Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

Binar Pramudito
07711023
DM RSUD DR SOEDONO MADIUN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Tanggal Periksa
2014

: Tn. K
: 51 tahun
: Kresek, Madiun
: Islam
: Petani
: Laki-laki
: 14 November

KELUHAN UTAMA

Nyeri pd pinggang

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien dtg dgn keluhan nyeri pd pinggang
belakang sebelah kiri sejak 3 minggu yg lalu,
nyeri hilang timbul, sifat nyeri seperti di
tusuk pd daerah pinggang belakang
kiri&sekitarnya.
Nyeri timbul&menghebat pd saat penderita
duduk lama&hendak berdiri
Nyeri juga dirasakan saat pasien
batuk&penderita dlm posisi akan
membungkuk.

Lanjutan,.
Nyeri menjalar sampai pd kaki kiri
Bila timbul nyeri pasien hanya
meminum obat penghilang nyeri,
pasien belum pernah berobat.
Kesemutan tidak ada. Riwayat trauma
tidak ada.
BAB/ BAK biasa tidak ada keluhan
Demam (-), Batuk (-), Pilek (-)

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Keluhan serupa sebelumnya
disangkal
Hipertensi disangkal
Dibates melitus disangkal
Batuk lama disangkal
Penyakit ginjal disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Keluhan serupa disangkal
Hipertensi disangkal
Dibates melitus disangkal
Batuk lama disangkal
Penyakit ginjal disangkal

ANAMNESIS SISTEM
C : demam (-), nyeri kepala (-)
R : Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-)
C : Nyeri dada (-)
D : Mual (-), Muntah (-), BAB biasa
U : BAK tak ada keluhan
M : Kelemahan anggota gerak (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

Penderita sering memotong kayu dgn


posisi badan membungkuk dan sering
mengangkat benda berat sbg kuli
serabutan.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI


Penderita mempunyai seorang istri
dan 3 orang anak. Rumah 1 lantai,
WC jongkok. Sumber air minum :
Sumur
Biaya pengobatan sendiri
Psikologi Nyeri pd pinggang
pasien,membuat pasien merasa tidak
nyaman dan tidak benyak bergerak

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum
: Tampak sakit
Kesadaran
: Kompos Mentis
GCS
: E4M6V5
Tanda vital
: Tekanan Darah = 130/90 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Respirasi = 24 x/menit
Suhu = 36,60C
Berat badan : 69 kg
Tinggi badan : 167 cm
IMT
: 39,6 (Obesitas grade II)
Kepala
: CA (-), SI (-), Pupil bulat isokor
Leher
: pembesaran KGB (-)

Thoraks

Simetris kiri = kanan, retraksi (-)


Cor
: SI-II normal, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (/-)

Abdomen
Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-)
Hepar/Lien : tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

Status lokalis (Regio


Lumbosakralis)

Inspeksi
Aligment tulang belakang lurus, tanda
radang (-), oedema (-)

Palpasi
Nyeri tekan (-), Spasme otot Paralumbal
(+), Nyeri gerak (+)

ROM Trunkus
Sulit di evaluasi karena nyeri

Status neuromuskular
Pemeriksaan

Inferior

Dextra

Sinistra

Normal

Terbatas (nyeri)

5555

5555

Tonus Otot

Normal

Normal

Trofi Otot

Eutrofi

Eutrofi

Refleks Fisiologis

++

++

Refleks Patologis

(-)

(-)

Gerakan

Kekuatan Otot

Tes Provokasi
TEST

DEKSTRA

SINISTRA

valsava

(-)

(+)

Lasague

(-)

(+)

Kontra Petrik

(-)

(-)

Petrick

(-)

(-)

RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG

X-foto Lumboskral

DIAGNOSIS

Low Back Pain + Ischialgia Sinistra ec


DD :
Susp HNP
Spondilitis

Problem Rehabilitasi Medik


Nyeri pd pinggang kiri
Gangguan dlm melakukan aktivitas
sehari hari seperti berjalan, duduk
dan jongkok

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Myonal 3 x 1 tablet
Na Diclofenac 3x50 mg

Metilprednisolone 3x16 mg tapp off


Neurodex 1x1

Non medikamentosa
Tidur diatas kasur/alas yg keras&datar
Exercisemengurangi tekanan/kompresi
saraf.
Imobilisasi atau brancing, dgn
menggunakan lumbosacral brace atau
korset
Terapi dietmengurangi BB.
Transcutaneus Elektrical Nerve
Stimulation (TENS).

DASAR TEORI

DEFINISI
Nyeri di daerah punggung antara sudut
bawah kosta (tulang rusuk) sampai
lumbosakral (sekitar tulang ekor).
Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas dan
pangkal paha
Nyeri
yg
dirasakan
daerah
punggung bawah dpt merupakan nyeri
lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya

Klasifikasi
1.Nyeri pinggang bawah lokal/non-spesifik:
Jenis ini paling sering ditemukan. Nyeri ini
dpt berasal dari bagian2 seperti fasia, otototot
paraspinal,
korpus
vertebra,
sendi&ligamen
2.Iritasi pada radiks:
Rasa
nyeri
dpt
berganti2
dgn
parestesi&dirasakan
pd
dermatom
yg bersangkutan pd salah satu sisi badan

3. Nyeri rujukan somatik :


Iritasi serabut2 sensoris dipermukaan
dpt dirasakan lebih dlm pd dermatom yg
bersangkutan
4.Nyeri rujukan viserosomatis:
adanya
gangguan
pd
organ
retroperitonium, intra abdomen atau dlm
ruangan panggul dpt dirasakan di
daerah pinggang

5.Nyeri karena iskemia:


Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa
nyeri pd klaudikasio intermitens yg dpt
dirasakan di pinggang bawah, di
gluteus atau menjalar ke paha.
6.Nyeri psikogenik
Rasa nyeri yg tidak wajar dan tidak
sesuai dgn distribusi saraf&dermatom
dgn reaksi wajah yg sering berlebihan.

Klasifikasi berdasarkan sifat

Acute Low Back Pain


Rasa nyeri muncul secara tiba-tiba dan
rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu.

Chronic Low Back Pain


Bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau
kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan
sembuh pada waktu yang lama.

PENYEBAB

Kelainan Tulang Punggung (Spine)


Sejak Lahir
Penyakit Spondylolisthesis
Penyakit Kissing Spine
Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Low Back Pain karena Trauma


Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Low Back Pain karena Perubahan


Jaringan
Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Penyakit Fibrositis
Penyakit Infeksi

Low Back Pain karena Pengaruh


Gaya Berat

FAKTOR RESIKO
Usia
jenis kelamin
berat badan
Merokok
Pekerjaan
paparan getaran
angkat beban berat yg berulang-ulang
Sikap posisi tubuh yg salah
duduk lama

PATOFISIOLOGI

Anatomi

MANIFESTASI KLINIS

LBP pada sikap yg salah


Rasa pegal yg panas pd pinggang, kaku
dan tidak enak lokasi tidak jelas.
Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot
paraspinal agak spastik didaerah lumbal,
namun motalitas tulang belakang bagian
lumbal masih sempurna, walaupun
hiperfleksi dan hiperekstensi dpt
menimbulkan perasaan tidak enak.
Lordosis yg menonjol.

LBP pd HNP
postero-lateral nyeri pinggang, Sciatica
dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yg
terkena.
postero-sentral nyeri pinggang dan
sindroma kauda equina.

Herniasi Diskus Lumbal


Nyeri punggung onsetnya perlahan-lahan,
bersifat tumpul atau terasa tidak enak,sering
intermiten, walau kadang onsetnya
mendadak dan berat.
aktivitas atau pengerahan tenaga serta
mengedan, batuk atau bersin keluhan
memberat.
Menghilang bila berbaring pada sisi yang
tidak terkena dengan tungkai yang sakit
difleksikan.
Setelah periode tertentu timbul skiatika atau

PEMERIKSAAN
NEUROLOGI
Test Laseque
Tes Naffziger
Tes Patrick
Tes kontrapatrick

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Neurologik

Elektromiografi (EMG) , dilakukan bila


dicurigai adanya disfungsi radiks
Somatosensory Evoked Potensial (SSEP) ,
berguna untuk stenosis kanal dan mielopati
spinal .

Radiologik

Foto Polos , untuk mengesampingkan


adanya kelainan tulang
Mielografi , Mielo-CT , CT-scan,Magnetic
Resonance Imaging (MRI) , untuk mencari
penyebab nyeri antara lain tumor , HNP
perlengketan .

Laboratorium
Laju Endap Darah , darah perifer lengkap
, C-reactive protein ,factor rheumatoid
,alkalin fosfatase ,kalsium ( atas indikasi )
Urinalisis , untuk penyakit non spesifik
seperti infeksi
Liquor serebrospinalis ( atas indikasi )

PENATALAKSANAAN

NON MEDIKAMOENTOSA

Imobilisasi ( lamanya tergantung kasus )


Pengaturan Berat Badan
Posisi Tubuh dan Aktivitas
Modalitas termal ( terapi panas dan dingin
)
Masasage dan Traksi ( untuk dislokasi
tulang belakang )
Latihan : jalan , naik sepeda , berenang
(tergantung kasus)
Alat Bantu ( a.l : korset , tongkat )

MEDIKAMENTOSA
Pemberian obat analgesik
Obat-obatan NSAID
Obat-obatan pelemas otot (muscle
relaxant)
Penenang minor atau major bila
diperlukan.
Pembedahan

THANKS FOR ATTENTION