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Miocarditis

Generalidades
Proceso inflamatorio de miocitos, por
infiltrado de clulas inmunocompetentes.
Complejo, poco comprendido
Multifactorial, infeccin viral?
Breve tiempo de evolucin / crnico
Asintomtico/estacionario -> fulminante
Defensa innata, estado nutricional, actividad
linfocitos T, recurrencia.

Etiologa
1.
2.
3.
4.

Infecciones
Reaccin inmune
Drogas cardiotxicas
Origen desconocido

Criterios de Dallas (1984)


Hallazgos dependiendo de la primera biopsia o
subsecuente
Hallazgos
histopatolgicos
del
infiltrado,
miocitlisis, edema intersticial.
Infiltrado celular: ms de 14 o menor de 14
clulas por mm2.
Empata hallazgos con la Federacin Mundial del
Corazn
Miocarditis borderline (infiltrado pero sin
miocitlisis ni edema)

Segunda biopsia: miocarditis persistente,


resolucin o resulta

Lieberman further classified myocarditis


Fulminant myocarditis : viral prodrome. Severe CV compromise with
ventricular dysfunction and multiple foci of active myocarditis; either
resolves spontaneously or death
Acute myocarditis: with established ventricular dysfunction; may progress
to dilated cardiomyopathy
Chronic active myocarditis: clinical and histologic relapses; development of
ventricular dysfunction associated with chronic inflammatory changes
(including giant cells)
Chronic persistent myocarditis: persistent histologic infiltrate with foci of
myocyte necrosis but without ventricular dysfunction (despite symptoms,
eg, chest pain, palpitations)

Tipos de miocarditis
1.
2.
3.
4.
5.

Hipersensibilidad
Txica
Fibrosis endocrdica
Inducida por frmacos
Clulas gigantes

Miocarditis por hipersensibilidad


Ms comn. Lesin relacionada con el uso de
un medicamento
Penicilinas, sulfonamidas, dobutamina, metildopa

Reaccin independiente a dosis

Txica, poco frecuente

Miocarditis autoinmunes

Polimiositis/dermatomiositis
Prpura trombtica trombocitopnica
LES
Granulomatosis de Wegener
AR

Fiebre Reumtica
Miocarditis peripartum: disfuncin durante tercer
trimestre y primeros seis meses posparto.
Clulas gigantes: sbita, muerte en semanas o
meses. Trasplante
Asociada a VIH: toxicidad, neoplasia, propia
lesin viral (ms CMV, coxsackie B, VEB,
adenovirus)
Chagas: trypanosoma cruzi

DX
RxTx: probable cardiomegalia. Datos de
congestin pulmonar. Atencin en modificaciones
de silueta cardiaca, derrame pericrdico
ECG: taquiarritmias, automatismo ventricular,
unifocal o multifocal. Trastornos de conduccin
E.F: ingurgitacin yugular, edema, hepatomegalia.
S3-S4. Frmito. Fiebre, datos de insuficiencia
respiratoria

Criterios de sospecha (CMN XXI)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cuadro clnico, previamente sano


Proceso febril reciente (menos 6 semanas)
Deterioro funcional reciente
Edad menor 40 aos
Arritmias graves, variables, difcil control
Evidencia de dao miocrdico
En mujeres, antecedente de parto reciente
(< 6 meses)
Se considera alta sospecha la presencia de 3 o ms datos positivos

Tratamiento
General: manejo de insuficiencia cardiaca y
arritmias. Asociacin del uso de
espironolactona, IECAS y beta bloqueadores.
Cuadro agudo: reposo. Dieta balanceada con
vitamina E y selenio. Antiviral cuando se
sospecha del proceso infeccioso viral activo,
inmunoglobulinas IgG

Varios estudios sugieren que la adicin de


suplementos de selenio como cofactores regulan
la expresin gnica de estas selenoprotenas.
En ancianos, los suplementos de selenio
proporcionaran un mtodo seguro y
conveniente para aumentar la proteccin
antioxidante sobre todo en los que presentan
riesgo de cardiopatas o procedimientos clnicos
que implican perodos transitorios de hipoxia
miocrdica (Venardos, Perkins et al. 2007).

Cardiomiopatas
Grupo heterogneo de patologa del msculo
cardiaco
Disfuncin sistlica, diastlica o ambas
Se excluyen causas que ocasionan sobrecarga
de presin o volumen (valvulopatas,
cardiopatas congnitas, HTA, EPOC.)
Cuando se conoce la causa de disfuncin
(generalmente sistlica): especfica

Cardiomiopata Dilatada
Cardiomegalia
Deterioro de funcin sistlica del VI o ambos
Sin etiologa aparente

Etiologa

Idioptica (25%)
Familiar, gentica
Inflamatoria/viral (15%)
Alcohlica/txica

Patologa
Macroscpico: cardiomegalia, forma globular,
dilatacin de cuatro cavidades e hipertrofia de
paredes, dilatacin anillos AV, trombos
intracavitarios presentes en 60%
Microscpico: fibrosis intersticial, perivascular.
reas de necrosis. Miocitos hipertrficos o
atrficos, sustituidos por tejido colgeno.

Clnica
Asintomticos, aun con cardiomegalia
importante.
Dominacin de insuficiencia cardiaca
izquierda: disnea, taquicardia sinusal, S3-S4,
estertores pulmonares.
Progresivo -> edema agudo pulmonar
Choque cardiognico
Muerte

Auxiliares de DX
Laboratorios: inespecficos
ECG: taquicardia sinusal, trastornos de conduccin IV.
BRIHH-BRDHH.
RxTx: cardiomegalia (II-IV). Derrame pericrdico,
pleural unilateral o bilateral. Hipertensin venocapilar
pulmonar variable. Edema pulmonar, dilatacin de VCS
ECO: modo M, bidimensional, Doppler. Funcin
sistlica, tamao de cavidades ventricuales-auriculas,
insuficiencias valvulares
Cateterismo: solo cuando se sospecha enfermedad
coronaria para biopsia o estudios de trasplante

Gross heart specimen from a


patient with dilated
cardiomyopathy who died in
end-stage heart failure.
Defibrillator leads are in the
right heart. The ventricles
are dilated with normal
ventricular wall thicknesses,
imparting an appearance of
thin ventricular walls. The
ventricles are dilated more
than the atria.

Tratamiento
Depende del estado clnico del paciente
Fase de compensacin: actividad aerbica regular.
Fase de insuficiencia: medidas fsicas y
farmacolgicas (restriccin hidrosalina, reposo,
control de peso, abstinencia de alcohol y tabaco)

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

El principal estmulo de hipertrofia del msculo


cardiaco es el incremento en la postcarga que se
observa en la patologa obstructiva de la aorta y en
la hipertensin arterial, pero cuando este estmulo
est ausente se produce la cardiomiopata
hipertrfica (CMH)

La incidencia de la CMH es mucho ms baja


que la CMD, 1 de cada 500 en la poblacin
general (0.2%); sin embargo, se dice que es la
enfermedad cardiaca ms transmitida
genticamente

Es una enfermedad hereditaria, con transmisin


mendeliana autonmica dominante hasta en 50% de
los caso
se trata de una enfermedad del loci en al menos 1 de
8 cromosomas distintos que codifican l troponina T,
troponina I, a-tropomiosina, miosina y actina

incremento en la masa miocrdica, sobre todo


en el grosor septal

La cavidad ventricular izquierda es pequea, casi


obliterada en muchas ocasiones. Las aurculas estn
dilatadas e hipertrficas a consecuencia del gran
espesor ventricular, disfuncin diastlica e
insuficiencia mitral

Histolgicamente, se caracteriza por una hipertrofia


de la fibra miocrdica con prdida del patrn de
distribucin normal paralela de las mismas, con
apariencia de una desorganizacin notable

Las principales alteraciones fisiopatolgicas


son
disfuncin diastlica, sstole incrementada,
gradiente sub-artico dinmico, isquemia
miocrdica, insuficiencia mitral y SAM
(movimiento sistlico anterior de la valva
anterior de la mitral)

MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayora son asintomticos
los sntomas aparecen cuando se pierde el
ritmo sinusal (cada a fibrilacin auricular), y
sus manifestaciones clnicas se parecen mucho
a las de la estenosis artica: disnea, angina y
sncope, y es causa de muerte sbita en
jvenes

Dx
El electrocardiograma es normal en 15 a 25% de los casos,
pero en la mayora existe un crecimiento ventricular
izquierdo con sobrecarga sistlica y ondas T negativas
simtricas (isqumicas) gigantes en la cara anterior,
caracterstico de la CMH variedad apical

Son frecuentes las arritmias supraventriculares, su


presencia debe obligar al pronto restablecimiento del ritmo
sinusal mediante cardioversin elctrica, tambin hay
arritmias ventriculares en tres cuartas partes de los
pacientes, con episodios de taquicardia ventricular no
sostenida.

La radiografa del trax no revela gran cardiomegalia,


slo se aprecia un perfil izquierdo muy bien definido
que denota hipertrofia ventricular izquierda y aorta
prominente

El ecocardiograma es muy til en el diagnstico de


CMH, permite definir el patrn de hipertrofia
(septum interventricular, medio ventricular o apical).

El cateterismo cardiaco se corrobora el


comportamiento del gradiente sub-artico
variable

Por lo general, la funcin ventricular izquierda est


incrementada y existen serios problemas en la
relajacin ventricular, lo que conduce a elevacin
de la presin diastlica final del ventrculo
izquierdo, que se traduce como disnea.

La caracterstica fisiopatolgica fundamental


es la disfuncin diastlica

Dx diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer
con la estenosis artica, cardiopata
isqumica, insuficiencia mitral y con el
corazn de atleta.

Tx
Slo se aplica tratamiento ante la presencia de
sntomas la finalidad es disminuir el gradiente
sub-artico dinmico y la funcin sistlica, as
como mejorar la funcin diastlica alterada.
En caso de fibrilacin auricular es prioritario
restablecer el ritmo sinusal

Evitar ejercicio extenuante, uso de


bloqueadores, anti arrtmicos
Los inotrpicos, diurticos y vasodilatadores
estn contraindicados

La
ablacin
qumica
del
septum
interventricular con alcohol metlico tiene la
finalidad de provocar un infarto de miocardio
controlado que permita disminuir el
gradiente interventricular o sub-artico
dinmico mediante la instilacin selectiva de
alcohol en la primera sept

Pronostico
La mortalidad anual es baja, de 1 a 3% por ao
La mortalidad es mayor en nios y en atletas

Los indicadores de riesgo para muerte sbita en la CMH son:


Edad menor a 30 aos.
Historia familiar de CMH y muerte sbita.
Historia de sncope.
Historia de taquicardia ventricular sostenida, fibrilacin
ventricular (paro cardiaco).
Gran hipertrofia ventricular izquierda (30 mm).
Comportamiento anormal de la TA con el esfuerzo.
Posible en casos individuales: fibrilacin auricular,
isquemia miocrdica, obstruccin en el tracto de salida del VI
ejercicio fsico intenso (competitivo).

Contrario a lo que se piensa, la gravedad de


gradiente sub-artico y la clase funcional no
correlacionan con el riesgo de muerte sbita.
Los pacientes con riesgo elevado de muerte
sbita tienen prohibido realizar ejercicios
fsicos violentos o competitivo

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA

El aumento de la rigidez miocrdica, afecta


la relajacin ventricular; las presiones
ventriculares diastlicas se elevan

Constituye la variedad menos frecuente de


cardiomiopatas, existe alteracin en la
funcin diastlica porque las paredes
ventriculares se vuelven rgidas y con llenado
ventricular difcil.

En este tipo de cardiomiopata es frecuente la


afeccin del ventrculo derecho, pero tambin
el izquierdo est comprometido.

Causas
Las causas incluyen enfermedad infiltrativa (amiloide,
sarcoide, hemocromatosis, trastornos eosinofilicos),
fibrosis endomiocardica, enfermedad de Fabry y
antecedentes de radiacin mediastnica

Manifestaciones clnicas
Son los de las insuficiencia cardiaca, en
especial la derecha, con edema perifrico y
ascitis
Distencin venosa yugular, hepatomegalia,
edema perifrico, soplo de insuficiencia
tricspide

Dx
Electrocardiograma alterado en forma inespecfica,
con voltaje bajo en la derivacin de las
extremidades, taquicardia sinusal, alteracin en el
segmento ST y onda T

Radiografa del trax: cardiomegalia leve o


moderada presencia de derrame pericrdico o
pleural.

El
ecocardiograma,
permite
observar
engrosamiento de las paredes y el septum
interauricular e interventricular con cavidad
ventricular de tamao normal,
el cateterismo cardiaco y biopsia dan un
enfoque integral, que permiten diferenciar a la
MCR de la pericarditis constrictiva, y e
ocasiones conocer la etiologa.

Tx
Restriccin de sal y administracin de
diurticos para la congestin pulmonar
Tratamiento especifico dependiendo del
origen de la miocardiopata restrictiva como
amiloidosis, endomiocartitis eosinoflica,
hemocromatosis y sarcoidosis

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DEFINICIN
La endocarditis infecciosa es la inflamacin
del revestimiento interno de las vlvulas y
cavidades cardiacas (endocardio), producida
por la infeccin por un microorganismo,
generalmente bacterias, que crecen formando
unas estructuras caractersticas conocidas
como vegetaciones.

El sitio donde ms se observa esta proliferacin microbiana


es en las vlvulas cardiacas; sin embargo, puede observarse
tambin en el sitio de un defecto septal intracardiaco, en las
cuerdas tendinosas o incluso en la pared de una cavidad
cardiaca.
La lesin fundamental es la vegetacin, la cual est formada
por abundantes microorganismos y clulas inflamatorias.

Clasificacin
1. De acuerdo con el tiempo de evolucin
a)Aguda: es de instalacin de algunos das a
semanas y presenta rpida destruccin
valvular y embolismo de grmenes.
b)Subaguda: es de instalacin de semanas a
meses y rara vez presenta lesiones emblicas
sistmicas.

2. De acuerdo con el factor etiolgico


a)Bacterias grampositivas: destacan los estreptococos
y estafilococos.
b)Bacterias gramnegativas: se observan con menor
frecuencia.
c)Hongos
3. De acuerdo con la vlvula afectada
a)De vlvula nativa: cuando se afecta una vlvula
propia del paciente.
b)De vlvula protsica: cuando se infecta una prtesis
cardiaca. sta se clasifica en temprana cuando aparece
en menos de 60 das de la ciruga de implante
protsico, y tarda cuando aparece despus de 60 das
de su implantacin.

A nivel mundial:
3-10 episodios por cada 100,000 pacientes por
ao en pases en desarrollo.
En pacientes de 70-80 aos incrementa a 14.5
episodios por cada 100,000 pacientes por ao.
La presencia de material protsico incrementa
a 2,160 casos por cada 100,000 pacientes por
ao.
Por genero, 2:1 prevalencia en hombres pero
las mujeres tienen peor pronostico.
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Endocarditis
Infecciosa, Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Factores de riesgo.
Para endocarditis de vlvula nativa:
Cardiopata congnita o reumtica
Lesiones degenerativas propias del paciente
senil como la estenosis aortica del adulto o
la insuficiencia mitral degenerativa.
La presencia de una prtesis valvular
cardiaca constituye por s sola un factor de
riesgo importante para esta enfermedad.

Se asocian a endocarditis protsica:


staphylococcus aureus y epidermidis como
agentes causales en reacciones en los
primeros meses.
Posterior a la endotelizacin de las vlvulas se
han aislado bacterias como: Haemophilius,
Actinobacillus, entre otros.

Los adictos a drogas intravenosas son un grupo


de riesgo comnmente observado en pacientes
jvenes, con una edad promedio entre 30 y 40
aos. Hasta en 60 a 80% no tienen lesiones
valvulares preexistentes, y la vlvula tricspide es
la afectada con mayor frecuencia.
Los patgenos ms aislados son los habituales de
la piel y tejido subcutneo, como Staphylococcus
aureus y Pseudomona aeruginosa, as como
hongos que causan severas formas de
endocarditis.

Endocarditis en VIH
En este grupo el riesgo de contraer endocarditis,
as como la mortalidad, son inversamente
proporcionales al conteo de CD4.
Los pacientes con CD4 por arriba de 500 clulas
por microlitro no tienen riesgo, el riesgo se
incrementa hasta cuatro veces cuando la cifra
est por debajo de 200 clulas por microlitro.
En estos pacientes, los grmenes causales son
microorganismos poco comunes en otros grupos
de pacientes, como son Bartonella, Salmonella y
listeria

Endocarditis nosocomial
50% no tienen factores de riesgo cardiacos y
tienen un ndice de mortalidad muy alto, hasta de
50%.
Los patgenos ms aislados son estafilococos y
enterococos, y se asocian a algunos
procedimientos intrahospitalarios, como la
colocacin de catteres o algunos procedimientos
quirrgicos.
En pacientes con hemodilisis se ha observado
incremento de endocarditis por Staphylococcus
aureus.

Fisiopatologa

Monocitos citocinas

coagulo

por lesin mecnica

Fisiopatologa

INFLAMACIN

E
N
D
O
T
E
L
I
O

por lesin inflamatoria

INTEGRINA -1
FIBRONECTINA

ADHESION DE
MICROORGANISMOS

Manifestaciones clnicas
Fiebre: es el sntoma principal y el ms
frecuente.
Manifestaciones cardiacas: el dato principal es la
aparicin de un soplo en algn foco de
auscultacin o un cambio en uno ya conocido.
Desarrollo de insuficiencia cardiaca izq.
Ocasionada por una destruccin valvular severa o
ruptura de una cuerda tendinosa.

Manifestaciones perifricas:
1. Hemorragias en astilla (lneas de color rojo obscuro
en el lecho ungueal en dedos de manos y pies)
2. Petequias conjuntivales
3. Manchas de roth: hemorragias retinianas de centro
plido en el fondo de ojo

1. Manchas de janeway: manchas hemorrgicas de color


rojo obscuro de aparicin en palmas o plantas
2. Ndulos de osler: pequeos ndulos subcutneos en los
pulpejos de los dedos de las manos.

Embolismo sistmico: manifestacin frecuente de


la enfermedad cualquier nivel esplnico,
renal o cerebral
Manifestaciones neurolgicas:
1. Enf. Cerebro vascular: de tipo embolico
vegetacin, hemorrgico ruptura de un
aneurisma micotico( dilataciones pequeas de la
vasculatura cerebral por arteritis y destruccin
de la pared por embolismos spticos)

Diagnstico
Laboratorio y gabinete
el mtodo de apoyo mas utilizado es el
hemocultivo ( 3 grupos de muestras en 24hrs en
diferentes sitios de venopuncin).
BH generalmente se encuentra anemia
leucocitosis.
QS,EGO para vigilar funcin renal.
Gabinete: serie cardiaca completa grados de
cardiomegalia, dilatacin o crecimiento de
cavidades cardiacas etc.
Ecocardiograma transtoracico y transesofagico:
detectar vegetaciones, abscesos o fistulas

Interrogatorio: factores de riesgo, adiccin a drogas IV,


tiempo de evolucin de la fiebre etc.
Exploracin fsica:
Exploracin cardiovascular: aparicin de soplos y
cambios de soplos ya existentes
Laboratorios: inv. Insuficiencia renal, anemia o
leucocitosis.
Serie cardiaca: valorando cardiomegalia, dilatacin de
cavidades, imgenes de condensacin, presencia de
congestin pulmonar
Ecocardiograma: corroborar vegetaciones

Criterios de duke
Criterios mayores
A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa
1.- Microorganismos tpicos compatibles con EI con al
menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK, o
Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad,
en ausencia de un foco primario

2.- Microorganismos compatibles con EI en hemocultivos


persistentemente positivos definidos como:
2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada
por >12 horas
La totalidad de tres, o la mayora de cuatro o ms hemocultivos
separados siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos
una hora

B. Evidencia de compromiso endocrdico


1- Ecocardiograma positivo para EI definido
como:
Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el
choque del jet, o sobre dispositivos protsicos en ausencia
de otra explicacin anatmica
Abscesos
Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica

2- Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento


o cambio de un soplo preexistente insuficiente)

Criterios menores
Predisposicin: cardiopata predisponente o uso de drogas
va parenteral
Fiebre: temperatura > 38,0 C (100,4 F)
Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares, spticos, aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia
conjuntival y
lesiones de Janeway
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de
Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide
Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no
cumplen los criterios mayores) o evidencia serolgica de
infeccin activa con un microorganismo que produce EI.
Ecocardiograma: sugestivos de EI sin alcanzar los criterios
mayores antes mencionado

DEFINITIVA:
Criterios de Duke
Dos criterios mayores.
Un criterio mayor y tres menores.
Cinco criterios menores.

tratamiento
Tratamiento antibitico:
Vlvula nativa: s.bovis, viridans penicilina G 18
millones de unidades en 24hrs + aminoglucosido
gentamicina 1mg/kg canafda 8hrs + vancomicina
30mg/kg/da por 4 semanas.
Estafilococos nafcilina u oxacilina + cefalosporina
1 gen + vancomicina x 6 sem
Vlvula protsica: en casos de estafilococos
aminoglucosido + rifampicina + vancomicina x 6
sem

Tratamiento quirrgico
Indicaciones:
1. Insuficiencia cardiaca importante secundaria a
disfuncin valvular
2. Infeccin no controlada despus del manejo con
antibitico
3. Prtesis inestable
4. Endocarditis de vlvula protsica secundaria a
estafilococos con alguna complicacin intracardiaca.
5. Relapso: nuevo cuadro de endocarditis en menos de
dos meses de haber concluido el tratamiento
antibitico completo.

Indicaciones relativas de ciruga


Encontrar vegetacin + 10mm de dimetro
Vegetacin con movilidad muy acentuada con
o sin embolismo documentado.
Mayor riesgo de embolismo con vegetaciones
grandes y mviles
Extensin perivalvular de la infeccin o fistula
intracardiaca

Profilaxis
En pacientes con factores de riesgo que sern
sometidos a ciruga
Los procedimientos para los cuales se recomienda:
genitourinarios
mayores,
gastrointestinales
adenoidectomia procedimientos dentarios
que
causan hemorragia gingival.
Manejo ampicilina + aminoglucosido 30 min antes y
6 horas despus de realizar el procedimiento.

Pericarditis Aguda

La pericarditis aguda, definida como sntomas o signos derivados de una


inflamacin pericrdica de no ms de 1 a 2 semanas de duracin, puede
aparecer en una amplia variedad de estas enfermedades, aunque la
mayora de los casos son idiopticos.
La incidencia de pericarditis aguda es difcil de cuantificar porque existen,
indudablemente, muchos casos no diagnosticados. En la autopsia, la
frecuencia es ~1%
La pericarditis es frecuente en pacientes que acuden al servicio de
urgencias y explica hasta el 5% de aquellos con dolor torcico no
isqumico.

Anamnesis
Dolor torcico: El dolor de la pericarditis puede ser bastante intenso. Su
calidad es variable, pero casi siempre es pleurtico.
-Habitualmente no presenta las caractersticas compresivas, constrictivas u
opresivas de la isquemia miocrdica.
-De inicio rpido y abrupto
-Con mayor frecuencia es retroesternal pero puede estar centrado en la parte
anterior del hemi-trax izquierdo o en el epigastrio.
-Irradiacin trapezoidal y hombro izquierdo.
Frote pericrdico: audible 85% tono alto
rasposo y spero (final de espiracin).

Electrocardiograma
El signo clsico es la elevacin del segmento
ST en todas las derivaciones excepto aVR y, a
menudo, V1.
El descenso del segmento PR tambin es
frecuente (v. fig. 75-2). El descenso PR puede
aparecer sin elevacin del ST y ser la
manifestacin electrocardiogrfica inicial o
nica de una pericarditis aguda.

Hemograma
En la pericarditis idioptica aguda son frecuentes las elevaciones
moderadas de las cifras de leucocitos, con ligera linfocitosis. Cifras
mayores son una alerta para detectar la presencia de otras causas, como
la anemia.
Determinacin de enzimas presenta una elevacin de los valores de la
fraccin MB de la creatina cinasa o de la troponina I.
Los pacientes con pericarditis con elevacin de biomarcadores de lesin
miocardica casi siempre presentan una elevacin del segmento ST.

Radiografa
En la pericarditis idioptica aguda no complicada la radiografa
de trax suele ser normal. En ocasiones, se encuentran
pequeos infiltrados pulmonares o derrames pleurales,
presumiblemente debidos a infecciones vricas o,
posiblemente, por micoplasmas.

Ecocardiografa
El ecocardiograma es normal en la mayora de los pacientes con una
pericarditis idioptica aguda.
La principal razn para su realizacin es descartar un derrame, por lo
dems asintomtico. La mayora de los pacientes no presenta derrames,
pero los pequeos son bastante frecuentes y no preocupantes.
Los derrames moderados o mas grandes son infrecuentes y pueden
sealar un diagnostico diferente de la pericarditis idioptica. La
ecocardiografa tambin es til para la deteccin del IM.

Tratamiento

El manejo inicial debera centrarse en la deteccin sistemtica de causas


especificas que podrian alterar el tratamiento, la deteccin de derrames y
otras alteraciones ecocardiografas, el alivio de los sntomas y un tratamiento
adecuado si se descubre una causa especifica.
Si los datos de la pruebas complementarias apoyan el diagnostico clnico,
debera iniciarse un tratamiento sintomtico con AINES.
Ibuprofeno (600 a 800 mg v.o. tres veces al da) con interrupcin del
tratamiento si el dolor desaparece despus de 2 semanas.
Indometacina (25 a 50 mg C/8)
Colcchina (.6 mg c/12) suele evitar recurrencias.

Complicaciones
Las complicaciones de la pericarditis aguda son el derrame, el
taponamiento y la constriccin
Pequeos derrames pleurales
En pacientes sin una causa identificada, la incidencia de
complicaciones (que incluye derrames mas grandes) es muy
baja durante el episodio agudo y a largo plazo.

Pericarditis Constrictiva Crnica

Etiologa
Fase final de un proceso inflamatorio que
afecta al pericardio
Con mayor frecuencia es idioptica o
posquirrgica en pases desarrollados
La TB es la mas frecuente en pases en
desarrollo
Despus de una lesin el resultado finales
fibrosis densa, calcificacin y adherencias del
pericardio parietal y visceral

Fisiopatologa
Debido a la cicatrizacin hay una reduccin considerable
del llenado del corazn
Elevacin y un equilibrio de las presiones de llenado en las
cavidades y venas sistmicas y pulmonares
En la distole temp. Los ventrculos se llenan
anormalmente rpido por la elevacin de la presin
auricular la mayora del llenado ventricular ocurre en la
distole
La congestin venosa sistmica da lugar a congestin
heptica, edema, ascitis, a veces anasarca y cirrosis
cardiaca
Reduccin del GC que ocasiona cansancio, atrofia muscular
y perdida de peso

Manifestaciones clnicas
Edema en las extremidades inf.
Molestias abdominales inespecficas y congestin
heptica pasiva
Empeorar a ascitis, anasarca e ictericia por cirrosis
cardiaca
Disnea de esfuerzo, tos y ortopnea
Puede haber fibrilacin auricular e insuficiencia
tricuspidea
En la fase terminal debido al bajo GC crnico se nota
cansancio intenso, atrofia muscular y caquexia
Derrames pleurales recurrentes y sincope

Exploracin fsica
Elevacin de la presin venosa yugular con un
descenso Y prominente y colapso rpido
Combinado con un descenso X normal da lugar a
presin en forma de M o W
Signo de Kussmaul Refleja la perdida del
aumento normal del retorno venosos del corazn
derecho durante la inspiracin.
1/3 de los pacientes aparece un pulso paradjico
Signo de Galope y un sonido diastlico temprano en
el borde esternal izq. o punta cardiaca
Un desdoblamiento amplio del 2do ruido cardiaco
Hepatomegalia con pulsacin venosas palpables, c/s
ascitis
Edema de extremidades inf.

Dx Diferencial
Cor pulmonale
Cardiopata restrictiva

Latido en el pex bien definido


Cardiomegalia
Ortopnea con ataques agudos de falla ventricular izq.
Hipertrofia ventricular izq.
Sonido de galope
Onda Q anormal

RM y TAC son tiles para el diferencial

Pruebas complementarias
EKG No presenta alteraciones especificas, puede
haber una onda T invertida
Rx de Trax Silueta cardiaca agrandada
secundaria al derrame pericrdico, puede
observarse calcificacin en casos de TB
Ecocardiograma engrosamiento pericrdico,
desplazamiento del tabique interventricular durante
la distole temprana (rebote septal) y congestin
venosa sistmica
Cateterismo y angiografa Ayuda a distinguir
entre miocardiopata restrictiva o pericarditis
constrictiva
RM y TAC tiles para detectar pequeas
calcificaciones y demostrar el engrosamiento del
pericardio; el movimiento anormal del tabique IV y
distorsin de contornos ventriculares

Caractersticas hemodinmicas y ecogrficas de la pericarditis constrictiva vs la miocardiopata


restrictiva
Constriccin

Restriccin

Descenso prominente de la
presin venosa

Presente

Variable

Pulso paradjico

1/3 de los casos

Ausente

Golpe pericrdico

Presente

Ausente

Presiones de llenado der. e izq.


Iguales

Presente

Izq. Al menos 3-5 mmHg >


derecha

Presiones de llenado >25mmHg

Infrecuentes

Frecuentes

Presin sistlica de la arteria


pulmonar >60mmHg

No

Frecuente

Signo de la raz cuadrada

Presente

Variable

Variacin respiratoria en las


presiones o flujos izquierdos y
derechos

Exagerada

Normal

Grosor de la pared ventricular

Normal

Aumentado

Tamao auricular

Posible dilatacin auricular izq.

Dilatacin auricular

Rebote del tabique

Presente

Ausente

Velocidad E en Doppler tisular

Aumentada

Disminuida

Grosor pericrdico

Aumentado

normal

Tratamiento
Pericardiectomia quirrgica es el tratamiento
definitivo; mortalidad 5-15%
En caso de constriccin pasajera (pacientes que acuden
poco tiempo despus de una ciruga cardiaca o con
desarrollo rpido de sntomas) controlarlos con
coricoesteroides esperando mejora espontanea
Diurticos y dieta baja en sal
Evitar -bloqueadores y ACA
En pacientes con fibrilacin auricular y una respuesta
ventricular rpida se recomienda digoxina como
tratamiento inicial

Derrame Pericrdico

Qu es?
Presencia de lquido en el saco pericrdico en
cantidad superior a los 50 ml.
Se considera derrame pericrdico crnico (sin
sndrome clnico de pericarditis) cuando ste tenga
una duracin superior a tres meses.

Etiologa
Cualquiera de las causas que pueden ocasionar una
pericarditis aguda pueden ocasionar un derrame
pericrdico

As como de forma secundaria IC, hipotiroidismo,


embarazo, frmacos (isoniazida, hidralazina o
procainamida)

Posibles causas de pericarditis


Idioptica
Infecciones vricas
TB
Infecciones bacterianas agudas
Infecciones fngicas
Neoplasias
Uremia (asociada a dilisis)
Enf. Inflamatorias sistmicas
Reacciones a frmacos
Trauma
Aneurisma disecante de aorta
IAM
Sx tardos de lesin posmiocardica o pos
pericrdica

Causas de
derrame en
principales series
publicadas

Sagrista, 2000

Corey 1993

Levy, 2003

Severidad del
derrame, mm

>10

>10

NR

Taponamiento %

37

NR

NR

Idioptica

29

48

Neoplasia

13

23

15

Uremia

12

Iatrognica

16

Post-IAM

Infeccin

27

16

Colagenopatas

12

10

Hipotiroidismo

10

Otras

21

Etiologa %

Clnica
Con frecuencia no causa sntomas
Si es muy severo se produce un taponamiento
cardiaco
Cuando ocurre Disnea, ingurgitacin yugular,
pulso venoso yugular con colapso x prominente,
hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia,
hipotensin arterial y pulso paradjico

Sospecha

Cualquier paciente con pericarditis aguda

Fiebre persistente (sospecha de pericarditis purulenta)

Deterioro hemodinmico inexplicado en Pte. Con infarto de miocardio, cx


cardiaca o sometido a procedimiento invasivo

Cardiomegalia inexplicada en la RX de trax, sin signos de congestin pulmonar

Pruebas diagnosticas
a) EKG Poco til, los signos mas importantes: Bajos
voltajes generalizados y alternancia elctrica
b) RX de trax Cardiomegalia no explicada en ausencia
de signos de congestin pulmonar. Poco sensible
c) Ecocardiografa Doppler El liquido se ve como un
espacio claro, libre de ecos. La separacin del pericardio
y epicardio persista durante todo el ciclo cardiaco. Es la
mas til para el dx.

Se usanCriterios
para cuantificar
el derrame
de Weitzman
pericrdico
Se toman en cuenta la suma de espacios
libres de ecos en los sacos anterior y
posterior en teledistole
Criterios de Weitzman
Derrame pericrdico ligero

Suma de espacio libre de eco


en los sacos anterior y
posterior <10 mm

Derrame pericrdico
moderado

Suma de espacio libre de eco


en los sacos anterior y
posterior entre 10 y 19mm

Derrame pericrdico
importante

Suma de espacio libre de eco


en los sacos anterior y
posterior > 20mm

Esquema Diagnstico

Con enfermedad
subyacente

Considerar:
Enfermedad
subyacente
Signos
inflamatorios
taponamiento

Con signos
inflamatorios

Con taponamiento

Sin enfermedad
subyacente

Sin signos
inflamatorios

Sin taponamiento

Tratamiento
Depende de la enfermedad base y del compromiso
hemodinmico
Cuando hay pericarditis aguda el tx se basa en AINES

Con taponamiento, es urgencia medica se necesita drenaje


por pericardiocentesis por puncin o qx.
Ausencia de compromiso hemodinmica no est indicada la
pericardiocentesis a menos que se sospeche de pericarditis
purulenta

Taponamiento cardiaco
La acumulacin de lquido en el pericardio en
cantidad suficiente como para producir
obstruccin grave de la entrada de la sangre
en ambos ventrculos.
Causas: Neoplasia, pericarditis idioptica e
insuficiencia renal
Hemorragia a pericardio post-quirrgica,
traumatismos y tratamiento anticoagulante en
pericarditis aguda

Trada de BECK
Hipotensin
Ruidos cardiacos amortiguados o ausentes
Distensin de las venas yugulares

200 ml de llenado rpido o >200 ml en lento


Limitacin del llenado ventricular
Reduccin del gasto cardiaco
Taponamiento lento, simulacin de ICC: Disnea, ortopnea e
ingurgitacin heptica
Consideracin diagnstica: Crecimiento de la silueta cardiaca,
hipotensin y aumento de la presin venosa yugular

Pulso paradjico
Disminucin inspiratoria de la presin arterial sistlica
superior a la normal
El agrandamiento inspiratorio del VD comprime y reduce el
volumen del VI con desplazamiento del tabique IV
LA dificultad inspiratoria aumenta las fluctuaciones de la
presin intratorcica agravndolo.
DX: ecografa doppler mostrando una aceleracin circulatoria
en tricspide y pulmonar y una disminucin en mitral y
artica

Tratamiento
Si existe un derrame grande, se ingresa y realiza una
pericardiocentesis y se buscan signos de taponamiento.
Si se observa taponamiento: prericardiocentesis guiada por
ecografa o fluoroscopio con acceso apical, para esternal o
subxifoideo
Recurrente: drenaje a travs de toracotoma limitada
(subxifoidea)