Historia Clnica

Peditrica
Dr. Daniel A. Lozano Moreno
Profesor TP - UNCP
Pediatra Hospital IV Huancayo
EsSALUD

Historia Clnica Infantil

La consulta del nio requiere trabajar con los

padres y son ellos nuestra principal fuente de
datos respecto a la historia vital del nio.

Objetivo:

Brindar al alumno un modelo posible para organizar

la historia Clnica del nio.
Conocer cual es la informacin que contribuir
adems de las tcnicas y test que realizaremos para
conocer mejor al nio.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Ficha de Identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no
patolgicos
Antecedentes personales
patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Exploracin fsica
Exmenes auxiliares realizados
Diagnstico: caractersticas
generales

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

Del Padre, De la Madre

De los hermanos
De los abuelos, tos y primos
Historia econmica familiar
Clasificacin de la familia
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo,
ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanas.
Padre: dem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad
de importancia.
Antecedentes de atopas familiares.

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un
solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional,
dependiendo si cada miembro de la
familiar juega el rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor,
quin cuida al nio.

Antecedentes Personales
La historia mdica pasada no solo sirve para
proporcionar un registro de los datos, sino que, en la
actualidad o en el futuro puede ser importante para el
bienestar del nio.
Problemas de riesgo de salud o psicosociales.
a) Prenatal.- Salud de la madre durante el embarazo,
nmero de orden de embarazo, evolucin,
enfermedades o complicaciones, hospitalizacin por
estos motivos, medicamentos recibidos (hormonas,
anticonceptivos, sedantes y otros), intervenciones Qx.
(tipo de anestesia), radiografas, antecedentes de
traumatismos, tabaco, OH, drogas. Control mdico,
lugar, fecha de inicio y frecuencia

b) Parto.- Fecha y lugar, edad en semanas del embarazo ;

donde y por quien fue atendido el parto.
Caractersticas del parto; fue eutcico, distcico o
cesrea . Periodo que transcurri desde la iniciacin de
las molestias al momento del parto. Aunque en nuestro
medio es difcil, tratar de averiguar la cantidad, color,
olor del lquido amnitico; ruptura de la bolsa; si fue
espontnea, instrumental, prematura (indicar las horas).
c) Neonatales.- Puntaje Apgar .
Respiracin espontnea, llanto vigoroso o dbil, peso,
talla, permetro ceflico, tratamiento inmediato al parto,
oxigenoterapia, intubacin y maniobras de resucitacin,
vitamina K, grado de actividad, ictericia, cianosis,
convulsiones, parlisis, hemorragias, dificultad para
succionar, malformaciones congnitas, etc. Control
mdico, edad en que se inici el control, periodicidad.

Alimentacin
a) Alimentacin Homloga o lactancia natural.- Nmero
de tomas por da, edad de supresin.
b) Alimentacin Heterloga.- Edad en la cual se inici,
nmero de tomas, causas de la alimentacin artificial,
detalles de la preparacin (cantidad de agua y nmero de
cucharillas de leche que se utilizan por mamadera).
c) Alimentacin no lctea.- Edad en que se agregaron a la
dieta jugos de frutas, cereales, vegetales, huevos,
legumbres, vsceras, carne. Descripcin de la dieta antes
de enfermar el nio.
d) Alimentacin Actual.- Especificar la calidad, cantidad y
periodicidad (desayuno, almuerzo, lonche, cena).

Desarrollo psicomotor
-Motor.- De gran inters para el mdico por sus
numerosas implicaciones de orden neurolgico y porque
la capacidad motora del nio constituye un punto de
partida natural en la estimacin de la madurez. La
funcin depende de la mielinizacin de las estructuras
nerviosas, ms, la mielinizacin tambin es estimulada
por la funcin.

Sostn ceflico 3 meses

Rodamiento 5 meses
Sedestacin con ayuda 5 meses
Sedestacin solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestacin 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos
Brincar en dos pies 2 aos
Subir y bajar alternando los pies 4 aos
Brincar en un pie 4-5 aos

Adaptativo.- Se trata de adaptaciones del nio frente a

objetos y situaciones que le son propuestas; usndose
estmulos simples tales como cubos coloridos, una
pelotita dentro de un vidrio y se observa como el nio
reacciona.

Lenguaje.- Engloba el lenguaje en el sentido amplio,

incluyendo toda forma de comunicacin visible y audible,
movimientos posturales en relacin al sonido,
vocalizaciones, palabras y oraciones; bien como
imitacin y comprensin. Est sujeta a grandes
fluctuaciones individuales.

Social.- Incluyen las reacciones individuales del nio

frente a otras personas, y frente a los estmulos
culturales; su adaptacin a la vida domstica, propiedad
y grupos sociales.

Inmunizaciones:
Se deben registrar los tipos de
inmunizaciones, incluyendo su nmero y fechas, sitio de
administracin y reacciones posteriores.
Antecedentes Patolgicos
Realizar un breve comentario acerca de la salud general
antes de la presente visita, como modificaciones del
peso, fiebre, debilidad.
Enfermedades infectocontagiosas: edad, gravedad y
complicaciones (sarampin, rubola, varicela,
coqueluche, poliomielitis, tifoidea, difteria, escarlatina,
tuberculosis y otras).
Afecciones respiratorias, gastrointestinales,
cardiovasculares, nerviosas, cutneas, etc. Parasitosis,
afecciones alrgicas (asma, urticaria, intolerancia a
determinados alimentos o medicamentos).
Deben registrarse las intervenciones quirrgicas, los
accidentes, lesiones e intoxicaciones; si fue necesaria
su hospitalizacin.

Antecedentes Hereditarios Familiares

Padres (consanguinidad, edad, estado de salud, hbitos). Hermanos

vivos (nmero, edad, estado de salud). Hermanos fallecidos (nmero,
edad, causas de muerte).
Enfermedades familiares y antecedentes epidemiolgicos. Antecedentes
de enfermedades hereditarias y enfermedades infectocontagiosas (sfilis,
tuberculosis, virosis, etc.).
Especificar si hay convivientes ajenos al grupo familiar que representen
alguna de las infecciones antes mencionadas.
Grado de instruccin que recibieron.

Antecedentes Socioeconmicos y de Higiene Ambiental

Constitucin del hogar, nmero de adultos y nios. Migrantes o no.

Presupuesto familiar. Vivienda propia o alquilada, urbana o rural; tipo de
construccin (slida o ligera, si es de adobe o ladrillo, etc.). Si posee
abastecimiento de agua (caera, cisterna, pozo, ro, etc.); disposicin de
excretas, alcantarillado, comodidades (nmero de cuartos, cocina, bao,
etc.).

Enfermedad actual

A continuacin se registran los detalles de la enfermedad

actual en orden cronolgico. En el caso del nio enfermo
es til comenzar - "el nio se encontraba bien hasta - das
antes de esta visita". Esto es seguido por una descripcin
diaria de los acontecimientos; incluyendo signos,
sntomas, calidad, duracin e intensidad de los mismos.
El efecto de la enfermedad en la conducta y en el estado
nutricional del paciente.
La informacin debe ser registrada informando el nmero
de das antes de la consulta o bien segn la fecha, pero
no expresada en das de la semana porque de este modo
la cronologa se hace ms difcil de recordar unos das
ms tarde. Si el nio toma algn medicamento se debe
registrar la cantidad, nombre y frecuencia de la
administracin, as como desde cuando empez a
tomarlo.
Para el nio sano ser suficiente expresar una frase como
"sin sntomas" o "sin enfermedad".

Examen Fsico

El examen comienza desde el ingreso a la

consulta, debiendo observarse la postura
corporal, la interaccin de los padres entre s y
con su hijo, la manera de cargar, consolar y
controlar al nio.
Se debe contar con una temperatura ambiental
adecuada que permita desvestir al nio.
El abordaje del examen fsico propiamente tal
debe ser gentil, explicndole al nio con
palabras claras y acordes a su edad lo que se le
va a hacer.
Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y
luego permanezcan junto a l.

No es necesario sacar toda la ropa de una vez.

Recordar el lavado de manos, antes y despus
de realizar el examen.
Se debe procurar tener un contacto visual con el
nio, una aproximacin tranquila y relajada y
manos tibias.
Dentro del examen fsico general se consignan
los signos vitales, especialmente en una
consulta con morbilidad concomitante, estado
de alerta y actividad, color de la piel y mucosas,
perfusin e hidratacin.

Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT,

medicin de fontanela anterior.

Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.

Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

Frecuencia respiratoria normal para nios

Edad
Menor 2 meses
2 a 12 meses
1 a 5 aos
6 a 8 aos

Frecuencia respiratoria
Menor 60 / min
Menor 50 / min
Menor 40 / min
Menor 30 / min

Peso: Se debe pesar al nio, en lo posible,

desnudo, condicin obligatoria en los lactantes
menores.
Talla: Se determina considerando la edad del
nio:

< 2 aos: acostado en el podmetro.

> 2 aos: de pie.
Los talones deben estar apoyados contra el tope
inferior del estadimetro y la vista fija hacia adelante,
de modo que una lnea imaginaria que pase por el
ngulo entre los prpados y el meato auditivo incida
en la pared en un ngulo de 90 grados.

Circunferencia craneana: Se utiliza una cinta de

medir, para mayor exactitud de metal, tomando
como puntos de referencia el occipucio y el
reborde supraciliar.

INSPECCIN GENERAL Sexo, edad

aparente, conformidad, estado nutricional
aparente, estado de alerta, expresin
facial, marcha, movimientos espontneos,
caractersticas del llanto, tipo de
respiracin, cooperacin, caractersticas
del lenguaje, y si el paciente esta
acompaado.

PIEL Y FANERAS
Coloracin, humedad, sensibilidad
Temperatura local y generalizada
Erupciones, descamaciones, ulceraciones
Cicatrices, edema, ndulos, equimosis
Hemangiomas, petequias, huellas de rascado,
manchas monglicas hipercrmicas e
hipocrmicas

Caractersticas

del pelo de cabeza, axilar, pubiano.

Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.
Distribucin anormal del tejido linftico
Tamao, confluencia, coloracin, movilidad y
aumento de la temperatura local, dolor a la
palpacin.

CABEZA
Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad,
tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las
fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes,
cabalgadas. Craneotabes, anomalas seas y otras.
Asimetra facial, debilidad muscular , Cefalohematoma ,
Hematoma Subgaleal , Fractura parietal con hundimiento

OJOS
Agudeza visual, nistagmus, parlisis.
Prpados (lagrimeo, blefaroespasmo, ptosis, celulitis,
chalazin).
Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia, etc.).
Pupilas (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento,
fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos).

OIDOS

Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica
(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o
retraccin, presencia de secrecin o cuerpo extrao).

Nariz:
Nariz: Mucosa (coloracin, ulceracin, costras
hemticas). Secrecin (caractersticas).
Obstruccin: desviacin del tabique, plipos,
pseudomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de
cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones
ulcerosas, fisuras, queilosis, etc.).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries,
manchas y mala oclusin.

CUELLO
Forma

y tamao

Edema
Dolor

a la palpacin
Flexibilidad
Posicin de la trquea
Tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

TORAX

Tamao
Forma
Simetra
Movimientos
Tipo de respiracin
FR
Percusin y VV

CORAZN

FC , localizacin de latido, Ruidos cardiacos, soplos,

cardiomegalia, arritmia, etc.
Parlisis del diafragma

ABDOMEN

Reflejos cutneos, hernias, cicatriz umbilical.

Volumen, Forma, Peristalsis, localizacin, direccin
del movimiento, Hiperestesia .
Tono muscular, dolor superficial o profundo a la
presin
Hgado: Tamao, consistencia, dolor
Bazo
Rin
Vejiga
Tumoraciones : localizacin, tamao, forma,
consistencia, movilidad y dolor.

EXTREMIDADES

GENITALES

Deformidades, hernias, Pene: fimosis, adherencias prepuciales,

hipospadias).
Testculos: tamao, hidrocele, criptorquidea, transiluminacin ,
tumores, cordn espermtico, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secrecin, cltoris, integridad.
Evaluar Tanner

ANO RECTAL

Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las

falanges, pie bott, equino varo, acondroplasia, etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura,
color y movilidad

Atresia, Fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal,

absceso perianal.

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso , Variacin de una extremidad a otra ,

Cambios de coloracin de la piel , Pulso , Tensin arterial
(brazalete apropiado), Llenado capilar.

NEUROLGICO
Estado mental , Nivel de conciencia, cooperacin,
orientacin (tiempo, lugar y persona) , Actitudes o
movimientos anormales , Memoria , reflejo de moro ,
irritabilidad , grito ceflico , reflejos de bsqueda,
prensin , succin y deglucin, Lenguaje , Permetro
ceflico.
Pares craneales
REFLEJOS : Osteotendinosos: bicipital, tricipital,
radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus
aquiliano.
COORDINACIN : Prueba dedo nariz , Movimientos
alternos rpidos , Prueba taln rodilla tibia , Pie del
paciente a ndice del examinador, temblores y
dismetra.

SISTEMA MOTOR SENSORIAL: Desarrollo

muscular: limitacin al movimiento pasivo,

Movimientos voluntarios, debilidad, rigidez ,
tono muscular, fuerza muscular
MUSCULAR : Espasticidad , movimientos
involuntarios, mioclonias, movimientos
atetsicos, fasciculaciones, coreicos, tics,
convulsiones, dolor , temperatura y tacto
COLUMNA VERTEBRAL : Signos menngeos:
Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski,
curvaturas normales, espasmos musculares,
flexiones, opisttonos, mielomeningocele,
escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.

Para realizar un examen segmentario completo

se deber, dependiendo de la edad del nio y
disposicin hacia el examinador, recurrir a
algunas estrategias como distraerlo con
juguetes o dibujos en los muros, con sonidos, y
en algunos casos solicitndole a la madre que lo
sostenga en sus brazos o regazo.
Igualmente, se deber desarrollar destrezas
para poder examinar a un nio llorando,
aprovechando los momentos de la inspiracin
respiratoria para auscultar, palpar, etc.

A pesar de presentar el examen fsico de

un nio en ocasiones algunas dificultades,
principalmente por llanto agravado en
algunas oportunidades por pataletas, no
deberan existir obstculos infranqueables
para poder realizarlo siempre y en forma
completa debiendo ajustarse el orden del
examen fsico al nio y a las
circunstancias.

Se recomienda comenzar el examen fsico

por los segmentos ms accesibles, que
provoquen menos incomodidad al nio y
en el caso de presencia de dolor, por las
zonas menos sensibles. En aquellos nios
que por su edad an no cooperan lo
suficiente con el examen farngeo, se
recomienda realizar esto al final, por
representar el bajalenguas un elemento
hostil a cualquier edad.

GRACIAS