Anda di halaman 1dari 32

ASPEK LEGAL DOKUMEN

KEPERAWATAN
Hasianna Habayahan
RS. Mediros- Jakarta

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen
adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat
dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum.
Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses
action dari mencatat atau merekam peristiwa
dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa
atau pelayanan yang dianggap berharga dan
penting
3

Dokumen Keperawatan
@Merupakan bukti dari kegiatan

pencatatan atau pelaporan


@Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan
proses keperawatan kepada klien
@Berguna bagi kepentingan klien, perawat
dan mitra kerja.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
4

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN :

1. Merupakan suatu informasi lengkap yang

meliputi status kesehatan klien &


kebutuhan klien.
2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan
serta respons klien terhadap asuhan
keperawatan yang diterimanya.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1)


Proses pendokumentasian harus dibuat segera

setelah selesai memberikan proses keperawatan


Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan
yang berkaitan & membentuk sirkulus
Proses dimulai dari mendapatkan data
langsung / tidak langsung
Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data
untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)


Menginput data sesuai dengan jenisnya,

menganalisa data dengan memperhatikan data


yang ditemukan oleh kolega lain, menarik
kesimpulan dari data tersebut , menentukan
rencana , melaksanakan rencana dan pada
akhirnya melakukan evaluasi serta membuat
umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KESEHATAN RS
Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari

banyak komponen yang berhubungan dan saling


mempengaruhi.
Pelayanan kesehatan Rumah Sakit merupakan
gabungan berbagai upaya pelayanan seperti :
pelayanan medik, pelayanan keperawatan,
pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi,
pelayanan rehabilitasi medik dsb.
Semua pelayanan tersebut saling berhubungan
dan berinteraksi dengan tujuan yang sama.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

(1)

Merupakan bagian integral dari pelayanan


Kesehatan di RS
Memiliki porsi porsi terbesar dari pelayanan
kesehatan di RS
Memiliki Tujuan yang sama dengan pelayanan
lain di RS
Dalam prosesnya selalu berinteraksi dengan
pelayanan lain (medik,lab,radiologi, fisioterapi,
dll)
10

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

(2)

Penerapannya dilaksanakan secara profesional


Mengupayakan pendekatan Biopsikososial &

Spiritual dan berpayung pada Kaidah Hukum


& Etika Keperawatan
Selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi
Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat
sesuai dengan kebutuhan & keinginan
masyarakat

11

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(1)

o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang


Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit
dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan
o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas
memegang peranan penting di dalam Penyembuhan
penyakit dan Pemulihan kesehatan

13

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN


(2)

o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan


data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu
model asuhan keperawatan, oleh karenanya
sangat diperlukan suatu Pendokumentasian
Keperawatan
o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan
Keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.

14

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (3)


Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No
32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I,
pasal 11, yang menyatakan bahwa : Tenaga
Kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan.
15

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (4)


o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas
adalah dalam melakukan tugas dan
kewenangannya perawat harus dapat membuat
keputusan asuhan keperawatan yang akan
dilakukan, proses tsb dilakukan berdasarkan
ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah & kewenangan yang melekat pada
profesi keperawatan.

16

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (5)


Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak
terputus yang tdd: Mengumpulkan data (data
collecting) Memproses data (process)
Luaran (output) Umpan balik (feedback).
Untuk menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.

17

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN


MUNCULNYA MASALAH HUKUM
1.
2.
3.

4.

Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena


keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge)
dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar
operasional prosedur yang seharusnya).
Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal
diatas menyebabkan klien terancam dengan
perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa
klien.
Menimbulkan kerugian baik materiel maupun
moril.
19

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (6)

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per


III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

20

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (7)


o

Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik


berisikan berkas catatan baik catatan medik
(dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud

Berdasarkan hal diatas serta melihat pada


tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala
risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
21

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (8)

Dengan demikian jelas bahwa Undang - Undang,


Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam
rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.

22

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1)


Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana
koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk
mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk
meminimalkan kesalahan & meningkatkan
penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur
penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban &
tanggung gugat, karena : (1). Dapat
dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan
keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).
Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat
bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
24

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)


Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan
dokumentasi keperawatan
1.
Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,
faktual dan realistik,
2.
Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik
dan terarah.
Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan, juga dapat
menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam
penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam
penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.
25

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN


1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi &
Memahami Dasar Hukum
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi
pasien secara tepat meliputi proses keperawatan
yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah
dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.
26

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

27

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN


1.

2.

3.
4.
5.
6.

Segeralah mencatat sesaat setelah selesai


melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal,
bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa
yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan
sesegera mungkin.
Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
28

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan


cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata
salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti
tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun
tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku
klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah
catatan / tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

29

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

BEBERAPA KESALAHAN YANG


DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah
memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis
pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam
perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang
semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya
30

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PENUTUP
Pemahaman tentang Undang-undang dan
Peraturan tentang dokumen keperawatan
disertai peningkatan ilmu dan keterampilan
profesi keperawatan melalui pendidikan dan
pelatihan, dikuti dengan perubahan sikap dan
perilaku kearah yang lebih baik juga disertai
dengan keinginan untuk menerapkan
pencatatan dokumentasi keperawatan yang
baik akan dapat menghindarkan perawat dari
ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat
pula membantu dan atau menghindarkan mitra
kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum
yang tidak perlu
31

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

33