HIPOVOLEMIA EN PEDIATRIA

DESHIDRATACION
Eduardo Gutarra Galvn
Medico Pediatra
Hospital Nacional Ramiro Priale P. EsSalud

1. DEFINICION:

Hipovolemia:
Es la reduccin del Volumen del Liquido
Extracelular, que en situaciones graves puede
conllevar a presentar Hipotensin o Shock.
Las enfermedades o situaciones clnicas que
implican perdidas de agua y sal (vmitos, diarrea,
sangrado o secuestro de lquidos en tercer
espacio) que no se sustituyen producen
Hipovolemia.

 Deshidratacin:
Es la reduccin del agua corporal total, sin una
reduccin proporcional de sodio y potasio, lo cual
resulta en hipernatremia.
Situaciones clnicas que conllevan deshidratacin:
Perdidas insensibles incrementadas sin reposicin
Diabetes inspida

2. FISIOPATOLOGIA

Agua corporal total (ACT):

Representa un porcentaje del peso corporal y varia con
la edad.
Los valores normales aproximados son 80% en recin
nacidos prematuros, 70 a 75% en RN a trmino, 65 a
75% en nios pequeos y 60% despus de la pubertad.
FRIIS-HANSEN B. Body water compartments in children: changes during
growth and related changes in body composition. Pediatrics 1961; 28:169.

.
El agua corporal total tiene dos compartimientos:
Liquido Extracelular (LEC) y Liquido Intracelular (LIC)
separados por la membrana celular, siendo esta
libremente permeable al agua pero no a los
electrolitos, por lo tanto la composicin de solutos en
ambos compartimientos es distinta con Na+, Cl-, HCO3en EC y K+, Fosfatos orgnicos en el IC.

Volumen del LEC:

Constituye aproximadamente el 33% del ACT

Volumen sanguneo arterial efectivo o

volumen circulante efectivo
- Es la cantidad de liquido que se encuentra en
el sistema sanguneo arterial y que realmente
asegura una adecuada perfusin a los tejidos.

- Los sensores que intervienen en iniciar los

cambios hormonales para la regulacin del
volumen del LEC son:
Las arteriolas glomerulares aferentes renales: Por la
Renina
El seno carotideo: Por la actividad simpatica
El corazn con las aurculas y ventrculos: Por los
pptidos natriureticos

- Estos sensores responden a los cambios en

Presin, no a cambios en volumen.

Volumen del LIC:

Constituye aproximadamente 2/3 del ACT
Se regula por la tonicidad del plasma, lo cual
resulta en movimiento de agua dentro y fuera
de las clulas.
En hiponatremia se incrementa el volumen del LIC
y en hipernatremia disminuye el volumen del LIC.

Osmolalidad plasmtica:
Se determina por la relacin de solutos y agua en
el plasma
El soluto predominante del plasma es el Sodio, y
otro solutos son iones (Calcio, Potasio), Glucosa y
Urea.
La osmolaridad plasmtica normal es de 275 a
290 mOsm/Kg. Se puede estimar a partir de la
siguiente ecuacin:
OsmP: 2Na + Glucosa/18 + Urea/6
La Osmolaridad del plasma, del LEC y LIC son las
mismas ya que las membranas celulares son
libremente permeables al agua.

Tonicidad plasmtica:
Es la osmolalidad plasmtica efectiva.
Es el parmetro detectado por los
osmorreceptores y determina la distribucin
transcelular del agua.
El agua se mueve de un rea de menor
tonicidad a un rea de mayor tonicidad.
La urea se considera un osmol ineficaz ya que
puede cruzar la membrana celular.
Tonicidad plasmtica: 2Na + Gl/18

 Regulacin del balance de Agua y Sodio:

Regulacin de la Tonicidad Plasmtica:
Se regula por la osmorregulacion.
Mecanismo de la sed incrementa la ingesta de
agua y la liberacin de hormona antidiurtica
con retencin de agua en el tbulo colector
renal.
La Osmorregulacion implica Balance de Agua,
este mecanismo en un individuo es tan eficiente
que solo se permite variacin de 1 a 2% de la
osmolaridad a pesar de gran fluctuacin en la
ingesta de agua y solutos.

- Regulacin del Volumen Arterial Efectivo o VCE:

- Los cambios en el VCE son detectados por tres principales sensores de
presin que activan sistemas especficos que regulan tanto la
Resistencia Vascular Sistmica y la Excrecin de Sodio:
Los receptores en las clulas especializadas de la Arteriola Glomerular Aferente
(Celulas Yuxtaglomerulares), detectan la Presin de Perfusion Renal y
determinan la actividad del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.
Los receptores en el Seno Carotideo y en la Aorta determinan la actividad del

Sistema Nervioso Simptico

Los receptores cardiacos en las Auriculas determina la liberacin del Peptido
Natriuretico Atrial y los Ventrculos determina la liberacin del Peptido
Natriuretico Cerebral.

- Rol tardo de la ADH:

Una reduccin sustancial del VCE (aprox. 10%) puede conducir a la
liberacin de ADH.
La retencin subsiguiente de agua restaurara parcialmente el LEC y VCE,
porque aprox. 2/3 del agua retenida cruza fcilmente las membranas
celulares y llega al LIC. Adems esta retencin de agua tambin reducir la
natremia.
Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL.; The role of blood osmolality and volume in regulating vasopressin
secretion in the rat; J Clin Invest 1973.

3. FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO EN NIOS

Es la terapia que repone las perdidas en curso de agua y
electrolitos que ocurren a travs de procesos fisiolgicos
normales.

Necesidades de Agua de Mantenimiento

Las necesidades diarias de agua se basan en las Perdidas
Insensibles (vas respiratorias y piel) y Sensibles (orina y
heces).
El mtodo ms utilizado para el clculo de las necesidades
de agua se basa en los gastos calricos estimados de los
nios hospitalizados en reposo en cama (Mtodo de
Holliday Segar).
Peso menos de 10 Kg: 100 mL/Kg
Peso de 10 a 20 Kg: 1000 mL por los 10 primeros Kg de peso, mas 50
mL/Kg por cualquier incremento de peso por encima de 10 Kg
Peso de 20 a 80 Kg: 1500 mL por los primeros 20 Kg de peso, mas 20
mL/Kg por cualquier incremento de peso por encima de 20 kg.
HOLLIDAY MA, SEGAR WE.; The maintenance need for water in parenteral fluid therapy; Pediatrics 1957;19 : 823

 Necesidades de electrolitos de mantenimiento:

Al igual que las necesidades de agua se calculan,
en los nios los requerimientos diarios son:
Na y Cl: 2 a 3 mEq/100 mL de agua por da
K: 1 a 2 mEq/100 mL de agua por da

Las necesidades de mantenimiento de electrolitos

proceden sobretodo de las perdidas urinarias de es, con mucho menos cantidad de las perdidas por
sudor o heces.

 En pacientes hospitalizados la administracin continua de

liquidos de mantenimientos hipotnicos puede resultar en
hiponatremia.
La hiponatremia es causada por el ingreso de agua que no
puede ser excretada debido principalmente a la secrecin
de la hormona antidiuretica que se produce en dos
situaciones: Hipovolemia y en el SIADH en pacientes
euvolemicos.
En los nios, el SIADH puede ocurrir en las siguientes
situaciones clnicas:
Ciruga
Enfermedad del sistema nervioso central: Infeccin, traumatismo o
hemorragia.
Enfermedad pulmonar: Neumonia y bronquiolitis por VSR.
Frmacos que mejoran la liberacin o efecto de la ADH:
Carbamazepina y pulsos de Ciclofosfamida.
Respuesta al dolor o ansiedad.

Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective
randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:313.
Holliday MA, Friedman AL, Segar WE, et al. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a physiologic approach. J Pediatr 2004; 145:584.
Friedman AL, Ray PE. Maintenance fluid therapy: what it is and what it is not. Pediatr Nephrol 2008; 23:677.
Gerigk M, Gnehm HE, Rascher W. Arginine vasopressin and renin in acutely ill children: implication for fluid therapy. Acta Paediatr 1996; 85:550.

4. FACTORES DE RIESGO PARA DESHIDRATACION EN

NIOS CON EDA
- Ausencia de lactancia materna
- No administracin de sales de rehidratacin oral
durante la diarrea
- Edad menor de 12 meses
- Frecuencia de mas de 8 cmaras diarreicas al dia
- Vomito ms de 2 veces al da
- Desnutricin severa
- Infeccin por Vibrio cholerae O1 tiene 5.5 veces
ms probabilidad de asociarse con deshidratacin
que otros agentes. No se encontr asociacin
significativa entre E. coli, C. jejuni o Rotavirus con
deshidratacin.

5. EVALUACION CLINICA DE DESHIDRATACION

Historia clnica:
El reporte de algunos sntomas y signos es importante
considerarlo para considerar sin un nio presenta
hipovolemia significantiva (> 5%).
la historia de ingesta normal de fluidos y diuresis normal
reducen la probabilidad de deshidratacin significativa.
El reporte del padre, sobre lagrimeo normal tiene una
probabilidad disminuida para deshidratacin significativa.
De 7 signos que reportaron padres y enfermeras
(apariencia general, fontanela, ojos, lagrimas, boca, llanto
y extremidades fras) se encontr concordancia de dos
signos: presencia de fontanela hundida (K 0,73) y frialdad
de las extremidades (K 0,70).
Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. The value of parental report for diagnosis and management of dehydration in the emergency
department. Ann Emerg Med. 2003;41(2):196-205.

Examen Clinico:
El mtodo standard para el diagnostico de
hipovolemia es la comparacin del cambio de
peso antes y despus de la rehidratacin.
Para identificar hipovolemia (deshidratacin)
en infantes y nios antes del tratamiento un
nmero de sntomas y signos han sido
evaluados y comparados con este mtodo
standard.

 Los signos clnicos individuales para identificar

deshidratacin significativa son llenado capilar lento,
turgencia de la piel anormal o signo del pliegue y
patrn respiratorio anormal.
Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA.2004;291(22):2746-2754.

HALLAZGO
Pulso

LEVE (3 A 5 %)
Normal

MODERADO (6 A 9 %)
Rpido

SEVERA ( 10%)
Rpido y dbil o
ausente

Presin sistlica
Respiraciones

Normal
Normal

Normal o bajo
Profundo, FR puede estar
incrementada

Bajo
Profunda o
taquipnea, o
disminuida o ausente

Mucosa oral

Viscoso o
ligeramente seca

Seca

Reseca

Fontanela
anterior

Normal

Hundida

Marcadamente
hundida

Ojos

Normal

Hundida

Marcadamente
hundida

Turgencia de la
piel

Normal

Reducida

Signo del pliegue

Piel

Normal

Fra

Fra, moteada,
acrocianosis

Marcadamente reducida
Letrgico, irritabilidad

Anuria
Quejumbrosa,
letargia, coma

Diuresis
Normal
Signos sistmicos Sed incrementada

Signo clnico
0
Apariencia general Normal

Ojos

Normal

Membrana mucosa Hmedo

(lengua)
Lagrimas

Presentes

1
Sediento, inquieto
o letrgico pero
irritable cuando se
le toca
Ligeramente
hundidos
Pegajoso

2
Somnoliento, dbil,
frio, sudoroso o
comatoso

Disminuidas

Ausentes

Muy hundidos

Seco

Escala clnica de deshidratacin para nios con gastroenteritis aguda

Score 0: No deshidratacin, 1 a 4: Deshidratacin leve, 5 a 8: Deshidratacin
Moderada a Severa
Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1
and 36 months of age. J Pediatr. 2004;145(2):201-207
Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC; Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis;
Pediatrics. 2008 Sep;122(3):545-549.
Benoit Bailey, MSc, Jocelyn Gravel, MSc, Ran D. Goldman, Jeremy N. Friedman, and Patricia C. Parkin; External validation of the
clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis; Academic emergency medicine 2010; 17; 583 588

3. EVALUACION CLINICA
En la evaluacin de la hipovolemia de un nio,
el clnico debe remarcar dos puntos:
Evaluacin de deplecin de volumen de liquido
extracelular.
El tipo de prdida de fluido, liquido extracelular o
ambos liquido extracelular e intracelular

6. MANEJO O FLUIDOTERAPIA
Clnicamente es de mejor uso dividirlo en
terapia de replecin y de mantenimiento.
Terapia de replecin: repone la perdida actual de
agua y electrolitos, retornando al paciente a un
estado hidroelectrolitico normal.
Terapia de mantenimiento: Repone las perdidas
expectantes de agua y electrolitos de los procesos
fisiolgicos normales.

a. Replecin de Volumen:
1era Fase: Terapia de Reposicin Emergente:
Hipovolemia severa (Shock): Infusin rpida de solucin salina
isotnica NaCl 0,9 %, debiendo reevaluar durante y despus de la
admnistracion del bolo y repetirlo hasta restaurar una adecuada
perfusin. Si el acceso EV no es obtenido, acceso intraseo es
una alternativa efectiva.
Tipo de fluido:
NaCl 0,9%, cristaloide isotnico es la nica solucin
recomendada en la resucitacin de volumen en pediatra.
Cristaloide vs Coloide: Ambos han sido usados histricamente para
reponer dficits de LEC. Muchos mdicos han sido partidarios de los
colides basados en dos ventajas tericas:
La expansin del volumen plasmtico es alcanzado mas rpido porque
la solucin coloide permanece en el espacio vascular, al contrario que
le cristaloide donde 2/3 se trasladan al intersticio.
El riesgo de edema pulmonar es disminuido debido a que la presin
oncotica intravascular se mantiene.
Sin embargo numerosos estudios no demuestran estos
beneficios tericos en adultos, lo cual se extrapola en nios.

2da fase: Continuacin de la reposicin:

Rehidratacin endovenosa: Indicaciones
Incapacidad para la rehidratacin oral (TRO) (alteracin
del estado de sensorio, leo, anomala anatmica)
No disponibilidad de personal de salud para proveer
TRO
Falla de la TRO (vmitos persistentes)
Severos problemas electrolticos
El tipo de fluido a emplearse varia de acuerdo a la
concentracin de sodio. En esta fase se debe reponer lo que el
paciente pierde y brindar el volumen de mantenimiento.

Terapia de rehidratacin oral:

Antecedentes:
El uso de soluciones orales ha sido anotado en textos
Hindus antiguos; el uso exitoso de la TRO fue
documentado por primera vez en 1945, la solucin de
rehidratacion oral usado en esa oportunidad fue muy
similar a las actuales formulaciones. Sin embargo en la
dcada de 1950 las SRO con inapropiados altos niveles
de carbohidratos resulto en muchos casos de
hipernatremia, lo cual condujo al abandono de su uso.
(18,19)
El mejor entendimiento de la fisiopatologa de la
diarrea, en los aos 60 permiti en los pases
subdesarrollados renovar los esfuerzos para desarrollar
una efectiva TRO.

Bases fisiolgicas:
El intestino tiene una marcada capacidad para secretar
y absorber agua. Esta absorcin de agua es pasiva
dependiendo sobre el gradiente osmtico que es
dictado por el transporte de sodio va los principales
mecanismos:
Intercambiadores Na/H
Gradiente electromecnico (Bomba de Na/K ATPasa)
Transporte acoplado de Na a solutos orgnicos (glucosa,
pptidos)

En la diarrea la disrupcin de muchos de estos procesos

ocurre, sin embargo el transporte acoplado de Na a solutos
orgnicos (glucosa, pptidos) permanece intacto incluso
con enteritis virales asociados con dao epitelial . La
preservacin de este mecanismo es la base de la TRO.

Mecanismos de absorcin de Na y agua en el intestino

1.

2.

3.

Absorcin neutral
de NaCl (Ileon): 2
sistemas
acoplados: 01
intercambiador
Na/H 01
intercambiador
Cl/HCO3
Absorcin
electrogenica del
Na (ID y Colon):
Transporte activo
Na/K ATPasa
Cotransporte de
Na (ID):
Cotransporte de
Na, Glucosa,
Pptidos,
Aminocidos

Composicin de soluciones de rehidratacin oral y bebidas de uso comn

mEq/L
Carbohidrato (g/L) Sodio

Potasio

Base (HCO3-)

Osmolaridad (mOsm/Kg agua)

Soluciones de rehidratacin oral

Pedyalite 45

25

45

20

30

250

OMS (1975)

20

90

30

30

310

OMS(2002)

13.5

75

20

30

245

Bebidas de uso comn (no apropiadas para terapias de replecin)

Jugo de manzana

100 - 150

20

700

250

450

100 - 150

0,1

13

550

Gatorade

45

20

330

Te

Caldo de pollo

Cola

Eficacia:
La TRO parece ser mas efectiva como la Terapia IV,
en trminos de complicaciones y costo. Esto fue
demostrado en 2 metaanalisis publicados el 2004
que comparan TRO y TIV en nios menores de 15
aos con gastroenteritis.
La tasa de falla de la TRO es baja
La TRO asegura una significante reduccin de la
estancia hospitalaria
Hay eventos adversos mayores en nios que reciben
TIV
TIV es mas cara.
No hubo diferencia en la frecuencia de deposiciones,
duracin de la diarrea o ganancia de peso

Deshidratacin leve:
Fase de rehidratacin: 50 mL/kg en 4 horas,
reevaluacin cada 2 horas.
Fase de mantenimiento: reiniciar la alimentacin,
continuar con TRO para la s perdidas diarreicas que
continen.

Deshidratacin Moderada: Bajo supervisin

medica
Fase de replecin: TRO a 100 mL/kg en 4 horas,
reevaluando cada hora.
Fase de mantenimiento: reiniciar la alimentacin,
continuar con TRO para las perdidas diarreicas que
continen.