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Neumona

Adquirida en la
Comunidad
ATILIO MORENO CARRILLO
MEDICINA INTERNA P.U.J.
ADVANCED FELLOWSHIP IN EMERGENCY MEDICINE G.W.U
MAGISTER EN ADMINISTRACIN DE SALUD P.U.J.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Infeccin frecuente a nivel mundial

Mayor incidencia en menores de 5 aos y en mayores de 65 aos

Mas frecuentes en comorbilidades como:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Insuficiencia cardiaca (IC)

Enfermedad renal crnica (ERC)

Diabetes mellitus (DM)

Enfermedades neurolgicas

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Tasas de incidencia descritas entre 1/1000 a 11/1000 habitantes

Representa 5 a 12 % de las infecciones del tracto respiratorio


inferior

20 a 42 % de los casos requieren hospitalizacin

De los pacientes hospitalizados entre el 10 a 30 % requieren


atencin en Unidad de Cuidado Intensivo

Entre el 40 a 60 % de los casos no es posible documentar etiologa

Tratamiento emprico

S. pneumoniae sigue siendo el patgeno predominante

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte

La primera por infeccin

La tasa de mortalidad por NAC es de 17/1000 habitantes

En los estudios de NAC en Colombia la mortalidad general es del


9.5 % en los pacientes que requieren hospitalizacin.

NAC por neumococo 3 %

NAC por atpicos 11.5 %

NAC en mayores de 65 aos 19 %

NAC severa 33 %

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Cuando existe etiologa definida en NAC:

Microorganismo ms frecuentemente aislado es S. pneumoniae (20% a


60 %)

H. influenzae (3% a 10%)

S.aureus

Bacilos Gram Negativos entricos

M. pneumoniae

C. pneumoniae

L. pneumophila

Virus respiratorios

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

NAC con etiologa mixta

En los grupos de Neumona severa y Neumona en mayores de 65


aos:

S. pneumoniae

Bacilos Gram Negativos

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

En el trabajo de Vlez y cols, (NAC en el Valle de Aburra) se pudo


determinar etiologa en 66 % de los casos.

S. pneumoniae 27.6%

M. pneumoniae 13.8%

Influenza A/B 10%

C. pneumoniae 8.7%

Adenovirus 7.1%

Virus Sincitial Respiratorio (VSR) 4.5%

Bacilos Gram Negativos entricos (Enterobacteriaceae) 3.5%

Etiologa mixta en 22 % de los casos

DIAGNSTICO

Sntomas y signos agudos de compromiso del tracto respiratorio


inferior (Presencia de al menos uno):

Tos

Expectoracin mucopurulenta

Dolor de caractersticas pleurticas

Disnea

Taquipnea

Hallazgos al examen fsico sugestivos de consolidacin

Crepitos inspiratorios

Frmito vocal aumentado

Pectoriloquia

Matidez

DIAGNSTICO

Sntomas sistmicos (Presencia de al menos uno):

Fiebre

Diaforesis

Escalofros

Mialgias

Hallazgos en Radiografa de trax:

Infiltrados alveolares o intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o


mas lbulos (que no estn presentes previamente)

Que no exista otra enfermedad que explique la sintomatologa

DIAGNSTICO

Para catalogarse como NAC:

Debe ocurrir en pacientes no hospitalizados

Hospitalizados en quienes los sntomas y signos ocurren durante las


primeras 48 horas del ingreso

En esta definicin se excluye la neumona que ocurre:

Residentes en hogares de cuidado crnico

Hogares geritricos

Tratamiento ambulatorio en contacto frecuente con instituciones


prestadoras de salud

Neumona asociada al cuidado de la salud

PARA TENER EN CUENTA

Edad: > 65 aos


Uso de B-lactmicos en los ltimos
3 meses
Alcoholismo
Enfermedades comrbidas
Streptococcus pneumoniae
mltiples
resistente a penicilinas
Inmunosupresin (incluyendo
terapia con corticosteroides > 10
mg/da)
Exposicin a menores en un centro
de cuidado diario u hogar infantil

PARA TENER EN CUENTA

Bacilos Gram-negativos
Entricos
(Enterobacteriaceae)

Residencia en un hogar de
cuidado crnico u hogar geritrico
Enfermedad cardiopulmonar de
base
Uso reciente de antibiticos
Enfermedades comrbidas
mltiples

PARA TENER EN CUENTA

Pseudomona aeruginosa

Enfermedad o alteracin
pulmonar de base
(bronquiectasias o EPOC severo)
Terapia con corticosteroides (>10
mg de prednisolona por da)
Terapia con antibiticos de
amplio espectro 7 das en el
ltimo mes
Desnutricin

PARA TENER EN CUENTA

Staphylococcus aureus

Enfermedad renal crnica en


hemodilisis
Abuso de drogas Intravenosas
Infeccin previa por influenza
Uso de antibiticos previos
especialmente fluoroquinolonas.
NAC necrosante o infeccin
severa de piel concomitante

PARA TENER EN CUENTA


Absceso pulmonar

Alcoholismo

Aspiracin
Dao pulmonar estructural
(bronquiectasias) o pobre
funcin pulmonar

S. aureus resistente a meticilina de


la comunidad
Anaerobios
Hongos
M. tuberculosis y micobacterias no
tuberculosas
S. Pneumoniae
Anaerobios orales
K. Pneumoniae
Acinetobacter spp
M. tuberculosis
Anaerobios orales
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. aureus
B. cepacia

PARA TENER EN CUENTA


EPOC
Tabaquismo

Estada en hotel o crucero


en las 2 semanas previas

H. Influenzae
P. Aeruginosa
Legionella spp
S. Pneumoniae
M. Catarrhalis
C. Pneumoniae
Gram negativos
Legionella spp.

Exposicin a deposiciones
de murclagos o guano

Histoplasma capsulatum

Exposicin a pjaros

C. psittaci

PARA TENER EN CUENTA


Infeccin por VIH (CD4
elevado)

S. pneumoniae
H. influenzae
M. tuberculosis
Infeccin por VIH (recuento Los de infeccin por VIH con
de CD4 bajo < 200)
recuento alto y adems:
P. jirovecii
Cryptococcus spp
H. capsulatum
Aspergillus spp
Micobacterias no tuberculosas
P. aeruginosa
Obstruccin endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae,
H. influenzae
Perodo de actividad de
S. pneumoniae, S. aureus,
influenza Influenza
H. influenza
Tos coqueluchoide o
B. pertussis
vmito posterior a la tos

Diagnstico de NAC

Criterios mayores

Tos con expectoracin purulenta

Fiebre

Criterios menores

Disnea

Dolor pleurtico

Alteracin del estado mental

Consolidacin al examen fsico

Recuento total de leucocitos > de 12000

Diagnstico de NAC

Sntomas sistmicos (al menos uno):

Fiebre

Diaforesis

Escalofro

Mialgias

Hallazgos radiografa de trax:

Infiltrados alveolares, intersticiales segmentarios, Infiltrados en uno o ms


lbulos

No presentes previamente

Diagnstico de NAC

Neumona aspirativa

Alteracin del estado mental

Reflejo de deglucin alterado

Infiltrados en Rx de trax (segmento superior del lbulo inferior o


segmento posterior del lbulo superior)

Pruebas de Laboratorio

Paraclnicos generales:

Hemograma

PCR

BUN creatinina

Glicemia

Electrolitos

Funcin heptica

Oximetra de pulso - Gases arteriales

Prueba de VIH (Pacientes hospitalizados entre15 a 54 aos)

Estudios Microbiolgicos

La costo-efectividad de estudios como cultivos de esputo,


hemocultivos o deteccin de antgenos y anticuerpos permanece
controversial

La realizacin de investigaciones microbiolgicas es ms amplia en


pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Estudios Microbiolgicos

NAC Grupo I:

En los pacientes con tratamiento ambulatorio no es prctica usual el


recomendar algn tipo de examen en busca de etiologa.

Realizar Ag urinario para Legionella pneumophila o pruebas serolgicas


para Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae si hay
situaciones epidemiolgicas, brotes epidmicos o factores
epidemiolgicos claros

Estudios Microbiolgicos

NAC grupo II y III: En los pacientes hospitalizados se debe practicar


estudios etiolgicos antes del inicio de tratamiento antimicrobiano.

En general se recomienda:

Gram y cultivo de esputo, con pruebas de sensibilidad en todos los


pacientes hospitalizados

Set de Hemocultivos (2 hemocultivos)

Pruebas para detectar Influenza AH1N1

Estudios para Mycobacterium tuberculosis (Baciloscopia)

Edad avanzada, desnutricin, abandono social, confinacin en


penitenciarias o hacinamiento

Sntomas persistentes acompaados de diaforesis y prdida de peso

Estudios Microbiolgicos

Antgeno urinario para Streptococcus pneumoniae en todos los


pacientes hospitalizados

Antgeno urinario para Legionella en todos los pacientes


hospitalizados con NAC severa

Pacientes con factores de riesgo especficos

Sospecha brotes epidmicos.

Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus y


atpicos en la medida de su disponibilidad:

Pruebas por PCR o inmunofluorescencia directa para Mycoplasma


pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Influenza A y B,
Parainfluenza 1-3, Adenovirus, Virus sincitial respiratorio y Pneumocystis
jirovecci

Estudios Microbiolgicos

Si hay disponibilidad para realizar serologa para atpicos se


deben realizar anlisis en fase inicial y de seguimiento (2 a 4
semanas) con el fin de confirmar diagnostico por incremento de
los ttulos serolgicos.

tiles para Legionella, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

En pacientes con NAC severa, se debe consider la posibilidad


de tomar muestras de va area inferior por fibrobroncoscopia

Siempre que exista derrame pleural asociado a NAC este debe


ser estudiado

Puncin pleural y estudio con pruebas bioqumicas y microbiolgicas

Criterios de hospitalizacin

Edad 65 aos: por s sola no es un criterio de hospitalizacin.


Presencia de enfermedades concomitantes como:

EPOC

Bronquiectasias

Neoplasias

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal crnica

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad heptica crnica

Abuso crnico de alcohol

Desnutricin

Enfermedad cerebro vascular

Antecedentes de esplenectoma.

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos fsicos:

FR > de 30 por minuto

Presin diastlica < 60 mm Hg o presin sistlica < 90 mm Hg

FC > 125/min

Temperatura < 35c o > 40c

Estado de conciencia alterado

Evidencia de infeccin extrapulmonar

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos de laboratorio:

Leucocitos < de 4.000 o > de 30.000 y neutrofilos <1000

PaO2 < de 60 mm Hg o PaCO2 > de 50 mm Hg

Creatinina > de 1.2 mg/dl o BUN > de 20 mg/dl

Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl

Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica

Acidosis metablica (Ph < 7.35.)

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos radiogrficos:

Compromiso multilobar

Presencia de neumatoceles

Derrame pleural

Factores sociales

ndices de severidad CURB 65 o PSI

Criterios de UCI - NAC severa

Se han planteado 9 criterios para hablar de NAC severa

5 menores que podran estar presentes en la admisin

Criterios menores:

FR >30/min

PaO2/FiO2 < de 250

Presin sistlica < 90 mm hg

Presin diastlica < 60mm hg

Neumona bilateral o multilobar.

Criterios de UCI - NAC severa

4 mayores que podran estar presentes en la admisin o despus de


la estancia en el hospital:

Criterios mayores:

Necesidad de ventilacin mecnica

Incremento de los infiltrados en Rx trax > 50% en las primeras 48 horas

Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 ml en 4 horas o creatinina


> 2 mg/dl)

Necesidad de vasopresores

Choque sptico.

INDICES DE SEVERIDAD

ndices de severidad estudiados y validados:

El ndice de severidad de neumona (PSI o ndice de Fine)

CURB-65 o CRB-65

CURB-65: Parmetros: C: confusin, U: urea, R: frecuencia


respiratoria, B: presin arterial y Edad 65.

Grupo I: Puntajes 0 y 1. Mortalidad 1.5 %. Tratamiento en casa.

Grupo II: Puntaje de 2. Mortalidad 9.2 %. Considerar tratamiento


hospitalario o vigilancia estricta ambulatoria.

Grupo III: Puntaje mayor o igual a 3. Mortalidad 22%. Neumona grave o


severa, debe ser hospitalizado y considerar su ingreso a la Unidad de
Cuidado Intensivo.

Clasificacin de NAC
Grupo de NAC con base en CURB 65
Grupo I: Puntajes 0 y 1
a) Sano sin factores de riesgo
b) Con factores de riesgo o comorbilidades
c) Sin factores de riesgo o comorbilidades pero con
condiciones socio demogrficas
Grupo II: Puntaje 2
a) Sin factores de riesgo y sin comorbilidades
b) Con factores de riesgo o comorbilidades
Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa)
a) Sin factores de riesgo para P. aeruginosa ni para S.
aureus
b) Con factores de riesgo para P. aeruginosa
c) Con factores de riesgo para S. aureus meticilino
resistente
Factores modificadores o comorbilidades:

Sitio de tratamiento

Ambulatorio
Ambulatorio
Hospitalario en salas fuera de
UCI

Hospitalario en Salas fuera de UCI

Hospitalizacin en UCI

EPOC,IC, DM, ERC


Abuso de alcohol,
inmunosupresin, Neoplasia
Exposicin previa a AB

Tratamiento
Medidas generales:

Suplencia de oxigeno para lograr saturacin > 90 % o PaO2 > 60


mmHg.

En pacientes con riesgo de hipercapnia la suplencia de oxigeno debe


ser guiada por medicin de gases arteriales

Hidratacin y balance electroltico adecuado

Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

Terapia respiratoria

Manejo de comorbilidades

Monitoria hemodinmica y respiratoria no invasiva

Tratamiento

El tratamiento va venosa se debe pasar a la va oral tan pronto se


logre estabilidad clnica

T < 37.8 0C

Fc < 100 por min

Fr < 24 por min

PAS > 90 mm Hg

Sat O2 > 90% con FiO2 de 0.21

Que no exista evidencia de compromiso cognitivo o mental

Que exista la capacidad para ingesta oral adecuada

Idealmente el paciente debe darse de alta del hospital 24 horas


despus de que se ha alcanzado la estabilidad clnica

Tratamiento

Uso racional y adecuado de antibiticos

Evitar si es posible la utilizacin de quinolonas y cefalosporinas de


tercera generacin en forma emprica

Este grupo de antibiticos est implicado en la emergencia de


resistencia.

Adicionalmente el sobreuso de quinolonas puede causar como dao


colateral la emergencia de resistencia a quinolonas en M. tuberculosi

Grupo I: Puntajes 0 y 1
Sin factores de riesgo

Tratamiento
Ambulatorio
Primera lnea:
1. Amoxacilina 1 gr cada 8 hs, o Claritromicina 500 cada 12 hs
Alternativa
1. Amoxacilina/acido clavulnico, ampicilina/sulbactan o
cefuroxima.
2. En casos de alergia a penicilinas, intolerancia a macrolidos o
tetraciclinas se debe considerar Moxifloxacina 400 mgs da
3. Duracin del tratamiento 5 a 7 das

Con factores de riesgo o comorbilidades

Sin factores de riesgo o comorbilidades pero con


condiciones sociales

Ambulatorio
Primera lnea:
1. Amoxacilina/acido clavulnico 1 gr cada 12 hs + claritromicina
500 cada 12 hs
2. Cefuroxima 500 mgs VO cada 12 hs + claritromicina 500 cada 12
hs

Alternativa:
1. En caso de alergia a penicilinas, Fluroroquinolonas:
moxifloxacino 400 mgs dia o levofloxacina 500 mgs cada 12 hs

Hospitalario en salas fuera de UCI: igual al grupo Ia

Grupo II: Puntaje 2


Sin factores de riesgo y sin comorbilidades

Con factores de riesgo o comorbilidades

Tratamiento
Hospitalario en Salas fuera de UCI.
Primera lnea: B- lactamico + macrolido
1. Ampicilina IV 2 gr cada 4 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs
2. Amp/sulbactan IV 3 gr cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada
12 hs.
Alternativa: en alrgicos a penicilinas
1. Cefuroxima IV 1.5 gr IV cada 8 hs mas claritromicina 500 IV
cada 12 hs
2. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs
Hospitalario en Salas fuera de UCI.
Primera lnea
1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr iv cada 6 hs + claritromicina IV
500 cada 12 hs
Alternativa
1. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs
2. B- lactmico mas Fluroquinolona
3. B-. lactmico mas doxiciclina

Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa)

Tratamiento

Sin factores de riesgo para P.aeruginosa ni para S. Hospitalizacin en UCI


aureus
Primera lnea
1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr iv cada 6 hs + claritromicina IV
500 cada 12 hs
Alternativa
1. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs
2. Fluroquinolona

Con factores de riesgo para P. aeruginosa

Hospitalizacin en UCI
Primera lnea
1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina IV
500 cada 12 hs + amikacina 15mgs/kg/da
o
ciprofloxacina 400 cada 8 hs
2. Cefepime 2 gr IV cada 8 hs mas claritromicina IV 500 cada
12 hs + amikacina 15mgs/kg/da o ciprofloxacina 400 cada 8
hs va iv
Alternativa
1. Meropenem o imipenem mas claritromicina mas amikacina
o ciprofloxacina

Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa)

Con factores de riesgo para S.aureus meticilino


resistente

Hospitalizacin en UCI
Primera lnea
1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina
IV 500 cada 12 hs + vancomicina Dosis de carga 25 mgs /kg y
luego (15/mgs/kg/bid)
Alternativa
1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina
IV 500 cada 12 hs + linezolid 600 mg cada 12 hs
2. Cefepime 2 gr cada 8 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs +
vancomicina
3. Cefepime 2 gr cada 8 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs +
linezolid

Aspectos relevantes del


tratamiento para NAC

Todo paciente con NAC que requiera hospitalizacin (salas


generales o en Unidades de Cuidado intensivo) debe recibir
tratamiento para atpicos

Realizar terapia de escalamiento cuando haya identificacin


microbiolgica

Uso adecuado de antimicrobianos: eleccin con base a severidad,


comorbilidades y factores de riesgo

Evitar en la medida que sea posible el uso emprico de quinolonas y


cefalosporinas de tercera generacin

Cambio de tratamiento a va oral cuando se logre estabilidad


clnica

Alta temprana 24 a 48 hrs despus de lograr estabilidad clnica

Inmunizacin

Indicaciones de vacuna conjugada multivalente (13 valencias) contra


neumococo:

Adultos de 19 aos o ms que no hayan recibido previamente la vacuna conjugada


de 13 valencias y que tengan las siguientes condiciones medicas:

Asplenia funcional o adquirida

Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas

Infeccin VIH

Falla renal crnica

Sndrome nefrtico

Hemoglobinopatas

Leucemia, linfoma Hodgking, mieloma multiple, neoplasias

Trasplante de rgano solido

Terapia inmunosupresora, implantes cocleares, fistula de LCR

Adultos mayores de 50 aos

Inmunizacin

Indicaciones vacuna polisacrida contra neumococo (23


serotipos):

Cualquier adulto de 19 a 64 aos con tabaquismo activo, EPOC, asma,


residente en hogares de ancianos u hogares de cuidado crnico

Toda persona 65 aos

Pacientes < 65 aos con patologas de base consideradas de riesgo


para NAC como Diabetes mellitus, enfermedad coronaria, ICC, EPOC,
esplenectomizados, infeccin VIH/SIDA, leucemia, linfoma, ERC
sndrome nefrtico

Pacientes en tratamiento inmunosupresor incluyendo esteroides de


forma prolongada y alteraciones del estado inmune que comprometan
la funcin fagocitica

Revacunacin a los 5 aos en pacientes entre 19 a 64 aos

Inmunizacin

Indicaciones de vacuna contra virus de influenza:

Personas mayores de 50 aos

Personas con patologas de base consideradas como factores de riesgo


para NAC como: Enfermedad cardiovascular, EPOC, ICC e IRC

Residentes en hogares de ancianos o centros de atencin crnica

Personal de salud en actividades asistenciales hospitalarias o ambulatorias

Personas que han requerido atencin mdica regular o ingresado en el


ltimo ao por diabetes mllitus, insuficiencia renal, Inmusupresin

Embarazadas en el 2 y 3 trimestre

Otros condiciones como: infeccin VIH, madres lactantes y viajeros al


extranjero durante epidemias de gripe

Revacunacin anual

Conclusiones

Estratificacin de las pacientes para determinar su sitio de atencin

Por sencillez y facilidad de implementacin se recomienda la


escala CURB-65

Tener siempre en mente las indicaciones de hospitalizacin y los


criterios de severidad

nfasis en estudios para identificacin etiolgica

Inicio temprano de tratamiento emprico - primeras 6 hs

Seleccin apropiada del antibitico

Cambio antibiticos a va oral cuando se logre la estabilidad


clnica

Conclusiones

Duracin del tratamiento

Pacientes sanos sin lesiones estructurales: 5 das

Algn grado de alteracin inmune y alteracin estructural leve: 7 das

Pobre respuesta, lesin estructural grave o inmunosupresin grave: 10 a


14 das

Implementar rbol de decisiones para lograr altas tempranas

Medir adherencia a guas

Propender por el desarrollo e implementacin de programas de


vigilancia epidemiolgica regionales y nacionales

Promover la prevencin y prcticas de vida saludables

PREGUNTAS