Alergia Alimentaria

Dr. Paul Harris

Gastroenterologa Peditrica
4 de Agosto, 2006

Nomenclatura
no inmunolgicas (no alrgica)

Reacciones adversas
a los alimentos

inmunolgicas (alergia alimentaria)

(Hipersensibilidad a un alimento)

mediada
por IgE

no mediada
por IgE

International Life Sciences Institute Allergy and Immunology Institute (ILSI AII) 1998
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2000, 2001, 2004

Epidemiologa AA

Sobrestimacin de prevalencia a nivel de

percepcin poblacional, mediante encuestas:
EEUU:
Inglaterra:
Chile:

25%
33%
38.5%

Prevalencia mediante test de provocacin oral:

8%

en < 2 aos
2% en adultos

Nio
susceptible

Alergeno

Alergia
Alimentaria

Leche de vaca
Huevo
Frutos secos
Pescados y mariscos

Prevalencia de AA en EEUU
Alimento

Nios, %

Adultos, %

Leche
Huevo
Man
Nueces
Pescado
Mariscos

2,5
1,3
0,8
0,2
0,1
0,1

0,3
0,2
0,6
0,5
0,4
2,0

J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19.

Padres atpicos
Hermanos atpicos

Nio
susceptible

Alergeno

Alergia
Alimentaria

Leche de vaca
Huevo
Frutos secos
Pescados y mariscos

Estimacin del riesgo de desarrollar

alergia en base a la historia familiar
Historia familiar

Riesgo

Ambos padres atpicos

Ambos padres atpicos (mismas manifestaciones)
Un padre atpico
Un hermano atpico
Ninguno

40-60%
50-80%
20-40%
25-35%
5-15%

Allergy Clin Inmunol 1986;78: 1119-22.

Evolucin temporal
LECHE

ALIMENTOS
Ig A SECRETORIA

PERMEABILIDAD

PREDISPOSICION GENTICA

RECIEN NACIDO

ADULTO

Fisiopatologa

Respuestas inmunes normales a

los alimentos

Inmunidad humoral a los alimentos del tipo IgG, IgM, e IgA

Niveles bajos y transitorios de IgE a los alimentos pueden ser vistos

en la infancia

Tolerancia: situacin de ausencia de respuesta inmunolgica

sistmica frente a un antgeno despus que ste ha sido
administrado previamente por va oral

Su aparicin dependera de diversos factores:

Genticos, edad

flora intestinal (lipopolisacridos)

antgeno (tipo, dosis, frecuencia de exposicin)

JPGN 2000;30:13-19.

Respuestas inmunes anormales a

los alimentos

Su desarrollo est influenciado por:

introduccin de alimentos en el 1er ao de vida
el modo de alimentacin y la lactancia materna
la carga infectiva durante el 1er ao
la

Balance Th y alergia
Infecciones

Infecciones

IFN-g

Th1
Prdida de la
Desviacin inmune

Alergia

+
IL-4
IL-5
IL-13

Th2

IL-10, TGF-b,
contacto celular

Tr
Reduccin de la
Supresin inmune

Manifestaciones Clnicas

Clasificacin por Sistema Afectado

Sntomas gastrointestinales:

Sntomas cutneos:

dermatitis atpica
urticaria aguda
angioedema
sndrome oral
crisis de prurito
eczemas

Sntomas respiratorios:

esofagitis alrgica
gastroenteritis alrgica
enteritis alrgica
proctitis alrgica

rinoconjuntivitis
asma
rinorrea, estornudos, sibilancias, tos crnica

Sntomas generalizados:

anafilaxia

Pediatrics 2003;111:1591-4.

Clasificacin por Tiempo de Respuesta

Grupo
reactor

Inicio

Piel

GI

Respiratorio

I
II
III

< 1 hr
1-24 hr
> 24 hr

+++
+

+
+++
++

+
++

Pediatr Allergy Immunol 1997;8:21-26.

Clasificacin por Mecanismo Involucrado

IgE

No IgE
(mixto)

Sntomas Cutneos
IgE

No IgE

Angiedema
Urticaria aguda
Urticaria crnica
Dermatitis Atpica
Dermatitis herpetiforme

Sntomas Respiratorios
IgE

No IgE

Rinitis alrgica
Broncoespasmo
Anafilaxia
Asma
Hemosiderosis pulmonar

Sntomas Digestivos
IgE

No IgE

Hipersensibilidad GI inmediata
Sndrome de alergia oral
Esofagitis eosinoflica
Gastritis eosinoflica
Gastroenterocolitis eosinoflica

Enterocolitis
Proctitis
Enteropata
Enfermedad celiaca

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:87-94.

Diagnstico

Diagnstico
Anamnesis
Encuesta alimentaria
Exmen fsico
Test cutneos
Exmenes de laboratorio
Test de provocacin oral (TPO)

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:20-7.

Test cutneos
(estudios in vivo)

Prick test:

Pacht test:

Extractos comerciales disponibles

Extractos alimentos frescos

Intraoral test:

Extractos comerciales disponibles

Extractos alimentos frescos

Desafo / prueba labial

Desafo /prueba oral/mucosas

Intradermo reaccin (IDR)

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:20-7.

Prick (scratch) test

Referencia para los otros TC

Alergenos a usar en funcin de la edad, historia
clnica y encuesta alimentaria.
Prick test (+): indica sensibilizacin
presencia

de IgE contra el alergeno

no siempre tiene traduccin clnica
sensibilizacin es 8 veces > que alergia clnica
S y VPP: 50%

Prick test (-): aleja el diagnstico de AA

buen

mtodo para descartar una AA (IgE mediada)

E y VPN: 95%

Exmenes de laboratorio

IgE-dependiente

RAST
CAP FEIA
IgE total
Test de estimulacin de
basfilos

No IgE-dependiente

Eosinfilos y sus productos

de degranulacin
Complemento
Triptasa
Citokinas
Test de estimulacin de
linfocitos
Subclases IgG
No tiles
Complejos inmunes

VPP de IgE especficas

Alergeno

Huevo
Leche
Man
Pescado
Nueces
Soya
Trigo

Nivel predictivo
(95%), kU/L

VPP

7
15
14
20
15
30
26

98
95
100
100
95
73
74
J Allergy Clin Immunol 2004,113:805-19.

Anlisis comparativo

Pruebas cutneas

Ig E especficas

Baratas

No influida por terapia

Resultado inmediato

Valor educativo

No influida por enfermedad

cutnea

Interpretacin variable

Segura

Suspensin de
antihistamnicos

Evaluacin cuantitativa

Alto costo

VPP < 50%

VPP > 90%

VPN > 95%

Gold standard

Test de provocacin oral (TPO)

desafo

con alimentos, controlado, con placebo,

doble ciego
25 aos de existencia
mtodo de eleccin en investigacin y en clnica

Establece relacin causa-efecto

No precisa el mecanismo
TPO (+): confirma el diagnstico
TPO (-): descarta el diagnstico

Prevencin y Tratamiento

Progresin de la enfermedad alrgica

alergenos
genes

ambiente
infecciones

Sensibilizacin

Inflamacin, hiperreactividad
Prevencin primaria

Prevencin secundaria

Dao, sntomas

Prevencin terciaria

Recomendaciones provisorias: Prevencin primaria en

nios con alto riesgo para atopa
Estrategia

Mtodo o medida

1. Identificar al lactante de alto riesgo

(antes o recin nacido)

- clnica: familia atpica

- estudio: IgE sangre cordn

2. Evitar la exposicin a Ag alimentarios

- en embarazo
- en lactancia
- en dieta al lactante

3. Adyuvantes inespecficos

BMJ 1998;316:1926. JPGN 2000;30:77-86.

- no recomendado
- dieta a la madre en estudio
- lactancia materna > 4-6 meses
- frmula hipoalergnica al destete*
- retrasar slidos por 6 meses**
- agregar bisemanal o mensual:
- 9-12 m: leche vaca
- 1 ao: huevo
- 3 aos: man, nueces, pescado
- no fumar antes o despus del nacimiento
- reducir la contaminacin ambiental
- minimizar infecciones virales
(lactancia, evitar salas cunas)

Prevencin Secundaria
Una aproximacin

Seguimiento clnico de lactantes sensibilizados para

detectar la expresin inmunolgica de la sensibilizacin o
enfermedad atpica.

Uso de TC programados para detectar otras sensibilizaciones:

TC a huevo, leche, man (4 y 12 meses)

TC a alergenos areos y plenes (anual desde el 1er ao)

Deteccin precoz de enfermedades:

respiratorios, digestivos, mas IgE srica.

sntomas

cutneos,

Derivacin precoz a clnicas de alergia:

Modular la marcha atpica: control ambiental, plenes, tabaco,

etc.
Modulacin farmacolgica preventiva ?

Prevencin Terciaria
Resumen
Eliminar el alergeno de la dieta
Reemplazar el alimento restringido
Duracin:

Alergenos

que desarrollan tolerancia

leche de vaca, huevo

1-2 aos de dieta
TPO; introduccin protocolizada

Alergenos

que no desarrollan tolerancia

Man, pescado, mariscos

Restriccin permanente

Prevencin Terciaria
Medicamentos

Antihistamnicos: utilidad parcial en:

Reacciones IgE dependientes

Corticoides: orales y/o tpicos en:

Reacciones IgE dependientes o celulares

Cutneas: dermatitis atpica

Respiratorias: asma
Gastrointestinales: enteropata eosinoflica

Cromoglicato: usado en:

Cutneas: urticaria aguda

Respiratorias: rinitis alrgica
Gastrointestinales: Sndrome de alergia oral

Gastrointestinales: enteropata eosinoflica

Adrenalina: pacientes con anafilaxia

Working Group Report of the 2nd World

Congress of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition.

Investigacin

Intervencin

Identificar el espectro clnico de desrdenes debidos a

alergia alimentaria
Identificar e implementar estrategias preventivas para
alergia alimentaria

Educacin
Diagnstico

de alergia alimentaria con especial

precaucin contra test diagnsticos no convencionales

JPGN 2004;39:S601-610.