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IV CURSO MONOGRFICO DE NEUROLINGSTICA CLINICA.

Valencia 12-11-08

RELEVANCIA DE LA ATENCIN Y DE SU
EVALUACIN EN EL DESARROLLO DEL
CEREBRO HUMANO
Dr. Fernando Mulas
Jefe Neuropediatra Hospital LA FE
Profesor Asociado Pediatra
Facultad de Medicina de Valencia
Director Instituto Valenciano de
Neurologa Peditrica (INVANEP)

Sobre el uso de esta presentacin


Esta presentacin est sujeta a una Licencia Creative Commons del tipo:
Reconocimiento, es decir, se debe hacer mencin del autor y referencia a las IV Jornadas
de Lingstica Clnica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.

No comercial

Sin obra derivada

Ms informacin en:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO

LAS GRANDES FUNCIONES DEL


LOBULO FRONTAL
1. Movimiento voluntario
2. Lenguaje expresivo o habla y prosodia motora
3. Comportamiento, la motivacin y cierta inclinacin
inconsciente que puede guiar la conducta, que
llamamos intuicin.
4. Funciones ejecutivas.
5. Procesos cognitivos necesarios para
el clculo, la atencin y la memoria.

NEURODESARROLLO
La corteza cerebral prefrontal no se completa hasta la
adolescencia.. (vulnerabilidad durante toda la infancia)
Comorbilidad de trastornos de disfuncin frontal: TDAH,
Tourette, autismo, etc
Su patofisiologa est sin resolver
.COMO PODEMOS ACLARAR DUDAS? ..

DESARROLLO
CEREBRAL

NEURODESAROLLO
COGNITIVO

EVALUACIN DE LOS
TRASTORNOS DE LA ATENCIN

1.- Evaluacin neuropsicologica

2.- Evaluacin neuroimagen funcional

TRASTORNOS DE LA ATENCIN
Evaluacin neuropsicolgica

- Evaluacin neuropsicolgica del sistema atencin


(tipos clnicos de atencin)
- Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales

Tipos clnicos de atencin


Los tres sistemas atencionales (anterior,
posterior y subcortical) se interrelacionan
en una forma compleja generando diversas
funciones propias de la atencin.

Se reconocen 9 formas diferentes.


Estvez-Gonzlez y col, 1997

Evaluacin de los
mecanismos bsicos cerebrales (1/3)
El registro de cada una de las funciones
perceptivas, motoras y cognitivas permite
reconocer e identificar un patrn de
compromiso o de indemnidad de cada
funcin individual.

QUE SE PRETENDE EVALUAR?

Evaluacin de los
mecanismos bsicos cerebrales (2/3)
Los sistemas atencionales bsicos:
el estado de alerta ,
la atencin sostenida y
la discriminacin atencional.

Los mecanismos neocorticales


prefrontales de control inhibitorio:
el control de espera,
el control de impulsos, y
el control de interferencia.

Evaluacin de los
mecanismos bsicos cerebrales (3/3)
La lateralidad manual y velocidad de produccin
ejecutiva motora.
La fluencia de la lectura
La capacidad de nominacin
La flexibilidad cognitiva (capacidad para cambiar el
criterio de seleccin una vez concluida una tarea) y el
nivel de perseveracin
Batera Neuropsicolgica

Evaluacin de los
mecanismos bsicos cerebrales
Batera Neuropsicolgica
Una

BNP es un procedimiento para obtener un


conjunto homogneo de informacin con elevado poder
explicativo de las funciones bsicas cerebrales.
Permite

la comparacin entre individuos y grupos,


pero deja la posibilidad de complementarla por el
anlisis de las caractersticas individuales de cada
paciente.

Batera Neuropsicolgica

RT- Tiempo de Reaccin


COG-Flexibilidad Cognitiva (Wisconsin C. S.T)
CPT-Test de atencin sostenida
SAT-Test de atencin selectiva
STB-Test de interferencia Color Palabra
(Stroop Test modificado para ordenador)
MCC-94 Monitoreo Cognitivo Computarizado. Etchepareborda M, 1994

Monitoreo Cognitivo Computarizado


Representacin topogrfica de la
Evaluacin neuropsicolgica
Frontal Anterior RT
RT- Tiempo de Reaccin
Frontal lateral Izquierdo- WCST
COG - Flexibilidad Cognitiva
(Wisconsin C. S.T)
Frontal medial, Cngulo - CPT TOL
CPT-Test de atencin sostenida
Parietal Derecho SAT TOL
SAT-Test de atencin selectiva

Atencin Sostenida
El test de Atencin Sostenida, tiene por objeto mostrar
en pantalla, una serie de letras durante un tiempo
prolongado predeterminado, frente a las cuales y
despus de un anlisis y sntesis sensorial (visualizacin
del estmulo, reconocimiento del mismo, barrido
mnsico, bsqueda de significado) el paciente
responder, segn corresponda a la condigna dada.

Atencin Sostenida - Resultados


En la tabla de resultados se muestra el comportamiento
de cada Bloque, teniendo en cuenta el nmero de
respuestas correctas, las omisiones, y los errores de
comisin simple, non-target, y de espera; as como
tambin los tiempos de latencia para los estmulos
target, y para los errores de comisin y de espera.
Los resultados se presentan en dos grficos distintos,
uno de barras y el otro es un Dispersigrama que muestra
la evolucin en el tiempo de la prueba. Esta refleja una
verdadera curva de fatiga atencional.

Atencin Selectiva
El test de Atencin Selectiva, tiene por
objeto mostrar en pantalla, una serie de
imgenes con forma de flechas, los que se
presentan siempre en nmero de tres
(triplete de flechas), con una rotacin
espacial con la punta de la flecha hacia
arriba o bien hacia abajo.

Atencin Selectiva

SAT

Si dos flechas estn orientadas hacia abajo, oprimir [F1]


Si dos flechas estn orientadas hacia arriba, oprimir [F4]

Atencin Selectiva - Resultados


Evala el comportamiento durante el Test, teniendo en
cuenta el nmero de:
respuestas correctas hacia arriba (RCAR) y hacia abajo
(RCAB),
respuestas incorrectas hacia arriba (RICAR) y hacia abajo
(RICAB),
las omisiones esperadas (OE),
las omisiones no esperadas (ONE),
errores de comisiones (C) y
respuestas precoces (RP).

Evaluacin funcional
del desarrollo cerebral por neuroimagen
Los mtodos de neuroimagen funcional no invasivos pueden
ser clasificados en dos grandes grupos:
tcnicas hemodinmicas, tales como la tomografa por
emisin de positrones (PET), y la resonancia magntica
funcional (fMRI).
tcnicas electromagnticas como ser los potenciales
relacionados a eventos (ERPs) y la magnetoencefalografa
(MEG).

Evaluacin funcional
Las tcnicas electromagnticas tienen una
excelente resolucin temporal (pocos
milisegundos) pero una pobre resolucin espacial
(varios centmetros), mientras que por el contrario
las tcnicas hemodinmicas tienen una buena
resolucin espacial (pocos milmetros) pero una
mala resolucin temporal (varios segundos).
Investigan la actividad neuronal mediante la
medicin de cambios en el flujo cerebral

Evaluacin funcional
La resolucin de las medidas hemodinmicas
estn limitadas a nivel temporal y espacial. Por
ejemplo un evento neural que dure una fraccin de
segundo puede provocar un cambio de flujo
sanguneo cerebral que dure por unos 10
segundos.
Por el contrario las tcnicas electromagnticas
miden directamente la actividad neural y pueden
registrar cambios en el orden de los milisegundos.

EVALUACIONES FUNCIONALES
DEL DESARROLLO CEREBRAL
La neuroimagen funcional empieza a dar respuestas a la
explicacin de la organizacin cerebral con tcnicas de :
1.- Alta resolucin espacial
SPECT, PET, RMf

..

DONDE

2.- Alta resolucin temporal


EEG, P. Evocados (P300)...

CUANDO

3.- A.R. espacial + temporal


RM-3D + MEG .....

COMO

Atencin
Los estudios de Mulas, Etchepareborda y Ortiz,
(2004, 2006) proponen la existencia de distintos
perfiles de actividad cerebral en nios con
TDAH mediante MEG durante la realizacin de
una tarea de flexibilidad cognitiva.
A pesar de contar todava con datos de un
nmero limitado de sujetos, se empieza a
vislumbrar un patrn de actividad magntica
cerebral diferente para los distintos grupos.

INVESTIGACIONES

1a. INVESTIGACIN:
DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ
COGNITIVA EN EL TDAH

2a. INVESTIGACIN:
EVALUACIN DE LA SITUACIN DE CAMBIO
MEDIANTE LA MEG EN EL TDAH

ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH


1a. INVESTIGACIN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH

Tres grupos: TDAH-I, TDAH-C, Control (n = 6 x 3)

La hiptesis es que los sujetos controles manejan mejor


los procesos inhibitorios y los de control de respuesta
que los sujetos con TDAH, esto implicara una mayor
actividad de dipolos en las reas del cngulo y la regin
premotora.

Paradigmas neuropsicolgicos: Wisconsin, CPT + MEG

ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH


1a. INVESTIGACIN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH
CONCLUSIONES

Los resultados muestran que existe un circuito normal para el


sistema atencional en el cual el cngulo tiene un
protagonismo relevante.
Los nios con TDAH mostraron una diferencia significativa
(menor activacin) con respecto al circuito normal, as
como una mayor activacin en los procesos tempranos
mas ligados con la percepcin.
Sustrato neurofuncional de la rigidez cognitiva en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: resultados preliminares
M. Etchepareborda, F. Mulas, A. Capilla-Gonzlez, S. Fernndez-Gonzlez, P. Campo, F. Maest, A. Fernndez-Lucas, T. Ortiz .
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S145-S148

Resultados
Nios controles: Entre los 200 y 300 milisegundos se produce la respuesta
en lbulo medial temporal y ello predice una respuesta posterior en el
cortex cingulado anterior a los 400-500 msg.
Nios TDAH: Tienen una rara respuesta temprana (precoz), en el lbulo
parietal inferior izquierdo, as como en el giro temporal postero-superior, y
casi no reaccionan en el cortex cingulado anterior.
Eso implica que, aunque perciben el estimulo, e incluso
demuestran una reaccin mas fuerte a l, no lo procesan
como seal interactiva al nivel del cortex cingulado

CONCLUSIN: Estos estudios apoyan la teora de una disfuncin


frontal en el TADH pero tambin que las disrupciones en los
procesos lmbicos tempranos pueden ser los responsables de los
dficits en las funciones de un nivel superior

2a. INVESTIGACIN:
Evaluacin de la situacin de cambio mediante la MEG
en el TDAH

Nuestros datos sugieren que la disfuncin frontal del


TDAH (cngulo) puede ser secundaria a un dficit
precoz y temprano en las reas temporales (lmbicas)

BIOLOGIC PSHYCHIATRY, 2006 Feb 15;59(4):373-9

RESUMEN DE LAS INVESTIGACIONES


1. Las tcnicas de neuroimgen funcional permiten observar in
vivo el funcionamiento cerebral de los pacientes con TDAH.
2. Los pacientes con Trastornos de atencin, muestran con MEG una
hipoactivacin en la corteza cingular izquierda en los primeros
400 mseg de procesamiento, secundaria a una respuesta precoz
que distorsiona.
3. Es posible que los endofenotipos cognitivos del TDAH, sean por
circuitos cerebrales distintos.
4. Esto posibilitara reclasificar subtipos mas homogneos en funcin
de criterios neurocognitivos de inters mas prctico que la actual
clasificacin basada en sntomas conductuales