crnica por VPH puede evolucionar a lesiones precancerosas en un
periodo de unos 10 aos y a CCI en otros 10-15 aos.
Los resultados de un reciente metaanlisis estiman que entre la mujeres con
citologa cervical normal la prevalencia de VPH es del 10,4 %.

Cncer de crvix y VPH.

La poblacin espaola presenta una tasa de prevalencia para VPH de las ms bajas
del mundo lo que concuerda con la baja incidencia de cncer de cuello de tero.

La prevalencia es ms elevada en mujeres mayores de 35 aos y disminuye en las

mujeres de mayor edad.

Recientemente se han desarrollado vacunas profilcticas contra el VPH (tetravalente

frente a serotipos 6,11,16 y 18 Gardasil - y bivalente frente a serotipos 16 y 18 Cervarix -).

Estas vacunas son para prevencin de la infeccin por VPH y sus complicaciones a
largo plazo (Ca. crvix) y el caso de la tetravalente tambin las verrugas genitales.

Cncer de crvix y VPH.

En una RS donde se recogen los resultados de eficacia en diversos ECA se seala
que entre las mujeres de 15 a 25 aos (no infectadas previamente) la vacuna frente
al VPH es eficaz para prevenir la infeccin y las lesiones cervicales precancerosas.

Se necesitan ms aos de seguimiento de estos ECA para conocer los resultados

de reduccin de la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello de tero.

La vacuna es bien tolerada y los principales efectos secundarios son dolor en el

sitio de la inyeccin y fiebre moderada, desconocindose los posibles efectos a
largo plazo.

Cncer de crvix y VPH.

En Octubre de 2007 el Consejo Interterritorial del SNS introdujo la recomendacin
de incluir la vacuna frente al VPH en los calendarios vacunales de la CCAA en el
intervalo entre 11 a 14 aos.

Quedan por confirmar aspectos como la duracin de la inmunidad de la misma, la

necesidad o no de revacunar y si la inmunizacin puede cambiar la distribucin de
la prevalencia de los serotipos.

La introduccin de la vacuna, por el momento, no sustituye al cribado del cncer de

cuello de tero (citologa de Papanicolaou).

Prevencin del cncer de crvix (CC).

El cncer de crvix clnico se puede presentar tpicamente con sangrado anormal,
especialmente postcoital, o la presencia de dolor plvico.

Sin embargo, la mayora de los diagnsticos sern por los resultados de citologas
peridicas.

En prevencin primaria, el uso constante y correcto del preservativo reduce el riesgo

de lesiones precancerosas y de CC.

En prevencin secundaria, los estudios observacionales despus de la introduccin

del cribado con citologa presentan una reduccin de la incidencia del CC.

Prevencin del cncer de crvix (CC).

La citologa de Papanicolaou sigue siendo la prueba ms utilizada.

Ha demostrado ser efectiva en la reduccin de la incidencia y mortalidad del

cncer de cuello de tero, sobre todo cuando se realiza a travs de programas
poblacionales.

El cribado poblacional ha demostrado ser ms eficaz que el oportunista.

En los pases donde una gran parte de las mujeres se realizan la citologa cada 3-5
aos la incidencia del cncer cervical se ha reducido en un 80%.

Prevencin del cncer de crvix (CC).

La OMS aconseja introducir en el cribado del CC medidas para que se incluya a
todas las mujeres.

En Espaa y en otros pases occidentales, alguna mujeres se hacen ms citologas

de las necesarias y muchas no se hacen ninguna.
Estas ltimas son las que deben ser identificadas en las consultas de medicina y
enfermera de familia.

La supervivencia a los 5 aos de un CC estadio O (afectacin epitelial, carcinoma in situ)

alcanza el 100%; de un CC estadio I (afectacin cervical 3mm-4cm) es del 88-91%.

La supervivencia a los 5 aos de un CC estadio IV es del 16%.

Prevencin del cncer de crvix (CC).

La citologa convencional no es el mtodo ideal debido al gran porcentaje de
falsos positivos y negativos.
Por ello se ha propuesto la citologa de base lquida como alternativa.

Citologa de base lquida (NICE,FDA la proponen como tcnica de eleccin reduccin de

falsos negativos y permite estudiar el VPH-).

No parece mejorar la identificacin de precursores de CC.

La prueba de deteccin del VPH, mediante tcnicas de biologa molecular es ms
sensible para detectar lesiones CIN2 o superior que la citologa convencional,
pero menos especfica, es una tcnica cara y requiere una infraestructura de
laboratorio sofisticada.
Tampoco existe evidencia para recomendar a favor o en contra la determinacin
rutinaria del VPH.

Cncer de crvix. Cribado.

Se desconoce la edad ptima de inicio y finalizacin del cribado.
Algunos autores sugieren que podra iniciarse de forma segura 3 aos despus del
inicio de las relaciones sexuales, o a la edad de 21 aos, a pesar del escaso
beneficio entre las mujeres que nunca han tenido actividad sexual.
Otros autores no justifican el cribado antes de los 25 aos, ya que el riesgo de CCI
es muy bajo y la prevalencia de lesiones preinvasivas muy alta lo que determinara
un mayor riesgo de sobretratamientos de lesiones menores que con el tiempo
pueden regresar espontneamente.
Tambin existe escasa evidencia de que el cribado sea beneficioso ms all de los
60 aos, ya que la incidencia de lesiones avanzadas declina a partir de los 50 aos.
En las mujeres histerectomizadas (incluido todo el cuello del tero) por una
lesin benigna, la citologa no aporta ningn beneficio.

Cncer de crvix. Cribado.

Tampoco se dispone de evidencia directa sobre el intervalo ptimo entre las
citologas.

La mayor parte de los cnceres invasivos en poblaciones ampliamente cubiertas

por programas de cribado corresponden a mujeres que nunca han participado o
que hace ms de 5 aos que no se les haba realizado una citologa.

Asimismo, tambin se ha demostrado que el beneficio obtenido con intervalos

menores a 3 aos es muy escaso.

Cncer de crvix. Cribado.

En este momento existe un amplio debate y variadas recomendaciones sobre la
prevencin del cncer de crvix.

La Unin Europea recomienda el cribado poblacional con citologa a partir de los

25 aos, repitindolo cada 3-5 aos hasta los 60 aos.

En Diciembre de 2006, la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia(SEGO),

la Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad
Espaola de Citologa (SEC) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica(SEAC)
han elaborado un documento conjunto.

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia(SEGO), la Asociacin

Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Espaola
de Citologa (SEC) y la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica(SEAC)

Cncer de crvix. Recomendaciones del PAPPS.

Se recomienda consejo sobre proteccin en contactos sexuales.
Se recomienda la citologa en las mujeres de 25-65 aos. Al principio 2 citologas
con periodicidad anual y despus, cada 3-5 aos.
A las mujeres mayores de 65 aos sin citologas en los ltimos 5 aos se les
ofrecern 2 citologas con periodicidad anual y si son normales no se propondrn
ms intervenciones.
No se ofrecer cribado en aquellas mujeres que no hayan tenido relaciones
sexuales, ni a los mujeres con histerectoma total.
Se aconseja una bsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la poblacin
diana.

Plipos cervicales.

Plipos cervicales.

Plipos cervicales.

Plipos cervicales.
Son tumores benignos en forma de dedo que se originan en la mucosa
que recubre el cuello del tero y que sobresalen por el orificio cervical
externo siendo visibles desde la vagina.
La causa de los plipos cervicales no se ha comprendido bien, pero
parece estar relacionado a procesos infecciosos crnicos de la mucosa
del cuello, a una respuesta local anormal a los estrgenos y a una
congestin local de los vasos sanguneos cervicales.
Los plipos cervicales son comunes, en especial en las mujeres mayores
de 20 aos de edad que han tenido hijos, y son raros en mujeres jvenes
que no han empezado a menstruar.
La mayora de las mujeres solamente presenta un plipo, pero algunas
mujeres tienen dos o tres.

Plipos cervicales.
Sntomas:
Los plipos pueden ser
asintomticos.
Pueden producir un sangrado
vaginal anormal:
- Despus de relaciones sexuales.
- Entre periodos menstruales.
- Despus de la menopausia.

Pueden producir leucorrea.

Signos:
Durante un examen plvico,
se observarn neoplasias en
forma de dedo, lisas y de color
rojo o violceo sobre el cuello
uterino.

Plipos cervicales.
Se pueden extirpar los plipos durante un procedimiento ambulatorio
sencillo.
Un plipo cervical se puede extirpar con una torsin suave.
Los plipos ms grandes pueden requerir extirpacin por medio de
electrocauterizacin.
Aunque la mayora de los plipos cervicales son benignos, el tejido
extirpado se debe enviar a analizar.
Por lo general no crecen de nuevo. Las mujeres que tienen plipos estn
en riesgo de desarrollar ms plipos.

CIN 1

CIN 2

CIN 3

Prevencin del cncer de endometrio.

Prevencin del cncer de endometrio.

El cncer de endometrio (CE) es el tercer cncer ms frecuente en mujeres en
Espaa y el ms prevalente de los cnceres ginecolgicos en los pases occidentales.

Ha aumentado durante el siglo XX hasta la dcada de 1980 en que se estabiliz la

incidencia o aument ms lentamente.

Las tasas espaolas son bajas respecto al resto de pases de Europa.

El 90% ocurren en mujeres mayores de 50 aos.

Cncer de endometrio. Factores riesgo.

Factores de riesgo cncer endometrio.
Exposicin a estrgenos no contrarrestado por progestgenos (incrementa de 3 a 15 veces el
riesgo de Ca).
Antecedentes de hiperplasia endometrial atpica.
Obesidad.
Nuliparidad.
Ovario poliqustico (niveles elevados de estrgenos y andrgenos circulantes).
Hemorragias disfuncionales perimenopusicas.
Antecedentes de tumores malignos de mama y ovario.
Edad temprana de la menarquia.
Diabetes mellitus (la insulina tiene accin estrognica en el endometrio).
Historia familiar de cncer colorrectal hereditario no polipoide(CCRHNP). Predisposicin
gentica, siendo el Ca endometrio es el tumor extracolnico ms frecuente.

Cncer de endometrio. Factores protectores.

Factores protectores de cncer de endometrio.

Los anticonceptivos combinados disminuyen el riesgo de cncer de endometrio entre

un 50 y un 80% para un consumo al menos de 12 meses, manteniendo el beneficio hasta 15 aos
despus.

La terapia hormonal postmenopusica con estrgenos ms progestgenos se asocia

tambin a un menor riesgo.

Prevencin del cncer de endometrio.

El signo princeps es el sangrado vaginal anormal en el 90% de los casos.
Toda mujer con sangrado vaginal posmenopusico debe ser explorada, y en un
10% de los caso aparecer un CE.
Tambin deben ser valoradas las mujeres que menstren y presentan sangrados
anormales, o que no responden a tratamiento mdico.
La evaluacin consistir en una exploracin fsica para descartar otras causas de
sangrado y buscar aumento del tamao uterino y presencia de masas anexiales, y
una ecografa transvaginal para valorar el grosor endometrial e identificar a las
mujeres candidatas a estudios ms invasivos.
Un grosor inferior a 4 mm descarta la necesidad de biopsia posterior.

Cncer de endometrio. Cribado

Ninguna prueba de cribado del cncer de endometrio ha demostrado ser eficaz en
ECA para disminuir la mortalidad de la enfermedad en mujeres asintomticas.

La educacin de las mujeres para que conozcan los riesgos de desarrollar cncer
de endometrio y su capacitacin para reconocer los sntomas y consultar ante
cualquier sangrado vaginal en la posmenopausia,se considera la mejor
intervencin preventiva, aunque esta recomendacin est basada en la opinin
de expertos.

El test de Papanicolaou no es un cribado adecuado del CE, sin embargo, si en un

test aparecen clulas endometriales atpicas se debe realizar una biopsia
endometrial porque en un 25% de los casos proceden de un CE.

Cncer de endometrio. Cribado.

El PAPPS aconseja preguntar por la presencia de hemorragias posmenopusicas.
No existe evidencia cientfica para recomendar el cribado sistemtico del cncer de
endometrio en las mujeres asintomticas.

En pacientes con sospecha de CCRHNP se debe ofrecer anlisis gentico.

El exceso de riesgo en mujeres portadoras o pertenecientes a familias con
mutaciones relacionadas con el CCRHNP lleva a recomendar su cribado anual
mediante biopsia endometrial desde los 35 aos.
Tambin se recomienda valorar el tratamiento quirrgico preventivo con
histerectoma total ms doble anexectoma, una vez completada su planificacin
reproductiva.

Prevencin del cncer de ovario.

Prevencin del cncer de ovario.

Cuarta neoplasia en frecuencia entre los cnceres ginecolgicos.

La de mayor mortalidad (debido a la gran dificultad para su deteccin precoz,

60% se diagnostican en estadios avanzados).

La mortalidad ha disminuido desde 1990 pero sigue siendo alta.

La supervivencia a los 5 aos es del 35%.

La mayora de las muertes ocurren en mujeres mayores de 50 aos.

Cncer de ovario. Factores de riesgo/factores protectores.

Factores de riesgo.

Factores protectores.

- El riesgo aumenta con la edad.

- Multiparidad /Lactancia materna.

-Antecedentes familiares de esta enfermedad.

- Consumo ACHO durante al menos 3 aos

(reducen riesgo del 15-29%).

- Familia afecta de CCRHNP.

- Menarquia precoz, menopausia tarda
(parece que hay relacin entre el nmero de ciclos

- Histerectoma.
-Ligadura tubrica.

menstruales y el riesgo de Ca ovario).

- Ejercicio fsico.
- Mujeres expuestas a tratamientos
estimulantes de la ovulacin (por los
microtraumas repetidos del epitelio ovrico asociado
a la estimulacin estrognica).

- Nuliparidad.
- Tener el 1 hijo despus de los 30 aos.

- Dieta pobre en grasas.

Prevencin del cncer de ovario.

El factor de riesgo ms importante para el cncer de ovario (CO) es la presencia de
antecedentes familiares y de sndromes genticos asociados.
Solo explican entre el 10 y el 15% de los casos.
El riesgo est aumentado en mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, en otras
mutaciones asociadas especficamente a CO y en CCRHNP, donde la posibilidad
de un CO es de hasta un 60%.
El riesgo de padecer un CO en mujeres con un familiar afectado llega al 5%.

Sin embargo, la mayora de casos diagnosticados son de causa desconocida y sin

antecedentes familiares.

Prevencin del cncer de ovario.

El diagnstico es difcil por la poca especificidad de los sntomas.

En nias y adolescentes, el sntoma ms comn es el dolor abdominal. Puede

aparecer hirsutismo, pubertad precoz y menstruaciones irregulares.

En mujeres mayores, los sntomas pueden ser ginecolgicos (dolor plvico,

sangrados anormales), pero tambin el dolor abdominal es el sntoma ms comn
junto con otros sntomas gastrointestinales (nuseas, diarrea, saciedad precoz) y, en
general, indican estadios ms graves.

Cncer de ovario. Cribado.

Diversas estrategias:

Exploracin plvica bimanual.

- Determinacin del marcador tumoral CA- 125.

- Ecografa transvaginal.

Eficacia no demostrada. Falsos positivos que llevan a la realizacin de

laparotomas innecesarias.

Cncer de ovario. Cribado.

En este momento ninguna sociedad cientfica u organizacin
recomienda el cribado del cncer de ovario en mujeres
asintomticas sin factores de riesgo.

Cncer de ovario. Cribado.

Mujeres de riesgo elevado de cncer de ovario:
- Mujeres con una o ms familiares de primer grado con la enfermedad.
- Sndromes familiares que incluyen cncer de ovario (mutaciones genes BRCA1
y BRCA2, Sndrome de Lynch, CCRHNP,).

- Historia personal de cncer de mama.

Cribado en mujeres con riesgo elevado de cncer de ovario.

Se propone cribado con estrategias combinadas de exploracin plvica,CA-125 y
ecografa transvaginal, con periodicidad anual.

Aunque no se ha demostrado que la deteccin precoz en estas mujeres aumente

la supervivencia.

Una vez concluidos los deseos reproductivos, se puede proponer la ooforectoma

profilctica,que reduce el riesgo pero no lo elimina por completo.

Cncer de ovario. Recomendaciones PAPPS.

No existe evidencia cientfica

para recomendar el cribado
sistemtico del cncer de ovario
en mujeres asintomticas sin
factores de riesgo.

Prevencin del cncer de vulva.

El cncer de vulva (CV) es relativamente poco frecuente.
En el 90% de los casos son carcinomas escamosos.
El CV abarca, posiblemente, dos enfermedades diferentes.
La primera se refiere a la infeccin previa por serotipos 16 y 18 de VPH y la evolucin
de una verruga genital o una neoplasia intraepitelial ms frecuente en mujeres
ms jvenes y asociados a la presencia de cncer de crvix.
La segunda, ms prevalente y de predominio en mujeres mayores, entre 65 y 75 aos,
parece tener su lesin precursora en una inflamacin vulvar crnica y en la paricin
de un liquen escleroso producido por un mecanismo de prurito-rascado-lesin que
provoca una hiperplasia escamosa.

Prevencin del cncer de vulva.

Clnicamente, se suele presentar por prurito de larga evolucin y, en estadios
posteriores, con dolor, sangrado y lcera.

El diagnstico puede retrasarse, con ms frecuencia en mujeres ms mayores, por la

tardanza en la consulta o por dejar de explorar la zona ofreciendo tratamientos
tpicos al prurito vulvar.

En la exploracin, puede aparecer una masa ulcerada o verrucosa o con leucoplasia.

Cualquier lesin atpica debe ser analizada con biopsia.

Liquen escleroso vulvar.

Cncer de vulva.

Cncer de vulva. Cribado.

No se aconseja ningn cribado poblacional aparte de la exploracin vulvar en el
momento de la citologa.

El papel de la medicina de familia es fundamental para el diagnstico en el

reconocimiento de los sntomas y la sospecha precoz en las lesiones vulvares.

En el seguimiento de las mujeres con CV tratado, es importante controlar la

posibilidad de recurrencias locales y la afectacin psicosexual de la intervencin.

Bibliografa.

Marzo M, Bellas B, Melus E, Vela C, Nuin M, Vilarrubi M. Prevencin del cncer. Actualizacin
PAPPS 2009. SEMFyC 2009.

Cabezas Pea C, Robledo de Dios T, Marqus F, Ortega Snchez-Pinilla R, Nebot Adell M,

Megido Bada MJ, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Primaria. 2007;39:27-46

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en cncer del Sistema Nacional de Salud. 2006.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en cncer del Sistema Nacional de Salud. 2006.

Muchas gracias.