Dokumentasi

keperawatan
Gawat Darurat
Kelompok 3
Al-Anzuhrafur
Maulita agustina
Nuraini
Putri Nahrisah
Putri Salwa
Rona Sari
Salmiyati
Yandu

Dokumentasi Keperawatan
metode sistematis untuk mengidentifikasi
masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan
masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan

Konsep dasar dokumentasi

keperawatan gawat darurat
Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien
meraka dengan cepat dan merencanakan
intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter
gawat darurat. Dan harus
mengimplementasikan rencana pengobatan,
mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan
merevisi perencanaan dalam parameter waktu
yang sangat sempit.

1. Standar keperawatan
tingkat pelaksanaan yang perawatnya
memegang
tanggung
jawab,
dan
didefinisikan sebagai cara seorang
perawat yang bijaksana akan memberikan
perawatan lingkungan yang sama atau
serupa

2. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat :
a. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting
informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan
pengobatan
b. Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian
biaya untuk institusi
c. Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien.
Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam
kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi
forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme
cedera, pola luka dan sebagainya.

3. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam
rekam medis adalah salah satu cara terbaik
bagi perawat klinis untuk membela diri dari
tuntutan hukum karena kelalaian dalam
pemberian perawatan

4. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi

Perawat Di Unit Gawat Darurat
Penunjukan rasa hormat terhadap martabat
manusia, menghormati nilai kemanusian salah
satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat
klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan
pasien dan juga melindungi dari praktik medik
yang tidak aman, seperti intruksi yang
membahayakan dan sesuatu respon obat yang
tidak tepat.

5. Penggunaan Diagnosis Keperawatan

Di Unit Gawat Darurat
Berdasakan
fakta
bahwa
diagnosis
keperawatan adalah koponen dari proses
keperawatan,
daftar
diagnosis
yang
disetujui North American Nursing Diagnosis
Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam
ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD
dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut
diunitnya sebagai referensi dan mengetahui
cara penggunaannya.

6. Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat
gawat darurat harus memberlakukan Triase
untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan
menentukan prioritas perawatan berdasarkan
kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga
faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien
sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

7. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan
perencanaan menyatakan perawat gawat
darurat harus merumuskan rencana Asuhan
Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD
dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan
rencana perawatan pasien (ENA 1995).
Langkah- langkah di unit gawat darurat itu harus
memiliki Kesiapan dalam perencanaan dan
keselamatan bagi pasien dan tim kesehatan yang ada di
UGD.

8. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan
implementasi menyatakan,perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana
perawatan berdasarkan data pengkajian,
diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
(ENA, 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat

gawat darurat dalam pendokumentasian:
Pemberian Obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan
jenis obat.
Selang Nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan
pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.
Akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus
mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di
gunakan,darah belum di ambil, tidak ada
pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada
daerah penusukan jarum.

9. Pendekatan Pelayanan Keperawatan

Gawat Darurat
Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping
mempunyai pengetahuan dasar
keperawatan harus memperoleh tambahan
pelatihan PPGD penderita gawat darurat ,
ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu
melakukan resusitasi dari semua system tubuh
dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan
dalam memberikan pertolongan pasien
dengan tepata, cermat, dan cepat.

Sementara itu urutan prioritas penanganan

Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu:
B -1 = Breath System Pernafasan
B -2 = Bleed System Peredaran Darah (
Sirkulasi )
B -3 = Brain System Saraf Pusat
B -4 = Bladder System Urogenitalis
B -5 = Bowl System Pencernaan
B -6 = Bone System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas

utama karena kematian dapat terjadi sangat cepat,
langkah pertolongan ini disebut Live Saving First Aid
yang meliputi :

Membebaskan jalan napas dari sumbatan

Memberikan napas buatan
Pijat jantung jika jantung berhenti
Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan
menggunakan beban
Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock
dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto
tranfusi
Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan
panic
Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam
jiwa
Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan
secara menyeluruh.

10. Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan
dengan evaluasi, bahwa perawat gawat
darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi
rencana perawatan berdasarkan respon
pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian
tujuan pasien (ENA,1995)

kesimpulan

Tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan

standar serta fasilitas yang tersedia karena
faktor waktu dan informasi terbatas untuk
mencegah kematian dan mencegah kecacatan.