LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Mahfudz Sp.PD

Fadhiel Yudistiro
201310401011031

Identitas Pasien
Nama
: Tn STJ
Usia
: 62 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Plosojeneng, Jombang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan
:
Pensiunan karyawan
Suku
: Jawa

Summary of database
Keluhan Utama:
-Tidak kuat untuk berjalan
RPS:
-Tidak kuat untuk berjalan sejak 4 hari yang lalu.
-Kedua kaki pasien terasa nyeri saat istirahat.
-Kaki membengkak sejak 4 bulan yang lalu
-Jari tangan sebelah kanan juga sulit untuk digerakkan sudah seminggu terakhir
-pasien tidak demam

RPD :
-1 tahun yang terakhir kedua kaki terasa tebal
- DM dan Hipertensi disangkal
RPK : Kebiasaan :
-suka makan goreng-gorengan
-minum kopi setiap pagi

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : lemah. GCS 456
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 76x/menit
RR
: 22x/menit
Temp
: 37,2c
BB
: 65kg
TB
: 165cm
Kepala : a/i/c/d +/-/-/Leher
: Pembersaran KGB-, deviasi trakeaPulmo
:
I
: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris
P : Fremitus taktil dex/sin simetris,
pergerakan dinding dada dex/sin simetris
P : Sonor dex/sin
Aus : Vesikuler Rh- wh-

Cor :
I : Dada dex/sin simetris
P : Ictus cordis midclavikula line ICS V kuat angkat
ThrillP : batas jantung dalam batas normal
Aus : S1S2 tunggal reguler, Murmur () Gallop (-)
Abdomen:
I : Normal
P : Soepel, Nyeritekan P : Thympani
Aus : Bis.usus + normal

Ekstremias
Edema +-/++ AH ++/++
Tampak tofus di ekstremitas bawah serta
tangan

Pemeriksaan Laboratorium

Hb
: 6,4
Leukosit
: 33.000
Eritrosit
: 2,23 juta
Trombosit : 663.000
Ureum
: 187,1
Kreatinin : 2,25
Asam urat : 10,7
SGOT
: 29
SGPT
: 26
GDS
: 105

Clue and Cue

Laki-laki 45 th
Tidak kuat saat berjalan
Nyeri saat istirahat
Tangan sulit digerakkan
Suka makan goreng-gorengan
Tofus di ekstremitas
Hiperuresemia
Lekositosis
Kreatinin 2,25
Ureum 187
Anemia

Problem List

Artritis
CKD grade IV
Anemia

Initial Diagnosis

Gout Artritis
Septic artritis
Osteoartritis

CKD grade IV

Anemia ec Chronic Disease

Anemia defisiensi besi
Anema Megaloblastik

Planning Diagnosis

UL
Profil lipid
Foto pedis DS dan Carpal D
Kultur Darah
USG Abdomen
Tes cairan sinovial
Hapusan darah tepi
TIBC

Planning Terapi
Diet RPRG
Transfusi PRC 1kolf perhari
inj Ceftriaxone 2x1gr
inj Ranitidine 2x1ampul
Colchicine 0,5mg tab 1x1
Allupurinol 100mg 3x1
indomethacin 3x100mg
Prednison 3x10mg

Planning Monitoring

Keadaan Umum
Keluhan pasien
Vital sign
RFT
Profil lipid

Planning Edukasi

Memberitahukan tentang penyakit pasien dan

terapi yang diberikan
Memberitahukan pemeriksaan penunjang
untuk melengkapi diagnosa penyakit.
Memberitahukan komplikasi yang
kemungkinan terjadi
Posisikan kaki kiri dalam keadaan nyaman
dan aman
Menyarankan pasien untuk menggerakkan
tangan dan kaki agar tidak kaku

Planning Edukasi

Memberitahukan bahwa makan 3kali sehari

dengan diet rendah protein dan rendah garam
dan menyarankan menghindari makanan
berlemak, makanan laut, dan buah-buahan
Memberitahukan tentang prognosis penyakit
pasien.