Evidence Based Dentistry

pada
Pendidikan Kedokteran Gigi

Oedijani-Santoso
Bagian/SMF Gigi dan Mulut
FK Undip/RSUP dr Kariadi
SEMARANG

Good doctors use both individual clinical

expertise and the best available external
evidence, and neither alone is enough. Without
clinical expertise, practice risks becoming
tyrannized by evidence, for even excellent
external evidence may be inapplicable to or
inappropriate for an individual patient.
Without current best evidence, practice risks
becoming rapidly out of date, to the detriment
of patients (Sackett et al, 1996)

Pendahuluan
Evaluasi kemajuan terapi menunjukkan hasil
kurang efisien dan kadang-kadang perlu proses
yang membahayakan krn tidak berdasar evidence
based medicine/ dentistry (EBM/D)
Profesi dokter tidak cukup hanya berpedoman
pd kemampuan klinik dan pengalaman tanpa
bukti penelitian terbaru seorang dokter akan out
of date

Pendidikan Dokter Gigi

Berlaku UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) mensahkan
Standar Pendidikan Ked Gigi dan Standar
Kompetensi Drg th 2007
Kriteria minimal yg harus dimiliki Institusi
Pendidikan dan lulusannya

Pendidikan Dokter Gigi

6 domain atau area kompetensi :
= Profesionalisme
= Penguasaan I Pengetahuan Ked & KG
= Pem Fisik & Sistem Stomatognatik
= Pemulihan fungsi St Stomatognatik
= Kes Gimul Masyarakat
= Manajemen praktik KG

Pendidikan Dokter gigi

Domain Profesionalisme
= Etik & Jurisprudensi
= Analisis informasi kes kritis, ilmiah & efektif
menganalisis secara kritis kesahihan
informasi dg menggunakan pendekatan
evidence based dentistry dalam pengelolaan
kes gimul
= Komunikasi
= Hub sosiokultural bidang kes gimul

Kompetensi
Chambers (1993): Behavior expected of the
beginning practitioner. This behavior incorporates
understanding, skill, and values in an integrated
response to the full range requirements presented
in practice
Perilaku yang diharapkan dari praktisi drg yang
baru memulai praktik, meliputi penguasaan ilmu
pengetahuan, keterampilan dan nilai-nilai sbg
respons terpadu terhadap berbagai tuntutan
yang dihadapi dalam praktik

Kompetensi
Depdiknas : Kompetensi adalah seperangkat
kemampuan untuk dapat bertindak cerdas
dan penuh tanggung jawab yang dimiliki
seseorang untuk dapat dianggap mampu oleh
masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas
dibidang tertentu

Kompetensi
Usaha untuk menggambarkan :
= tingkat pengetahuan (knowledge atau
Cognitif=C)
= keterampilan (skill atau Psikomotor=P) =
sikap (attitude atau Afektif =A)
Batas minimal tingkat kompetensi yg harus
dimiliki seorang drg ditentukan berkisar pada
tingkat Cognitif 1 s/d 4, Psikomotor 1 s/d 5
dan Afektif 1 s/d 4.

Acuan Penilaian
Ranah Cognitif - kriteria Bloom 1:Remember; 2:
Understand; 3: Apply;
4: Analyze; 5: Evaluate; 6:Create.
Psikomotor - kriteria Harrow
1: Imitation= meniru dengan contoh;
2: Manipulation= tanpa contoh visual dapat
meniru; 3: Precision= lancar & tepat; 4:
Articulation= akurat & cepat;
5: Naturalization= spontan, otomatis

Acuan Penilaian
Kemampuan Afektif - Krathwohl
1: Receiving=menerima;
2: Responding=menanggapi;
3: Valuing=menghargai;
4: Organization=mengatur diri;
5: Characterization= menjadikan pola hidup
Setiap kompetensi yg ditetapkan dapat diukur
dan dievaluasi

Mengapa kurikulum pendidikan Drg

perlu pendekatan EBD ?
1. Standar kompetensi drg
2. Yan pasien: drg harus mampu identifikasi
faktor risiko & etiologi peny, menilai metode
deteksi peny, pencegahan dan
perawatanmencari & interpretasi informasi
3. Drg dituntut pertahankan & tingkatkan
kemampuan sesuai IPTEKDOKGI
4. Upaya tingkatkan mutu yan kes &
perlindungan pasienprinsip prof

Prinsip Profesionalisme
1. Kompetensi profesionalisme
2. Jujur kepada pasien
3. Menjaga kerahasiaan pasien
4. Memelihara hubungan yang baik dengan
pasien
5. Kerjasama dan kesejawatan
6. Hubungan yang terbuka dan jujur dengan
sejawat dan pihak ketiga

Prinsip Profesionalisme
7. Meningkatkan kesehatan masyarakat
8. Meningkatkan akses terhadap yan
9. Pengetahuan Ilmiah
10. Tanggung jawab profesional
Tingkatkan 9 & 10 melalui berpikir secara kritis,
ilmiah, dan efektif dg pendekatan EBD serta
kemampuan untuk belajar sepanjang hayat
mengikuti kemajuan IPTEKDOKGI

Isu dalam yankesgi

Strategi yang efisien untuk menelusuri
perkembangan IPTEK
Belajar sepanjang hayat dan pendidikan
pascasarjana
Perubahan paradigma hub pasien-drg
Kesadaran dan keinginan pasien
Biaya yang melambung
Berbagai alternatif terapi
Akuntabilitas dan audit

Faktor Pendukung EBD

1. Perlu informasi valid tentang Diagnosis,
Prognosis, Terapi dan Pencegahan
2. Sumber tradisional inadekuat: Experts, buku
ajar kadaluwarsa, sisi lain melimpahnya
data/informasi yang dapat dicari dengan
kemajuan IT
3. Variasi kemampuan dan penentuan diagnostik
versus data baru,
4. Keterbatasan waktu para klinisi.

Untuk antisipasi Pendidikan

Drg perlu dibekali kompetensi
EBD

Evidence Based Dentistry

Evidence-based medicine (EBM) is the
conscientious, explicit, and judicious use of
best evidence in making decisions about care
of individual patients. Evidence-based
medicine is the integration of best research
evidence with clinical expertise and patient
values (Sackett, 1996)

EBD
Evidence Based Medicine (EBM): Menggunakan
segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence)
sahih yang diketahui hingga kini untuk
menentukan pengobatan pada penderita yang
sedang kita hadapi. Merupakan penjabaran
bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat
dipasarkan dan seiring dg pengobatan rasional
(Iwan Darmansyah, 2002)

EBD
Evidence-based dentistry (EBD) merupakan
integrasi dari keahlian klinis (clinical expertise)
individual dengan tersedianya bukti ilmiah
klinis yang terbaik dari systematic research,
dan nilai-nilai serta harapan pasien

EBD
Evidence-based dentistry adalah suatu
pendekatan pada pelayanan kesehatan oral,
yang memerlukan integrasi dari penilaian
sistematik bukti ilmiah (scientific evidence)
klinis yang relevan, berkaitan dengan keadaan
dan riwayat oral dan medik pasien, disertai
dengan keahlian klinis drg dan kebutuhan
akan perawatan pasien

EBD is based on three important domains

EBD is right in the center where all three circles overlap

EBD
Pendekatan Evidence-based merupakan
proses yang terstruktur (stepwise) untuk
mengatasi masalah klinis dengan
menggunakan informasi terkini yang berkaitan
dengan tehnik, material dan perawatan.

Dengan melihat pd penelitian-penelitian dan

literatur-literatur (individual atau group),
dapat membantu dokter :
= menentukan diagnosis yang tepat
= memilih rencana pemeriksaan terbaru
= memilih terapi terbaru
= memilih metode pencegahan penyakit terbaru

Penerapan EBD perlu

1. Untuk peroleh informasi klinis yg penting ttg
diagnosis, prognosis, terapi dan masalah klinis
lain.
2. Kemajuan IPTEKDOKGI, praktik ked gigi jadi
makin kompleks, selalu terjadi perubahan
kaitan dg dental material dan peralatan baru.
3. Melimpahnya informasi dan pengaruh
internet thd pasien, drg perlu informasi yang
dapat dipercaya (valid).

Manfaat EBD
membantu menurunkan morbiditas dan
mortalitas
memperbaiki derajat kesehatan dan
perawatan
mengevaluasi dan merencanakan terapi
memilih pola hidup dan perawatan kesehatan
terbaik

Tahap EBD
Dalam praktik unt menerapkan evidence based,
terdapat 5 elemen :
1.Question *) Background question
Pertanyaan general knowledge tentang
penyakit pasien (who, what, how, when, why);
*) Foreground question cara memanage
pasien thd penyakit (PICO). Memformulasikan
pertanyaan tentang masalah kedokteran yg
dihadapi

Tahap EBD
P- Tipe Pasien, Problem atau Populasi;
I Intervensi atau Paparan (exposure), pada
umumnya macam perawatan atau tes
diagnostik atau beberapa faktor prognostik; C Comparison interventions yang relevan; O Outcome klinis. Pertanyaan baik & jelas
identifikasi kata kunci, arahkan pencarian
publikasi / artikel, hemat waktu penelusuran
pustaka, fokus pada kebutuhan pasien

Tahap EBD
2.Find Mencari bukti ilmiah terkini melalui
penelusuran informasi secara efisien; menemukan evidence melalui pendekatan
terstruktur dalam penelusuran bukti ilmiah pd
artikel hasil penelitian yg telah dipublikasikan,
unt mengatasi masalah (1)
*)terkait diagnosis, prognosis, etiologi desain
pen observasional ,
*) terkait terapi dan intervensi pencegahan RCT

Tahap EBD
3.Critical Appraisal Penilaian/mengkaji analisis
kritis bukti ilmiah dr artikel/ makalah yg sudah
dipublikasi dalam upaya untuk memilah kualitas
artikel yg relevan dan valid. Validitas adalah
derajat kebenaran hasil pen, dapat dipercaya
dan bebas dari bias. Bias adalah setiap faktor
(selain faktor yg diteliti) yg dpt pengaruhi hasil
pen. Desain pen yg paling kuat RCT

Tahap EBD
Critical appraisal dilakukan secara terstruktur
dg menggunakan kriteria eksplisit dan jelas
membantu klinisi menilai validitas,
kepentingan klinis dan relevan, serta penilaian
kualitas (mutu) thd hasil pen dlm artikel tsb.
Analisis kritis evidence lebih mudah dilakukan
jika telah memahami konsep dasar desain pen
klinis

Tahap EBD
Tujuan penilaian kritis artikel adalah
menentukan Level (L) of evidence yang
digunakan sebagai pertimbangan menentukan
rekomendasi dalam menjawab pertanyaan
klinis yang diajukan.

Level of Evidence

 Selama ini jenis penelitian terbaik adalah :

= Randomized Clinical Trials
= Meta- analysis
Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam jurnal dan
dokumen-dokumen, sehingga memudahkan
seorang dokter untuk memanfaatkannya

 Menggunakan tehnik EBD berskala besar dengan

mengelompokkan pd penyakit yg sama dapat
digunakan untuk pembuatan suatu practice
guidelines atau konsensus
Manfaat practice guideline oleh para klinisi
digunakan untuk menentukan :
= diagnosis
= terapi

EBD Klinik
* Merupakan bukti penelitian terbaru
= unt memutuskan ttg penatalaksanaan
pasien-pasien secara individu
= unt memperbaiki dan mengevaluasi
perawatan pd pasien
* Digunakan sebagai gold standard/ standar
baku/ standar emas unt praktisi klinik dan
guideline therapy

Sumber EBD Klinik

* Systematic review literatur KG
* Large Randomized Controlled Trials (efikasi
terapi)
* Large Prospective studies (pemantauan waktu)
bukti penelitian tes diagnostik dan terapi

Tahap EBD
4.Acting on the evidence - Keputusan unt
menerapkan hasil kajian/bukti ilmiah
berdasarkan peringkat rekomendasi, harus
dilandasi level of evidence, relevansi unt pasien,
kemauan pasien unt menerima perawatan, dan
kemampuan expertise klinis praktisi unt
melaksanakan perawatan
Kendala : material /peralatan, biaya, kendala
personal (pengalaman prof).

Tahap EBD
5. Evaluation Setiap aspek dalam proses EBD
harus dievaluasi, agar relevan dalam
meningkatkan pengembangan continuing
professional development
- question
- find
- critical appraisal
- act

Kualifikasi EBM/D Klinik

US Preventive Services Task Force
UK National Health Service (LOE = level of
evidence)

US Preventive Services Task Force

* Level I
= designed randomized controlled trial
* Level II-1
= designed controlled trial tanpa random
* Level II-2
= studi cohort atau case-control analytic
* Level II-3
= multiple time series dg/tanpa intervensi
* Level III
= pendapat ahli, pen klinik dasar, studi deskriptif,
laporan kasus

Kategori Rekomendasi (US)

Level A : suatu pen yg memberi manfaat klinik lebih baik
dg risiko sedikit
Level B : suatu pen yg memberi manfaat klinik sedikit
lebih baik dg risiko sedikit
Level C : suatu pen yg memberi manfaat klinik sedikit,
dimana perbandingan antara manfaat dan risiko sama
Level D : suatu pen yg memberi risiko klinik lebih berat
Level E : suatu pen yg tidak mempunyai bukti cukup,
kualitas jelek atau banyak pertentangan

UK National Health Service (LOE)

Berdasar pendekatan prev, diag, prog, tx
Level A : Consistent Randomized Controlled Clinical Trial,
Cohort study, keputusan klinik berdasarkan validitas
pada populasi yang berbeda
Level B : Consistent Retrospective Cohort, Explanatory
Cohort, Ecological study, Case-Control study atau
extrapolasi studi level A
Level C : case-series study atau extrapolasi studi level B
Level D : Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkan
patofisiologi

Jenis-jenis Metode Penelitian

Meta Analisis : evaluasi terapi, efektivitas dan rencana
penelitian baru
Systemic overview : topik klinik dan untuk menjawab
pertanyaan yang spesifik
Randomized Controlled Clinical Trial : diagnostik, terapi
dan efektivitas profilaksis
Cohort Study (Penelitian prospektif) : prognosis, etiologi
dan prevensi
Case-control Study (Penelitian retrospektif): prognosis,
etiologi dan prevensi
Cross-sectional Study

Meta-analisis atau overview sistemik

Digunakan untuk informasi terapi bila tidak
ada pen RCT dalam jumlah besar
Meningkatkan kekuatan (akibat intervensi)
secara statistik bila dibandingkan dengan pen
RCT dalam jumlah kecil
Meningkatkan presisi bila dibandingkan
dengan beberapa pen RCT
Bisa memperkirakan efek terapi

Randomized Controlled Trial/ RCT

Bila dilakukan dlm jumlah besar, menjadi
sumber yg paling baik unt memperkirakan
manfaat dan kerugian hasil pen
Kesempatan yg sama diantara kelompok pen
Bisa meminimalkan bias (kesalahan)
Metode double-blind RCT merupakan gold
standard unt mengetahui efek terapi dan
intervensi

Uji Klinik (Clinical Trial)

Istilah uji klinik merupakan aplikasi dari semua
jenis eksperimen yg direncanakan dg
mengikutsertakan pasien dan dirancang unt
mendapatkan terapi pasien yg sesuai dimasa
mendatang dengan kondisi medis tertentu
Ciri khas uji klinik adalah hasil-hasil berdasarkan
jumlah sampel terbatas
= unt mendapat kesimpulan tentang bagaimana terapi
dpt digunakan
= dpt digunakan unt terapi mendatang

 Berdasar Uji Klinik yg baik dan mengikuti

prinsip-prinsip eksperimental ilmiah
merupakan satu-satunya dasar yg dpt
dipercaya unt dpt menilai efisiensi dan
keamanan terapi yg baru
Uji klinik merupakan jenis khusus dari studi
kohort yg kondisi studinya selektif,
diintervensi,bertujuan unt membandingkan
obat baru dengan obat standar

Pertanyaan dalam Uji Klinik

* Dapatkah bekerja pada keadaan ideal
= Efikasi adalah lebih memberikan manfaat
daripada kerugian dalam kondisi ideal
* Apakah obat dapat bekerja pd tatanan biasa
= Efektif adalah lebih memberikan manfaat
daripada kerugian dalam kondisi sebagaimana
adanya

* Bagaimana menentukan suatu rencana

pengobatan ?
Sebaiknya mengacu pada :
- teori yg sesuai logika
- hasil uji secara eksperimental
* Bagaimana para klinisi menentukan terapi ?
- berdasar pengalaman pribadi
- berdasar pengalaman yg didapat baik secara
tertulis maupun lisan dr sejawat

Struktur Uji Klinik Sederhana

*Pasien diseleksi dari jumlah sampel yg lebih
besar dg kondisi yg sama
*Dibagi 2 kelompok (dg prognosis yg sebanding)
= kelompok eksperimen (obat baru) yg
diperkirakan bermanfaat
= kelompok kontrol (obat lama)
* Paparan klinik selanjutnya diamati dan setiap
perbedaan dalam keluaran dihubungkan
dengan intervensi

Struktur Uji Klinik

Populasi pasien
dg kondisi

Sembuh

Eksperimen
Tidak sembuh

Sampel
Sembuh

Kontrol
Tidak sembuh

 Studi pada binatang tidak dimasukkan dalam

uji klinik
Termasuk uji klinik :
- Percobaan pada manusia sukarelawan sehat
- Uji lapangan vaksin
- Uji pencegahan untuk subyek dengan gejala
- Uji kelompok pasien

Expert opinion

Randomized Control Trial

The Level of Evidence

Kendala EBD
Kendala : berkaitan dengan memformulasikan
pertanyaan yg ingin dicari jawabannya,
mengetahui bagaimana mencari, menilai dan
menerapkan bukti ilmiah (evidence), krn
praktisi umumnya mempunyai keterbatasan
waktu.

Fakta dan Solusi

Fakta terkini : banyak informasi dapat diperoleh
dari internet, dari pendidikan berkelanjutan.
Solusi sbg upaya menjaga performance klinis yg
up to date, (1) belajar sendiri bagaimana
mempraktikan EBD, (2) cari & terapkan ringk
EBD yg telah dilakukan pihak lain, (3) terapkan
strategi EBD unt perbaiki perilaku klinis.

Ringkasan
Evidence-based dentistry adalah suatu
pendekatan pada pelayanan kedokteran gigi,
yang memerlukan integrasi dari keahlian klinis
(clinical expertise) individual drg, penilaian
sistematik bukti ilmiah (scientific evidence)
klinis relevan, berkaitan dg riwayat oral dan
medik pasien, dan kebutuhan akan perawatan
pasien

Ringkasan
Pendekatan Evidence-based merupakan
proses yang terstruktur untuk mengatasi
masalah klinis dengan menggunakan informasi
terkini yang berkaitan dengan tehnik,
material dan terapi.

Ringkasan
Penerapan 5 tahap EBD :
1. Pertanyaan yg akan dicari jawabannya
2. Penelusuran the best evidence
3. Critically-appraising the evidence 4.Integrasi
evidence dg keahlian klinis serta nilai dan
kondisi biologis pasien
5. Evaluasi diri thd proses EBD.

Ringkasan
EBD memungkinkan drg untuk menerapkan
hasil pen terkini yg relevan bagi pasiennya
Bila evidence telah ditemukan, dinilai apakah
dapat dipercaya dan diterapkan
Ditent level of evidence berdasarkan kekuatan
: RCT - L tertinggi, laporan kasus dan pendapat
ahli L terendah

Ringkasan
Terapi diberikan bila klinisi sudah mempunyai
kejelasan tentang tujuan terapi
Terapi diberikan berdasarkan hasil-hasil uji
klinis dengan prinsip EBD
Dalam membaca jurnal terapi, sebaiknya
dipilih jurnal dengan metode RCT atau metaanalysis