Anda di halaman 1dari 26

DIABETES MELLITUS

GESTASIONAL
Donald R. Coustan
Oleh : Edward Pangiawan / 406137016
Pembimbing :
Dr. Hari Purwanto, SpOG

Definisi
Diabetes yang didiagnosa pertama kali selama masa
kehamilan tetapi tidak jelas penyebabnya, kondisi ini
berhubungan dengan efek dari kehamilan, seperti
makrosomia, lahir mati, dan gangguan metabolic pada
neonatus.

Diagnosis

Implikasi dari DM Gestasional


Hiperglikemia maternal hiperglikemia pada janin karena
glukosa dari darah ibu dengan mudah pindah ke plasenta.

Pancreas janin merespon peningkatan kadar glukosa

memproduksi dan melepaskan lebih banyak insulin


hiperinsulinemia pada janin banyak masalah pada janin
yang lebih jauh ( fetopati diabetic), yang biasa terjadi pada
kehamilan diabetes.

Janin besar (suatu masalah yang serius dan sering muncul


yang berhubungan dengan aktivitas pertumbuhan dari
insulin janin) peningkatan jumlah lemak subkutan dan
bahu yang lebar, distosia bahu pada bayi yang akan
dilahirkan.

Janin dari ibu yang menderita diabetes berisiko mengalami


resipartory distress syndrome dan masalah lain yang terkait
dengan prematuritas.

Bayi yang hiperinsulinemia sering mengalami hipoglikemia


pada masa awal hidupnya, ketika mereka tiba-tiba berhenti
mendapatkan asupan glukosa dari ibunya sedangkan kadar
insulin masih tinggi, pada beberapa kasus lain juga disertai
dengan hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan plethora.

Masalah tersebut membutuhkan pengawasan ketat di NICU


dan janin dari ibu yang diabetes juga beresiko tinggi untuk
mengalami obesitas dan diabetes di masa-masa mendatang
hidupnya.

DMG juga memiliki implikasi pada ibunya.


Resiko Preeclampsia dan cesearean section (SC) meningkat dan
biasanya tidak terdiagnosa.

DMG yang tidak di terapi dapat dicegah dengan diagnosis dan


tatalaksana yang tepat.

Ibu yang mengalami preeklampsi sangat penting untuk dipercepat


kelahirannya dengan cara induksi sebelum serviks matang
membuat pilihan SC lebih disukai.

Ketika estimasi berat janin 4500g, ACOG merekomendasikan


pemilihan SC sebagai pilihan pertama untuk menghindari
terjadinya distosia bahu saat melahirkan.

Pada studi LANDMARK, OSULLIVAN dan Mahan : 50% wanita


yang dulu menderita DMG juga menderita DM dikemudian hari,
terutama pada DM tipe 2. Hal ini telah dibuktikan oleh index
pregnancy selama 20 tahun.

Penelitian lain mengkonfirmasi adanya peningkatan resiko dengan


variasi yang cukup besar berdasarkan prevalensi DM tipe 2 di
populasi.

Tatalaksana

PENGECEKAN GLUKOSA MANDIRI

Tujuan dari tatalaksana medis adalah untuk mengatur konsentrasi glukosa pada
interval konsentrasi yang direkomendasikan untuk wanita hamil.

ACOG & ADA merekomendasikan nilai


GDP < 95 mg/dL (5.27 mmol/L),
GD 1 jam post-prandial <130140 mg/dL (7.227.77 mmol/L), dan
GD 2 jam postprandial <120 mg/dL (6.66 mmol/L).

Walaupun banyak spesialis endokrinologi yang merekomendasikan pengecekan


glukosa pre-prandial untuk individu yang tidak hamil, keuntungan dari pengecekan
post-prandial pada pasien DM gestasional dapat dilihat dari randomized trial yang
membandingkan pengecekan GD pre-prandial 3 kali sehari disertai puasa dan GD
post-prandial 3 kali sehari pada wanita dengan DM gestasional yang membutuhkan
insulin.

Pengecekan setelah makan berhubungan dengan menurunnya angka bayi berat


badan lebih dari umur kehamilan, angka sectio cesarea, dan angka hipoglikemi pada
neonatus. Hal ini memperlihatkan bahwa pankreas fetus lebih sensitif terhadap
tingkat gula darah yang tinggi, yang secara khas timbul setelah makan.

10

DIET
Terapi nutrisi merupakan langkah awal untuk mencapai euglycemia pada
DM gestasional.

Rencana diet disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing, tergantung


dari tinggi dan berat badan pasien dan didasari oleh kebutuhan nutrisi pada
kehamilan dan prinsip manajemen diet pada diabetes; keberhasilan
bergantung pada tercapainya target gula darah.

Diet juga dibuat untuk menghindari ketosis dan untuk membantu ibu
mencapai peningkatan berat badan yang ideal.

Instite of Medicine (IOM),2009, ditentukan berdasarkan IMT sebelum hamil


(kg/m2).
kategori underweight (IMT <18.5) disarankan untuk naik 28 40 pound (13-18

kg) selama kehamilan,


kategori normal (BMI 18.5-24.9) harus naik 25-35 pound (11-16 kg).
Kategori overweight (IMT 25-29.9) harus naik 15-25 pound (7-11 kg)
kategori obese (BMI >30) harus menaikan 11-20 pound (5-9 kg).

11

DIET
Hindari makanan dengan gula tinggi dan makanan yang
telah diproses karena kecenderungan makanan tersebut
untuk meningkatkan gula darah secara cepat.

Beberapa penelitian telah memperlihatkan keuntungan


dalam menurunkan angka makrosomia, penelitian lainnya
memberikan kesan resiko terjadinya ketonemia dan
ketonuria pada ibu, yang mungkin berkaitan dengan
penurunan fungsi mental & motoric pada anaknya saat
berumur 3 dan 7 tahun.

IOM tidak merekomendasikan penurunan berat badan


saat kehamilan, walaupun pada wanita dengan obesitas
morbid.

12

REGIMEN ORAL
Regimen antidiabetik oral merupakan tatalaksana lini kedua
pada diabetes tipe 2 dan umumnya mulai diberikan saat
terapi nutrisi gagal mengontrol gula darah secara adekuat.

Ada banyak ketertarikan dalam penggunaan ADO selama


kehamilan karena insulin, yang umumnya diterima sebagai
gold standard, mengharuskan injeksi subkutan yang tidak
nyaman dan tidak menyenangkan bagi pasien.

Dua kelas anti-diabetik oral telah digunakan secara luas.


Sulfonylurea
Biguanid (Metformin)

13

INSULIN

14

Penanganan saat Melahirkan &


Nifas
Tujuan : untuk mempertahankan maternal euglycemia untuk menghindari
hipoglikemi pada neonanatal.

Fetus hiperinsulinemia dari ibu diabetes, telah terpapar dengan


hiperglikemi sepanjang masa kehamilan, memperlihatkan respon insulin
dengan cepat terhadap tes toleransi glukosa.

Bila konsentrasi glukosa maternal meningkat sesaat sebelum melahirkan,


hipoglikemia neonatal sangat mungkin muncul saat suplai glukosa melalui
plasenta terputus.

Hipoglikemia neonatal dapat menyebabkan kejang dan masalah lainnya


yang perlu dihindari.

Target : 70 120 mg/dL (3.89 6.66 mmol/L). Walaupun kadar glukosa


maternal berkisar 60 atau bahkan 50 mg/dL secara umum dapat ditoleransi
dengan baik, kadar glukosa pada neonatus yang sehat akan turun hingga
0.5 kali lipat saat beberapa jam awal kehidupan, sehingga
mempertahankan kadar glukosa maternal saat melahirkan >70 mg/dL
merupakan metode yang terbaik.

15

Kebanyakan wanita dengan DM gestasional tidak akan menjadi hiperglikemi


saat melahirkan karena mereka tidak makan (walaupun umumnya masih
diperbolehkan untuk minum).

Persiapkan dekstrose 5% IV untuk memenuhi kebutuhan kalori saat


melahirkan.

Bila kadar glukosa maternal >120 mg/dL, infus insulin IV dapat deberikan
dimulai dari 1 U/jam. Hal ini selalu dibutuhkan oleh wanita hamil dengan DM
tipe 1, dan jarang dibutuhkan pada DM gestasional.

Setelah melahirkan, unit fetal-placental tidak lagi menghasilkan hormon yang


mengakibatkan resistensi insulin metabolisme glukosa maternal dengan
akan segera kembali ke normal.

Karena beberapa wanita dengan DM gestasional tidak terdiagnosis diabetes


sebelum hamil, pengukuran kadar glukosa plasma pada pagi hari setelah
melahirkan diperlukan untuk memastikan tidak dibutuhkannya lagi terapi
lanjutan.

16

Penanganan Obstetrik
PEMERIKSAAN KEADAAN FETUS

Kehamilan disertai DM gestasional memiliki peningkatan resiko terjadi kematian bayi


saat lahir.

ACOG : Walaupun dengan kurangnya data-data yang meyakinkan, merupakan hal


yang dapat diterima bila wanita dengan DM gestasional yang tidak terkontrol dengan
baik, wanita yang membutuhkan insulin, atau wanita dengan faktor resiko lainnya
seperti hipertensi atau riwayat obstetrik yang kurang baik seharusnya ditangani
serupa seperti individu yang telah menderita diabetes sebelumnya. Pemeriksaan
antepartum khusus perlu dipilih, baik non-stress test, contraction stress test, ataupun
profil biophysical, dapat dipilih bergantung pada keadaan di daerah masing-masing.

Ibu dengan DM gestasional disertai faktor resiko, memulai non-stress test sebanyak
2 kali dalam seminggu dan pemeriksaan index cairan amnion pada umur kehamilan
antara 32 dan 36 minggu, bergantung dari tingkat keparahan faktor resiko.

Bagi mereka yang tidak memiliki faktor resiko dan konsentrasi glukosa darah dalam
batas target, dan hanya menerima terapi nutrisi saja, pemeriksaan dilakukan setiap
minggu dimulai pada umur kehamilan 36 minggu.

17

WAKTU PERSALINAN
Terdapat peningkatan angka kematian bayi saat dilahirkan pada
kehamilan dengan DM gestasional, terutama saat konsentrasi
glukosa darah tidak dalam batas target dan fetus diperkirakan
mengalami hiperinsulinemia.

Suatu workshop pada tahun 2011, merekomendasikan bahwa


kehamilan yang disertai DM gestasional dengan konsentrasi
gula darah terkontrol, dengan atau tanpa pengobatan, tidak
mejalani persalinan sebelum 39 minggu umur kehamilan.

Bila DM gestasional tidak terkontrol dengan baik, waktu


persalinan dapat disesuaikan dengan kondisi individu masingmasing, umumnya berkisar antara 34 39 minggu.

18

PERTUMBUHAN FETUS

Angka kejadian makrosomi pada penderita DM gestasional bervariasi, bergantung dari


kriteria diagnosis dan metode pengobatan. Dalam randomized trial mengenai identifikasi
dan pengobatan DM gestasional dalam bentuk ringan, makrosomia (BBL >4000 g)
ditemukan pada 21% dan 14 % pada kehamilan dengan DM gestasional tanpa
pengobatan, dimana hasil tersebut sekitar dua kali lipat dari angka yang didapatkan
setiap penelitian pada DM gestasional yang terdeteksi dan diobati.

Karena DM gestasional berkaitan dengan makrosomia, dan makrosomia dari ibu dengan
DM gestasional memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadi distosia bahu
dibandingkan fetus dengan berat badan yang sama namun dari ibu yang tidak menderita
DM gestasional.

Walaupun demikian, usaha tersebut tidak selalu berhasil, dan bayi yang besar terkadang
lahir dari ibu DM gestasional dengan gula terkontrol.

Pencitraan USG secara berkala dilakukan untuk menaksir berat fetus dan tingkat
pertumbuhannya.

19

WAKTU PERSALINAN
Di Calfornia, hampir 200.000 kehamilan dengan DM gestasional
dianalisa seluruhnya selama lebih dari 10 tahun.
Didapatkan bahwa resiko tersebut tidak berbeda antara persalinan
pada umur kehamilan 36 minggu hingga 38 minggu, namun pada
minggu ke-39 atau lebih, resiko relatif dari keberhasilan tatalaksana
yang dilakukan meningkat pada persalinan.
Perbedaan absolutnya tidak namun memberikan arti signifikan, dengan
melahirkan di usia kehamilan 39-40 minggu untuk mencegah
bertambahnya jumlah angka kematian.
Karena terdapat peningkatan morbiditas perinatal berkaitan dengan
persalinan <39 minggu umur kehamilan, persalinan antara 39-40
minggu dalam kasus kehamilan dengan DM gestasional merupakan
metode yang dapat diterima.

Dalam institusi kami, kami merekomendasikan induksi dari


persalinan dengan wanita dengan DM gestasional terkontrol baik
antara minggu ke 39 40, bergantung pada keinginan pasien.
Persalinan biasanya dialkuakn lebih awal pada pasien dengan DM
gestasional yang tidak terkontrol

20

METODE PERSALINAN
DM gestasional bukanlah suatu indikasi untuk melakukan sectio cesarea.
Walaupun demikian, sectio cesarea lebih sering dilakukan pada penderita DM
gestasional daripada kehamilan tanpa DM.

Makrosomia lebih sering ditemukan, dengan mekanisme yang telah dijelaskan


di atas, dan kegagalan fetus untuk bertumbuh karena disproporsi antara fetus
dan pelvis dapat mengharuskan dilakukannya sectio cesarea. Karena fetus
dari ibu dengan diabetes cenderung memiliki bahu yang lebih lebar
dibandingkan dengan kepalanya, distosia bahu lebih sering terjadi dalam
berbabagai umur kehamilan.

sectio cesarea diambil saat perkiraan berat fetus 4500 g, maka dibutuhkan
3965 sectio cesarea untuk mencegah 1 kasus Erb palsy permanen pada
kehamilan tanpa DM, dan 443 sectio cesarea pada kehamilan dengan DM.

21

ACOG menyarankan penawaran sectio cesarea tanpa melakukan


persalinan normal saat :
perkiraan berat fetus pada kehamilan dengan DM 4500 g.
riwayat distosia pada persalinan sebelumnya
perkiraan berat fetus saat ini sama atau lebih berat daripada kehamilan
sebelumnya.
kemungkinan terjadinya distosia bahu, walaupun fetus tidak besar.

Canadian study, saat dokter tidak mendiagnosis DM gestasional


ringan dan pasien tersebut tidak ditangani, sectio cesarea
dilakukan lebih sering daripada pada kehamilan tanpa DM dan hal
ini berhubungan dengan fetus makrosomia.

saat diketahui diagnosis DM gestasional yang lebih berat dan


menanganinya sesuai penanganan yang seharusnya, angka
makrosomia menurun namun angka sectio cesarea yang dilakukan
tetap lebih tinggi daripada populasi yang tidak memiliki DM; sectio
cesarea ini bukanlah bergantung hanya dari fetus makrosomia
saja.

22

PENANGANAN POSTPARTUM
Pada satu follow-up study, hampir 40% orang yang pernah
menderita DM gestasional terdiagnosa diabetes dalam kurun
waktu 20 tahun setelah kehamilan.

Pada populasi Hispanik-Amerika yang memiliki resiko tinggi, 9%


dari wanita yang menderita DM gestasional sebelumnya juga
memiliki DM tipe 2 saat diperiksa pada 5-8 minggu postpartum;
10% lainnya memiliki gangguan toleransi glukosa.

Dalam tinjauan sistematik literature memperlihatkan bahwa


insidensi dari DM tipe 2 setelah DM gestasional meningkat paling
tajam saat 5 tahun pertama selelah persalinan, dan setelah itu
kembali ke batas normal setelah 10 tahun.

23

PENANGANAN POSTPARTUM
ADA dan ACOG menyarankan wanita dengan DM gestasional
melakukan 75-g, 2 jam PP pada saat kedatangan check-up minggu
ke-6, pemeriksaan gula darah puasa atau HbA1C.

National Health and Nutrition Examination Survey (2005 2008)


31% dari pasien dewasa dengan gula darah puasa terganggu [100125
mg/dL (5.55 6.94 mmol/L)] memiliki gangguan toleransi glukosa [2-h
plasma glucose on a 75-g OGTT, 140199 mg/dL (7.7711.05 mmol/L)]
58% dari pasien dewasa dengan gangguan toleransi glukosa memiliki gula
darah puasa terganggu.
HbA1C >5.7% dapat ditemuan pada 32% pasien dengan gula darah
puasa terganggu dan 32% pasien dengan gangguan toleransi glukosa.

24

Penelitian pada wanita dengan DM gestasional sebelumnya


yang diperiksa antara minggu ke-6 minggu dan bulan ke-36
postpartum didapatkan bahwa HbA1C hanya sensitif sedang
untuk mendeteksi gangguan toleransi glukosa.

Wanita dengan riwayat DM gestasional pada kehamilan


sebelumnya dianggap masih dalam usia produktif dan
diagnosis prediabetes ataupun diabetes merupakan
informasi yang sangat penting terutama untuk
preconception care saat kehamilan selanjutnya.

Identifikasi awal pasien dengan prediabetes dapat


memberikan kesempatan penanganan sehingga dapat
mencegah perkembangannya menjadi DM tipe 2.

25

Dalam Diabetes Prevention Program, wanita dengan


DM gestasional sebelumnya dan saat ini menderita
gangguan toleransi glukosa, dengan gula darah
puasanya juga diantara 95 125 mg/dL (5.27 6.94
mmol/L) dan terpilih secara acak untuk menerima
placebo, berkembang menjadi DM tipe 2 dengan rasio
15% per tahun.

Perkembangan ini menurun menjadi 7.4% per tahun


dengan intervensi gaya hidup secara intensif dan 7.8%
per tahun dengan pengobatan metformin.

26